病生课件-全身炎症反应综合征(研究生用)页PPT

1、 全身炎症反应综合症(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)超级细菌NDM-1超级细菌新德里金属内酰胺酶1（NDM-1）致全球感染人数不断增加，死亡患者死因主要与感染 有关。NDM-1多发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌。NDM-1是一种新的超级耐药基因，编码一种新的耐药酶目前还没有特效药可以战胜这一超级细菌概念 全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)： 感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。1991年ACCP/SCCM讨论会

2、上提出：具备2项或以上即可判断发生了SIRS指 标体温38或90次/分呼吸20次/分或过度通气使PaCO212109/L,10%临床诊断标准 中国医科大学附属第二医院在此基础上 又附加了一些项目。如：1、意识改变：兴奋、烦躁、嗜睡；2、少尿2mmol/L；4、低氧血症：不吸氧下PaO26.65kPa或SaO26.4mmol/L；6、CRP升高；7、血清酶变化；8、炎性介质和细胞因子检测。 - 小儿急救医学 2000炎症反应综合征的诊断指征问题 严重感染菌血症(bacteremia)真菌血症(fungemia)寄生虫血症(parasitemia)病毒血症(viremia)非感染性打击 创伤 烧伤

3、 急性胰腺炎SIRS的原因SIRS的病理生理变化全身持续高代谢状态高动力循环（CO，R） 以细胞因子为代表的各种炎症介 质的失控性释放SIRS发病的本质 致炎 抗炎 因：促炎因子持续作用 炎症细胞反应性异常 抗炎机制弱，如GC受体少 SIRS的发病机制SIRS的本质是机体对原发打击因 素作出的过度炎症反应。炎症细胞过度激活、炎症介质失控 性过量释放和内源性拮抗剂不足， 对机体造成失控性渐进性损伤。播散性炎性细胞活化和组织细胞损伤炎症反应异常剧烈SIRS局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散正常（1）炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells）严重感染、创伤

4、、休克等大量炎症刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达AM等炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应 参与SIRS的促炎介质 损伤内皮细胞 血小板聚集 组织 血管舒缩 血流淤滞 细胞 障碍微血管 凝血系统 破坏通透性 激活 促进凝血 血管扩张 组织缺血血浆渗出 微血栓 渗出与血流血液粘度 形成 缺血-再 障碍加重 灌注损伤 影响器官功能 休克、MODS2）促炎介质泛滥：炎

5、症细胞自我持续放大内毒素（LPS）启动SIRS过程 丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化TNF、IL-1、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1合成 SRFATF2SRF：血清反应因子；AP-1：活化子蛋白1；ATF2：活化转录因子。LPS：脂多糖；LBP：脂多糖结合蛋白；TLR4：Toll样受体4；MyD88：骨髓分化因子88；IRAK：IL-1受体相关激酶；TRAF6：TNF 受体相关因子； NG：释放ROS、TXA2、LTs、弹性蛋白酶、胶原酶、溶酶体酶等。 Mo-M：除释放与NG相同炎症介质外，还释放TNF、 IL-1、IL-6、IL-8、PAF、

6、生长因子。VEC：释放ROS、PAF、TNF、IL-1、IL-6、IL-8等。PLT：释放TXA2、PAF等。炎症细胞释放炎症（促炎）介质种类 C反应蛋 白(CRP) 、降钙速素原(PCT) 、IL-2 、IL-8、TNF-5等是目前常用的SIRS生物标志物。已加入新生儿SIRS的诊断标准，但需进一步验证和完善。 全身炎症反应综合征专题讨论会纪要，2019检 测 血镁水平反映 SIRS患儿的病情及预后, 可作为判断 SIRS预后简易可靠的指标之一。-广西医科大学学报 2019 SIRS的防治糖皮质激素、抗炎药物 上调抑制性B（I B ）阻断核因子B（NF B）的核移位抑制某些细胞因子的合成与表

7、达炎症反应综合征的治疗SIRS的治疗原则：去除病因，阻断炎症介质的有害作用，防治MODS和MOF，加强支持疗法。 去除病因：积极清创，抗感染，有针对性的使用抗菌素。 加强支持疗法：及时补充血容量，补充胶体。防治休克和缺血缺氧再灌注损伤。尽早经胃肠道进食可减少肠道细菌移位和肠源性毒血症。给予代谢支持，保证正氮平衡， 提高支链氨基酸比例。注意早期休克指征1、神志改变+HR2、生化改变：乳酸 、酸中毒3、BP正常、CRT2秒 阻断炎症介质有害作用： 糖皮质激素：有较强的抗炎作用。严重SIRS时，激素有阻止逐级放大，减轻症状的作用。常用地塞米松0.10.3mg/kg、ivqd； 非类固醇类抗炎药：如布

8、洛芬、非那根、前列腺素E2等； 鱼油中的W-3不饱和脂肪酸可刺激免疫，改善细胞介导免疫反应； 血液滤过或血浆转换，用于严重SIRS病例发生MODS或MOF时，可消除多量炎症介质，临床效果很好； 已酮可可碱：为甲基黄嘌呤衍生物，在感染性休克、出血性休克、缺血再灌注损伤等动物实验中能减轻器官损害。 免疫疗法 单克隆抗体：如抗内毒素抗体、抗TNF抗体、抗IL抗体、抗粘附分子抗体、内毒素的酯多糖（LPS）抗体等。目前临床应用的“顺尔宁”为炎症介质白三烯的拮抗剂，有一定临床疗效。 受体拮抗剂：如IL-1受体拮抗剂。 免疫球蛋白：静脉丙球、新鲜冰冻血浆均含有大量的各种抗体，有利于抗感染、抗炎症介质作用。

