与吞咽功能有关的解剖学-精品医学课件

1、与吞咽功能有关的解剖学 一、吞咽概念一、吞咽概念吞咽swallowing是指食物经咀嚼而形成的食团由 口腔经咽和食管入胃的整个过程,人类最复杂的行为之一不是一个随意活动，而是一种复杂的反射活动, 必 须有特定的刺激才能引起。吞咽反射（swallowing reflex）是机体的一个重要 反射活动。吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是 复杂的反射活动。吞咽过程分期及其特点正常情况下,根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，将吞咽全过程分为口期、咽期和食管期 第一期(随意期或称口期):指食团从口腔进入咽部。在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的。首 先在舌后面 形成食团， 然后舌尖上 举，接触硬

2、腭，再由下 颌舌骨肌收 缩，将食团 推向软腭后 方而至咽部。舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要的。舌上 的食物被舌的翻卷主动送至口腔后部，并将食物 压入咽部该期是在大脑皮层控制下进行的，属随意动作， 又称为随意期。第二期(咽期): 食团从咽进入食管上端。由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关 闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩:使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通路, 不让食物进入鼻腔; 同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上 举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭咽与气管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管。 此时

3、由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中 枢，通过一系列快速反射动作: 咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食 管上口张开，食团从咽快速进入食管。这一期进行得极快， 通常约需0.1s。第三期(食管期): 由食管下行至胃。 食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进入胃中。蠕动（peristalsis）是消化道平滑肌共有的一种运动形式，这是由食管肌肉的顺序收缩（即蠕动）而实现的。是一种

4、向前推进的波形运动。在食团下端为一舒张波，上端为一收缩波。于是食团很自然地被向前推送。 吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。感受器位于软腭、咽后壁、会咽和食管等处传入神经包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁（第9对）、会咽（第10对）和食管（第10对脑神 经）等处的传入纤维。基本中枢位于延髓传出神经在第5、9、10、11、12对脑神经效应器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。液体食物需34s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需68s,一般不超过

5、15s。二、与吞咽有关的解剖学与吞咽有关解剖结构有口腔、舌、咽及食管。咀嚼与吞咽过程至少需要6对脑神经、第13颈 神经和口、咽及食管的26块肌肉参与;由于语言和呼吸系统的参与而更加复杂化 表1 与吞咽有关的解剖结构器 官骨骼系统肌肉系统神经系统口腔上颌骨咀嚼肌群中枢:延髓舌下颌骨舌骨上肌群传入神经:第、对脑神经(软腭）第对脑神经(咽后壁）第对脑神经（会咽）第对脑神经及其喉上支（食管）咽舌骨舌骨下肌群喉会厌面部肌食管舌肌软腭肌传出神经:第V、对脑神经(舌、喉、咽部肌)第X对脑神经(食管)咽喉肌1.舌骨与舌骨上、下肌群环状软骨 舌骨下肌群浅层 胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌上腹 深层 胸骨甲状肌 甲状舌骨

6、肌 2. 口 腔 前壁和侧壁 口唇和颊 下壁：口腔底 上壁：腭 向前：借口裂通体外 向后：借咽峡通咽腔 口腔分部 口腔前庭 固有口腔 咽峡： 腭垂、左右腭舌弓 和舌根构成。 舌舌肌被中隔分为左、右对称的两半。每侧舌肌又可分为舌内肌和舌外肌。舌内肌的起止均在舌内，其纤维的走向可分为纵行肌(舌缩短)、横行肌(舌变窄)和垂直肌(舌变薄)。 舌外肌起自舌外，止于舌内:颏舌肌、舌骨舌肌和茎突舌肌以颏舌肌在临床上较为重要，该肌起自下颌体后面的颏棘，肌纤维呈扇形向后上方分散，止干舌中线的两侧。两侧颏舌肌同时收缩，将舌拉向前下方(伸舌)；一侧收缩使舌尖伸向对侧。一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧。 颏舌肌茎突

