血浆置换简介课件

1、PE原理 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症。 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等。 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。 血浆置换原理血浆置换治疗机制去除异常的循环因子抗体（抗GBM病、重症肌无力、GuilainBarr综合征)单克隆蛋白(Waldenstrm巨球蛋白血症、多发骨髓瘤)循环免疫复合物(冷球蛋白血症、SLE)同种异体抗体(妊娠期Rh同种异体免疫)毒性因子（中毒、炎症）补充特异性血浆因子TTP(vWF裂解蛋白酶)对免疫系统的其他效应

2、改善网状内皮系统功能去除炎症性介质(如细胞因子、炎症介质、补体)转换抗体/抗原的比率、使形成更易溶解的免疫复合物刺激淋巴细胞克隆、增强细胞毒性治疗的疗效单膜血浆置换新鲜血浆血浆泵血液血浆分离器(分离)血浆泵患者血浆血泵双重滤过血漿置换流程图抗凝剤替代血漿血漿分离器血漿成分分离器血液泵血浆成分分离泵血液废弃血漿补漿泵弃漿泵血浆吸附动画演示抗凝剤血漿分离器血泵血浆分离泵血液血漿吸附器DNA全血免疫吸附柱血液血泵常用免疫吸附柱葡萄球菌A蛋白多克隆抗人IgG抗体(Ig-Therasorb吸附)苯丙氨酸(PH-350和PH-250吸附)色氨酸(TR-350吸附)MedisorbaMG-50吸附柱硫酸葡聚

3、糖纤维素(DSC)多粘菌素B纤维柱(PMX-F)直接全血吸附脂蛋白(DALI)DNA吸附内毒素吸附器C1q吸附、抗LDL抗体吸附糖蛋白吸附各种细胞因子吸附柱等市售日本三种吸附柱比较苯丙氨酸免疫吸附柱（以苯丙氨酸作为配体， 聚乙烯乙烯醇作为载体)治疗：多发硬化、急性格林巴里综合征、系统性红斑狼疮色氨酸免疫吸附柱 (以色氨酸作为配体，聚乙烯乙烯醇作为载体)治疗重症肌无力(MG)、慢性炎症脱髓鞘多神经病病变（CIDP) BR-350吸附柱通过离子树脂（苯乙烯联乙烯苯共聚物）物理特性排除胆红质和胆酸。治疗肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化45人血白蛋白乳酸林格氏液（HAS）新鲜血浆（RFP）新鲜冰冻血浆（FF

4、P）纯化血浆蛋白分离液（PPF），仅含白蛋白和-球蛋白，去除、球蛋白和大部分凝血因子。血浆代用品-羟乙基淀粉、右旋糖酐 置换液血浆置换的治疗原则同时应用免疫抑制剂 / 早期治疗 / 免疫球蛋白的溶质动力学 1血浆半衰期 : 免疫球蛋白的半衰期相对较长，IgM为5天，而IgG可达21天，所以至少在几周内应用免疫抑制剂来减少致病性抗体的产生，而血浆置换就是顿挫性降低血浆抗体水平，这也是通过体外方法去除这些抗体的基本原理所在。 2血管外分布和平衡速率 ：免疫球蛋白在血管外大量分布，其血管内和血管外分布的程度取决于在单次血浆置换清除的有效性。由于血管外向血管内的平衡相对缓慢，单次置换量的目标为总血浆量

5、的1至1.5倍效果较好，最多不超过两倍，一般每次置换血浆量以2-4L为宜。 3.重新累积：随着大分子物质的去除，有两个来源导致其浓度在血管内重新累积：(a)淋巴引流进入血管内；(b)内源性合成。由于在血浆置换后致病因子的血浓度骤减，机体失去了对合成机制的反馈抑制，结果合成可能更为活跃，即反跳作用。在血浆置换治疗后的24-36小时中，该物质的血管内浓度将会从其初始浓度的35左右升至初始浓度的60-65；第二次进行一个血浆容量的血浆置换将会减少该物质血浆浓度至其初始浓度的20-25；在随后的24小时中，其逐渐的再累积只能达到其初始浓度的38；在第四次或第五次TPE时，该物质的浓度将会在其初始水平的

