病例一转移性直肠癌多学科综合治疗课件

1、病例讨论转移性直肠癌多学科综合治疗中山大学附属第六医院The Sixth Affiliated Hospitalof Sun Yat-sen University病例介绍初诊47岁，女性，PS 1分2012年8月因便血至我院就诊，肠镜示:距肛缘7cm见环腔全周肿物，活检病理示：高分化腺癌，KRAS、BRAF野生型。无明显肠梗阻症状，一般情况良好。既往史：体健，无肝炎等病史，无家族史。血常规、肝肾功能正常，肝炎全套阴性CEA 29ng/ml盆腔MR（2012年8月）:中上段直肠癌，累及肠壁约2/3周，最厚约1.5cm，肿块下缘距肛缘约8cm，累及长度约5cm，直肠系膜内见多发肿大淋巴结， MR分

2、期：T3N2。胸腹盆CT（2012年8月）: S4段近胆囊窝处见一4.22.9cm稍低密度区，边缘强化稍明显，边界尚清晰，考虑转移瘤，余肝实质密度未见异常。治疗决策：诊断：直肠癌同时性肝转移（cT3N2M1a-IV期）治疗方案：mFOLFOX6+ Bevacizumab 4程, mFOLFOX6 2程，共6程（2012-09至2012-12） (OXA 150mg, 5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg, Bev 300mg)2012-08 基线 基线（2012-06）6程新辅助化疗后（ 2012-12 ） 基线（2012-06）新辅助化疗后（ 2012-12 ）新辅助化疗后

3、（ 2012-12 ）疗效评价：中上段直肠癌肿块较前明显缩小，直肠系膜转移淋巴结较前缩小、减少，MR再分期为T3N2，MRF（-）；肝S4段转移瘤，较前缩小，大小约1.71.4cm。2012-12-11行“直肠癌+肝转移瘤切除术”。术后病理示：直肠高分化腺癌，脉管内未见癌栓，神经束见癌浸润，疗效评估3级，淋巴结转移（1/31），KRAS及BRAF野生型。免疫组化：MLH1（+），MSH2（+），CDX2（+），PMS2（+），MSH6（+）。术后病理分期：ypT3N1M1a-IVa期治疗决策诊断：直肠癌肝转移（ypT3N1M1a-IVa期）术后治疗方案:mFOLFOX6 6程 （2013-01

4、至2013-04） (OXA 150mg，5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg) 毒性反应：III度的周围神经毒性，II度中性粒细胞减少疗效评价(2013-04)：胸腹盆CT及肝脏MR：直肠癌术后复查，术区未见明确肿瘤复发征象；肝S4包膜下异常密度影，考虑为转移瘤切除术后改变。治疗决策：维持治疗方案:卡培他滨5程（2013-05至2013-09） (Cape 1.5g bid，q3w) 毒性反应：III度的周围神经毒性，II度手足综合征2013-09复查胸腹盆CT及肝脏MR：肝脏大小、形态及各叶比例正常，肝S4见一类圆形长T1长T2信号影，增强后未见明确强化，大小约0.9cm

5、1.3cm，边界清晰；原病灶旁另一新发病灶，大小约1.6cm 1.2cm，LAVA增强后较明显强化。疗效评价PD。肝S4段出现一新发病灶，大小约1.6cm 1.2cm，考虑转移瘤。疗效评价PD。 2013-09 2013-09 2013-09治疗决策：2013-09-12 超声引导下肝S4转移瘤微波消融治疗决策：消融后治疗方案:FOLFIRI 8程 （2013-09至2014-01） (CPT-11 300mg, 5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg) 毒性反应：III度的周围神经毒性，II度中性粒细胞减少，II度疲乏疗效评价(2014-01)：胸腹盆CT及肝脏MR：肝脏大小