9、提高供氧和组织氧利用能力： 改善供氧：低流量吸氧，加强心肌收缩力药物，保证细胞氧容积35%。 改善微循环：尽早改善肠循环状态可减少MORS和MOF的发生。可用东莨菪碱0.10.2mg/kg连续多次使用：适当使用血管扩张剂。代偿性抗炎反应综合症（CARS）2019年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。 指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。概念：

10、【CARS发展过程】 抗炎反应占优势（抗炎促炎） 抗炎介质泛滥入血 CARS 感染、创伤 抑制和下调炎症介质的产生控制炎症和维持机体自稳态促炎与抗炎平衡恢复IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1ra机体释放内源性抗炎介质CARS发病机制内源性抗炎介质：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF- 受体、TGF-、NO等。 例如：创伤、感染早期， PGE2 诱导巨噬细胞释放IL-4、IL-10，抑制TNF、IL-1的释放抗炎内分泌激素：GC、CA是参与CARS的主要抗炎内分泌素例如 .给动物注射内毒素后，血浆TNF和IL-1升高的同时，GC也显著升

11、高。 .CA能抑制内毒素诱导的炎症介质释放，并呈量效关系。引起抗炎反应的因素：CARS的诊断标准外周血单核细胞HLA-DR表达量降至正常30%以下。伴有炎症因子释放减少。2019年Bone提出。 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制 CARSSIRS产生更强的损伤和更严重的免疫抑制SIRS CARS混合性拮抗反应综合征（MARS） SIRS与CARS平衡失控理论 提出SIRS的临床意义 SIRS的提出是对感染、创伤和MODS认识的重大突破SIRS概念

12、指出了机体炎症免疫机制,即“内因” ,是决定感染的临床表现和结局重要 或主要 因素. SIRS概念对疾病恶化的预替作用 ,从整体、动态和平衡原则对复杂性疾病分析思路。有利于医患沟通理解。存在的问题诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。缺乏明确的临床价值。SIRS与sepsis的关系感染 SIRSSepsis胰腺炎烧伤创伤细菌重症Sepsis感染性休克其它真菌病毒其它SIRS与中西医治疗进展抗炎新靶点：PSGL-1蛋白和Naf1蛋白的相互结合在白细胞的活化中起重要作用，特异性阻断二者的结合能抑制白细胞活化，从而显著抑制炎症反应。 -

13、nature immunology 2019中草药：不少清热消炎类中草药如板兰根、大青叶、野菊花、金银花等不仅有抗菌、抗病毒作用，而且有调理、抑制炎症反应，减轻临床症状作用。SIRS的治疗，中西医结合疗法值得探讨。中医的治疗 清热解毒、通里攻下、活血化淤 等治疗法则，通过清除内毒素，保护肠道屏障，拮抗炎症细胞因子，提高机体免疫力，增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而阻断了SIRS向MODS转化。 北京儿童医院PICU采用单味熟大黄粉末，可排除肠道内积滞，清除肠道内细菌和毒素。大承气汤在多器官功能障碍综合症治疗过程中的免疫调节作用曹书华，王今达。中华创伤杂志2019

14、；20（12）：720 清胰汤( 茵陈、 栀子、 大黄 、柴胡、 元胡 、金银花 、连翘等组成) 联合西药治疗能有效降低重症急性胰腺炎( SAP) 的急性生理和慢性健康评分( acute physiology and chronic health evaluation ，APACHE ) 评分，其机制可能是通过减少急性期 IL- 8，IL- 10 等细胞因子的释放而抑制 SIRS 反应 - 中国中西医结合消化杂志，2019 通过急性胆管炎致 SIRS 大鼠模型，证明 锦红汤( 组方为生大黄 蒲公英 红藤) 治疗组 IL- 6 、IL- 8 、TNF-，血清 C 反应蛋白 ( CRP) 和 NO

15、 较对照组明显降低，有调节机 体炎症反应的作用 中西医结合学报，2019 锦红汤能降低急性胆源性感染 SIRS 患者血清 TNF- 、IL- 6 、IL-8 、IL- 2 水平，显示锦红 汤能抑制急性胆源性感染机体的过度炎症反应 ，对急性胆源性感染患者平稳渡过剧烈的急性炎性反应阶段，具有积极意义 湖北中医杂志，2019 国外学者通过临床和动物实验观察到，作为主要致炎因子的TNF-a和主要抑炎因子的IL-10，任何一方相对过多均增加观察对象的病死率，由此可推断炎症因子和抗炎因子的总体平衡与否是决定病情进展的基本因素。 大多临床试验失败的原因就在于无法通过简易的检测方法判断机体处于何种免疫状态以及

16、无法通过单因子治疗而达到调节复杂细胞因子网络紊乱的目的。SIRS概念的中西医对应关系疾病初期局部炎症卫分症SIRS营分症MOFDICMODS气分症血分症.内闭外脱症（发热、微恶寒、口微 渴、苔薄白、脉浮数）（身灼热斑疹、出血见症、舌绛红） （壮热、不恶寒、口渴黄、脉数有力）（身热夜甚、心烦谵 语、舌绛红脉细数） 今后研究的重点可以放在：（1）疾病早中期中医证型与机体炎症状态的关系和清气解表、清热解毒中药对于保持致炎/抑炎因子平衡的作用；（2）理气通腑中药对于保护消化道黏膜正常功能，预防肠道菌群移位，避免机体遭受二次打击的作用（大黄的作用值得深入研究）；（3）疾病中晚期出现器官微循环障碍、功能衰竭、DIC时，清营凉血、活血化瘀、开闭救脱类药物保护重要组织器官功能，改善微循环，