6、10和20-25(在下一次治疗前)之间波动，在这区间的低浓度，血浆置换的效果将降低，通常不需要进一步的血浆置换，此时继续应用免疫抑制药物可以抑制抗体生成。 适 应 证 肾病（26） 神经系统疾病（15） 风湿病（12） 血液病（11） 肝衰竭（8） 代谢内分泌疾病（8） 副蛋白血症（7） 其他（13）七、血浆置换的禁忌证相对禁忌症包括严重活动性出血或DIC；对血浆、人血白蛋白等有严重过敏史者；严重低血压或休克等全身循环衰竭；不稳定期的心、脑梗死患者；重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状等；临床医生认为不适合血浆置换治疗的情况，或不能耐受治疗者。血浆置换的并发症及处理1.与血管通路相关 ： 包括穿刺部位

7、出血、血肿、气胸、腹膜后出血；中心静脉导管感染、血栓形成；血管通路及分离器凝血等。2.与抗凝剂相关： 包括出血(特别是在用肝素的情况下)、低钙综合征(用枸橼酸盐时)、心律失常、低血压和四肢麻木感，以及由枸橼酸盐引起的代谢性碱中毒。3.与血浆置换步骤有关的并发症：包括低血压(体外循环容量过大或回输液胶体渗透压偏低)、出血(血浆凝血因子不足)、水肿(血管内胶体渗透压下降)、血液成分(如血小板)丢失，血浆、药物及管路溶出物质相关性过敏反应以及血制品潜在的感染，低钾血症、药物结合蛋白的移除等。具体如下：（1）过敏反应：见于大量输入异体血浆、白蛋白、药物以及管路溶出物质等诱发的过敏反应。尤其当血浆用量大

8、时，其过敏发生率可达10-20。（2）低血压：主要原因为血容量不足所致，滤出过快，置换液补充过缓；体外循环预冲血量多，有效血容量减少；或补充晶体液时，血渗透压下降相关。此外迷走神经综合征、血管活性药物清除、对新鲜冷冻血浆、滤器、环氧乙烷灭菌剂等的过敏反应、心律失常和心功能不全等也可引起。（3）低钙血症：新鲜冷冻血浆中含有枸橼酸盐，使用FFP作为置换液或枸橼酸作为抗凝剂时，枸橼酸盐置换游离的钙离子形成可溶性的枸檬酸钙，降低了血清游离钙浓度。（4）出血：血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用白蛋白置换液导致凝血因子缺乏以及疾病本身可导致出血。穿刺局部血肿、腹膜后出血、呕血和鼻衄都有报道

9、。（5）血浆分离器及管路内凝血：多数因开始循环时肝素应用量不足以及血流不畅、中断或流量过小，患者处于高凝状态(如DIC早期) ,或伴有高脂血症等相关。（6）中心静脉置管内凝血：在治疗结束对留置管进行封管时,适当加大肝素的用量,并根据中心静脉置管的长度给足剂量,以预防凝血的发生。（7）溶血：主要是由于使用血浆分离器时跨膜压力过高、血液流速太快所致。特别注意输注血浆的血型，停止输注可疑血浆；严密监测血钾，避免发生高钾血症。（8）感染：与操作、输液有关。接受血浆置换的患者并不比接受同样的免疫抑制治疗而不进行血浆置换治疗的患者更易发生感染。 （9）电解质、维生素和药物的去除： 低钾血症：当置换液是白蛋白生理盐水时，在血浆置换后血清钾离子水平会下降25，在置换液中加入4mmol/L的钾离子可减少低血钾的风险； 代谢性碱中毒：主要是由于输注大量的枸橼酸盐所致；治疗性药物。 （10）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)： 据报道服用ACEI患者在血浆置换过程中会