6、、形态及各叶比例正常，外缘光整，肝S4见两个类圆形长T1长T2信号影，增强后未见明确强化，边界清晰，余肝实质未见明确异常信号。治疗决策第2次维持治疗:卡培他滨5程（2014-01至2014-04） (Cape 1.5g bid，q3w) 毒性反应：II度的周围神经毒性，II度手足综合征疗效评价(2014-04)：胸腹盆CT及肝脏MR：肝脏S7见一新发结节，大小约1.10.7cm，不均匀轻度强化，DWI为高信号，增强扫描见边缘强化。肝S4/5转移瘤消融术后大部分坏死，近肝中静脉处残留结节考虑局部复发。疗效评价PD。肝S7段新发转移瘤，大小约1.10.7cm 。肝S4/5转移瘤消融术后大部分坏死，

7、近肝中静脉处残留结节考虑局部复发。疗效评价PD。 2014-04 2014-04 2014-04治疗决策：治疗方案:2014-05-15超声引导下肝S4/5、S7段病灶共两针消融。2014-05至2014-11 观察随访胸腹盆CT(2014-11)：肝脏S4、7、8见多个新发结节，不均匀强化，最大直径约2.5cm。肝S4、S7/8消融灶未见明确强化。左肺下叶结节，转移瘤待排。疗效评价PD。 2014-11 2014-11治疗决策 加测NRAS为野生型，ctDNA RAS野生型治疗方案:FOLFIRI+Cetuximab 6程 (2014-12至2015-04） (CPT-11 300mg, 5

8、-FU 500mg+4250mg, CF 600mg, Cet 800mg) 毒性反应：II度的周围神经毒性，II度中性粒细胞减少，I度皮疹疗效评价：胸腹盆CT(2015-04)：肝脏S1、4、7、8见多个结节，最大直径约2.1cm，较前体积缩小。左肺下叶结节，大致同前。疗效评价SD。疗效评价(2015-04)：胸腹盆CT：肝脏S1、4、7、8见多个结节，最大直径约2.1cm，较前体积缩小。左肺下叶结节，大致同前。疗效评价SD。治疗决策：治疗方案:2015-05行肝转移瘤切除术2015-05至2015-07 观察随访疗效评价 (2015-07) ：胸腹盆CT及肝脏MR：肝脏部分切除术后，原肝内

9、多个结节均未见显示，肝右叶呈术后改变，可见片状异常信号影，增强未见明显强化；左侧髂内血管旁转移；双肺多发转移，较前增多增大。疗效评价PD。2015-07至2015-09 患者拒绝化疗，自行服中药治疗疗效评价 (2015-09) ：胸腹盆CT：肝脏术后改变，肝S1、2、7、8新见多类圆形结节影，最大直径约2.6cm；左侧髂内血管旁转移较前增大；双肺多发结节，均较前增大，现最大大小约1.8cm1.7cm（原1.2cm1.2cm）疗效评价 (2015-09) ：胸腹盆CT：肝脏术后改变，肝S1、2、7、8新见多类圆形结节影，最大直径约2.6cm；左侧髂内血管旁转移较前增大；双肺多发结节，均较前增大，

10、现最大大小约1.8cm1.7cm（原1.2cm1.2cm）治疗决策治疗方案:5-FU/LV+ Bevacizumab 8程 (2015-09至2016-02） (5-FU 500mg+4250mg, CF 600mg, Bev 300mg) 毒性反应：I度中性粒细胞减少疗效评价(2015-12-18)：左侧髂内血管旁转移，较前缩小；双肺多发转移，其中一个缩小，其余大致同前；肝脏S4/8术后残腔坏死，肝脏多个转移瘤，大致同前，SD。疗效评价 (2016-02) ：胸腹盆CT：左侧髂血管旁转移，较前稍增大；肝脏多发转移瘤，部分较前增大；肝门区、胰腺后多发淋巴结转移，部分较前略增大；双肺多发转移瘤，部分较前增大。PD。 2015-09 2016-02疗效评价 (2016-02) ：胸腹盆CT：左侧髂血管旁转移，较前稍增大；肝脏多发转移瘤，部分较前增大；肝门区、胰腺后多发淋巴结转移，部分较前略增大；双肺多发转移瘤，部分较前增大。PD。 2015-09 2016-02治疗小结：直肠癌同时性肝转移 IV期FOLFOX+Be