7、舌肌上纵肌 3.面肌和咀嚼肌群 面 肌 面肌：起自颅骨不同部位，止于面部皮肤。 眼轮匝肌：环绕眼裂，使眼闭合。 口轮匝肌：环绕口裂，使口闭合。咀嚼肌： 咬肌：起自颧弓，止于下颌角的外面。 颞肌：起自颞窝骨面，止于下颌骨的冠突。 翼内、外肌 4.咽 位置和功能 起自颅底，下至第6颈椎下缘。 是消化和呼吸的必经通道与吞咽、呼吸、发声关系至为密切。参与调整中耳内压力,借以影响听觉功能。咽淋巴环的存在,构成第一道免疫防御体系。 咽腔的分部和结构 鼻咽部：鼻腔后方。 咽鼓管咽口 咽隐窝 口咽部：口腔后方(软腭 后缘与会厌上缘间)。 喉咽部：喉的后方。后壁切开梨状隐窝舌根茎突咽肌 软腭腭垂咽肌 咽是肌性器

8、官,由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成。咽缩肌群 由上、中、下3层咽缩肌组成,自下而上 覆盖,呈叠瓦状。咽提肌群 为纵行肌束,贴近纤维膜: 茎突咽肌 腭咽肌:位于腭舌弓内。起自甲状软骨板后缘及咽纤 维膜,肌纤维向内上行,止于腭腱膜上、下面。此肌 收缩,可缩小咽峡,同时牵软腭向后,分隔鼻咽和口咽, 即所谓“腭咽闭合”,对吞咽和发音都至关重要。 咽鼓管咽肌 咽颅底筋膜封闭区腭咽肌咽的神经 舌咽神经 迷走神经咽支 来自颈上神经节的交感神经节后纤维(咽壁中段咽丛) 咽的感觉纤维:舌咽神经,但咽鼓管以上（鼻咽上部）是 由来自三叉神经的上颌神经蝶腭神经节的咽支所支配。咽肌的运动:舌咽神经 茎突咽肌 副神经的

9、颅内根 迷走神经的咽支其余咽肌（1）腭上提 腭帆提肌、腭帆张肌（三叉神经）、悬雍垂肌（迷走神经）（2）咽上举 茎突咽肌（舌咽神经）、腭咽肌（迷走神经）（3）咽收缩 咽上、中、下缩肌（迷走神经）（4）关闭咽口 腭咽肌、腭舌肌（迷走神经）（5）使舌骨上提 下颌舌骨肌、二腹肌、颏舌骨肌和舌骨舌肌（舌下神经） 茎突舌骨肌（面神经）（6）使舌骨下降 肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲状舌骨肌（舌下神经）（7）使咽上提 甲状舌骨肌（舌下神经）、茎突咽肌（舌咽神经）、腭咽 肌和咽鼓管咽肌（迷走神经）（8）关闭喉口 杓横肌、杓斜肌、杓会厌肌、环杓侧肌（喉返神经）上鼻甲鼻腔中鼻甲下鼻甲口腔甲状软骨环状软骨右主支气管壁胸

10、膜脏胸膜胸膜腔膈肋膈隐窝下叶（左肺）软腭咽喉气管胸膜顶左主支气管上叶（左肺）肋胸膜膈胸膜5.喉相当第3至第6颈椎高度复杂而精巧的空气通道器官 执行气体交换嗅觉发音喉结甲状软骨环状软骨弓环状软骨板弹性圆锥杓状软骨声韧带环状软骨弓会厌软骨1.喉的结构 喉的软骨: 甲状软骨、 环状软骨、 杓状软骨、会厌软骨 会厌软骨被覆黏膜称会厌,为喉口的活瓣。舌骨梨状隐窝舌根茎突咽肌 喉口:为喉腔的上口,由会厌上缘、杓会厌襞和杓间切迹围成。喉结甲状软骨环状软骨弓环状软骨板弹性圆锥杓状软骨声韧带环状软骨弓会厌软骨喉的关节环甲关节(cricothyroid joints) 联合关节关节囊有环甲前、后和外侧韧带加固额状

11、轴上做旋转运动和多方向的滑动(前倾、后仰和复位), 使声带紧张和复原。 喉结甲状软骨环状软骨弓环状软骨板弹性圆锥杓状软骨声韧带环状软骨弓环杓关节(cricoarytenoid joints) 联合关节背侧有环杓后韧带加强,以防杓状软骨过度前移。垂直轴上,可旋转和向内、外侧及向前、后滑动:向内侧旋 转常伴有向内侧滑动,这样使两侧的声带相接近;向外侧旋 转则伴有向外侧滑动,使声带远离。弹性圆锥(环甲膜)介于甲状软骨(前),杓状软骨(后)与环状软骨(下)之间基底为圆形(环状软骨弓),上缘为一狭窄缝隙(声门裂)其上缘的纤维呈水平索状增粗,终止于杓状软骨声带突,称声 韧带(vocal ligament)

12、。男性平均长1.7cm, 女性长1.3cm。其向下的纤维在中线增厚, 止于环状软骨弓,称环甲正中韧带 或圆锥韧带。喉结甲状软骨环状软骨弓环状软骨板弹性圆锥杓状软骨声韧带环状软骨弓环甲肌杓斜肌杓横肌环杓后肌甲杓肌环杓侧肌环杓后肌环甲肌喉肌 分两组：喉与周围结构相连肌(舌骨上、下肌群及咽下缩肌、茎突咽肌喉的固有肌群:起止于喉软骨之间,用以调控喉的发音 固有肌群以甲状软骨板为界分喉外肌和喉内肌 喉外肌只有一对,即环甲肌,其余都属于喉内肌。 环甲肌杓斜肌杓横肌环杓后肌甲杓肌环杓侧肌环杓后肌环甲肌喉肌的作用 主要是运动声带,可归纳为四方面： (1)紧张声带-环甲肌（喉上神经）、声带肌 (2)松弛声带(降

13、低声带张力) -甲杓肌 (3) 内收声带(闭声门)-杓横肌、杓斜肌与环杓侧肌； (4) 外展声带(开大声门)-环杓后肌此外,杓斜肌与杓会厌肌可缩小喉口,甲状会厌肌可开大喉口。前庭襞声襞喉前庭喉室声门下腔气管腔前庭裂喉中间腔声门裂喉 腔声襞声门裂声襞(vocal fold)或声带(vocal cord ) 由黏膜被覆声韧带和声带肌构成。缺乏黏膜下层,血管少,故略呈白色(假声带呈淡红色)两侧声襞的前端在甲状软骨前角相互融合,此处称声带前联合, 是癌转移的重要路径。 用X线拍片测量声襞的生理长度,男性平均为2.0cm,女性为1.5cm, 儿童为0.60.8cm。声襞声门裂声襞(vocal fold)

14、或声带(vocal cord ) 两侧声襞及两侧杓状软骨基底之间的裂隙称声门裂，是喉腔最窄的裂隙声门裂可分为前2/3的膜间部(即声襞之间)和后1/3的软骨间部(即两侧杓状 软骨之间)声门裂全貌呈菱形.即膜间部与软骨间部均为三角形间隙,不过膜间部的三 角间隙窄而长.声门裂的形态随发音的情况而变化。 一般认为,膜间部的中点振幅最大, 易受损伤,可致充血、水肿以及出血等病变,如不注意防治,可导致小结、息肉甚至声带癌的形成。 脑桥中脑延髓端脑小脑7.延髓 延髓脑桥中脑延髓外形延髓脑桥中脑延髓背侧面1.下部(闭合部) 形似脊髓 薄束结节和楔束结节， 内有薄束核和楔束核,为 薄、楔束终止的神经核外上方的束

15、状隆起结节是 小脑下脚（绳状体),内含 进入小脑的纤维。2.上部(开敞部)构成菱形窝的下半为第四 脑室底脑干内部结构1.灰质grey matter 位于脑干背侧, 构成脑神经核 和非脑神经核(中继核)2.白质white matter 位于脑干腹侧和外侧,包括 上下行纤维束和三对小脑脚 3.网状结构reticular formation 位于脑干中央部、灰白质之间 脑神经核的机能成分1.运动核（起始核）(1)躯体运动核: 支配自肌节衍化的 骨骼肌 (眼外肌 、 舌肌 ) (2)内脏运动核: 支配平滑肌、心肌 和腺体 脑神经核机能成分(3)特殊内脏运动核: 支配由鳃弓衍化的骨骼肌(咽喉部横纹肌、咀

16、嚼肌、面肌等), 疑核(、 、)2. 感觉核（终止核） (1) 内脏感觉核 接受脏器黏膜和 心血管的一级感 觉纤维 (2)特殊内脏感觉核 接受味觉的一级感 觉纤维 孤束核(、 ) (3) 躯体感觉核 接受头面部的感 觉纤维 (4) 特殊躯体感觉核 接受内耳听、平 衡的感觉纤维疑核传入纤维来自三叉神经感觉核和孤束核,参与由咽喉肌及其他肌完成的吞咽及咳嗽、呕吐等反射活动 小脑下后动脉供应延髓外侧区，所以小脑下后动脉的栓塞将导致疑核、孤束核、前庭神经核、蜗核、脊髓小脑束、脊髓丘脑侧束、三叉神经脊束核和三叉神经脊束的功障碍。称之为“延髓外侧综合征” 。 小脑下后动脉椎动脉颅内最大的分支，有时也缺乏。在

17、橄榄体下缘发出，转向外侧入小脑扁桃体内侧面，分出内侧支和外侧支。 小脑下后动脉内侧支(下蚓动脉): 小脑半球下面和小脑蚓。外侧支: 小脑下面及外侧缘，同从基底动脉来的小脑下前动脉和小脑上动脉吻合，其主干供应延髓和第四脑室脉络丛。并发出一支到小脑扁桃体外侧和齿状核。 特点是行程弯曲，血管细而长，也是脑血栓易发部位。 小脑下前动脉小脑下后动脉 脑干网状结构 概念: 在脑干中，除了边界明显的脑神经核和非脑神经 核以及长距离纤维束以外的区域，这些区域由白质纤 维纵横交织构成弥散的网，网中分散一些大小不等的 神经元。 位置:延髓、脑桥和中脑的背盖部 结构特点: 细胞分散，大小及形态不一，纤维多方向行 走

18、，联系复杂。 分区:根据细胞构筑、纤维联系及机能，分成正中区或旁 正中区、内侧区及外侧区三部。8.几对脑神经三叉神经（V）trigeminal n.面神经(VII) facial n.内脏感觉纤维: 孤束核: 舌前2/3味觉内脏感觉纤维: 孤束核: 腭、鼻后部黏膜躯体运动纤维: 面神经核副神经舌下神经迷走神经舌咽神经颈动脉窦支三叉神经脊束核下泌涎核耳神经节腮腺下节耳支鼓室神经颈动脉窦支舌咽支疑核孤束核舌咽神经(IX) glossopharyngeal n.疑核 舌咽神经 咽支 咽丛 茎突咽肌。咽肌运动、咽黏膜感觉舌支：分布于舌后1/3黏膜味觉 感觉内脏运动纤维:下涎核: 腮腺内脏感觉纤维: 孤

19、束核:咽、舌后1/3（包括味觉）、颈动脉窦、颈动脉小球迷走神经 vagus nerve耳支咽支喉上神经喉返神经颈心支副神经上神经节三叉神经感觉核孤束核迷走神经背核疑核前干腹腔支躯体运动纤维: 疑核:咽喉肌内脏运动纤维:迷走背核:颈、 胸、腹部脏器内脏感觉纤维: 孤束核:颈、胸、 腹部脏器副神经舌下神经 舌下神经hypoglossal nerve舌下神经核舌下神经 舌肌 舌下神经损伤: 舌肌瘫痪、萎缩， 伸舌时舌尖偏向患侧 卷舌时舌尖偏向健侧吞咽困难临床分期第一期认知期障碍:意识障碍或存在认知、注意力或情感控制等障碍9. 端脑 Telencephalon 外形与分叶及重要沟回 颞横回端脑内侧面 大脑皮质的分区据皮质各种细胞和纤维的构筑进行分区，广为应