中国SPAF现状与指南解读PPT-PPT精选课件

1、中国房颤卒中预防的现状和展望及全球房颤卒中预防指南浅析此信息仅供医学交流，目前达比加群酯尚未在中国上市1房颤（AF）显著增加卒中风险卒中是AF的主要并发症AF患者卒中总体发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2。AF患者每年卒中发生率约为343AF相关卒中往往尤其严重、致残，1年内死亡率最高达504,5心源性卒中的30天死亡率可达 25%4无论是阵发性AF还是持续性AF，患者发生卒中的风险是一样的6,71. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988. 2.American College of Cardiology. CardioSmart. A

2、trial fibrillation. 2019. / HeartDisease/CTT.aspx?id=222 3. Hart RG, Pearce LA. Current status of stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation. Stroke 2009;40:260710 4. Lin HJ, et al. Stroke 2019;27:1760-1764. 5. Marini C, et al. Stroke 2019;36:1115-1119. 6. Rosamon

3、d W, et al. Circulation 2019;117:e25-146. 7. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187. 2房颤（AF）的患病率AF是最常见的心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的住院事件的三分之一 1 据估计，罹患AF的患者人数如下:欧洲: 600万 2美国: 510万 3 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发生AF (男性：26%，女性 23% )41. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2019;114:e257

4、354 & Eur Heart J 2019;27:19792030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2019;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2019;114:11925; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2019;110:1042-6533AF患病率随年龄增加而增高4Heeringa J et al. Eur Heart J 2019;27:94953女性 (n=4053)年龄 (岁)患病率 (%)051015205559606

5、4656970747579808485男性 (n=2590)基于一项欧洲人群研究中对6808名患者的评估而获得的基线患病率Rotterdam研究到2050年，AF患者人数预计至少翻倍Miyasaka Y et al. Circulation 2019;114:11925081012162050美国AF患者数量 (百万)年2000201920202030204064214假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得的AF流行病学趋势假设基于19802000年的经年龄校正的发病率继续增高，预测获得的AF流行病学趋势Figure reproduced with permission: 2009, Ame

6、rican College of Cardiology, Inc5中国房颤患者人数高达800万，且日趋增加房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升25201510502019年8.65%7.65%2019年患者比例（%）7.90%2000年1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。13 亿人口房颤患病率0.77%胡大一,等.中华全科医师杂志. 2019;5(1):5-7.J Epidemiol 2019; 18(5):209-2166房颤患者的卒中约89%为缺血性卒中Wei JW, et a

7、l. Stroke. 2019 Sep;41(9):1877-83中国卒中护理与治疗的质量评定(ChinaQUEST)研究中国37个城市62家医院的卒中患者(年龄15岁)（n=6354）71. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2019;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 2019;27:1760-1764.房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关患者百分比 (%)临床残疾16040050302010严重的四肢无力卧床不起P0.005P0.0005致命性卒中 (%)卒中后30天死亡率230200251510房颤相关性卒中(

8、N=103)非房颤相关性卒中(N=398)P75 yrs所有研究误差范围 = 95%置信区间; 所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR)RRR 38%(95% CI: 1852%)获准复制图表: 2019, American College of Physicians14小剂量阿司匹林在低危风险患者中预防卒中疗效及安全性均不优于对照组（未抗栓）a)主要终点 b）主要次要终点纳入871名患者的日本多中心随机临床试验Sato H et al. Stroke 2019;37:4475115阿司匹林在高危风险患者中预防卒中降低卒中风险不优于对照组纳入132372名患者的丹麦回顾性全国队列研

9、究Olesen JB et al. Thromb Haemost 2019;106:73949(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)16中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2019;18(5):209-16. 薛玉梅等，中国实用内科杂志.2019;23(4):216-8. 1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者)17全球房颤病因和治疗的变化RE-LY AF注册研究由勃林格殷格翰申办目的：了解世界不同地区房颤/房扑的易患因素及其治疗情况基于急诊科的前瞻性登记研究，并随访1年入选期：2019年1月2019年4月

10、基线资料登记结果在2019ESC年会公布18全球房颤病因和治疗的变化RE-LY AF注册研究19202122华法林的局限性需要常规抗凝监测缓慢起效/失效华法林抵抗药物药物相互作用药物食物相互作用狭窄的治疗窗(INR 范围2.03.0)华法林的局限性导致其临床应用困难频繁的剂量调整抗凝效果不可预测23对新型抗血栓药物的要求至少与华法林同样有效药效可预测治疗窗较宽不良反应发生率较低、严重程度也较低以固定剂量口服给药无需常规监测凝血功能药物食物相互作用和药物相互作用发生风险较低起效和失效均较迅速具有成本效益优势Adapted from Lip GY et al. EHJ Suppl 2019;7:E

11、21524房颤治疗新理念：抗凝预防卒中新的口服抗凝药是替换华法林的一项可行的选择维生素K拮抗剂(如华法林)新口服抗凝药物阿司匹林Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.新的口服抗凝药物是替换维生素K拮抗剂(VKA)一项可行的选择，血栓预防应考虑卒中和出血风险。华法林抗凝治疗不足,治疗依从性差的原因1. 房颤发生血栓栓塞事件的严重性尚未引起医生的足够重视，抗凝意识亟待提高2.影响华法林药效的因素多，存在食物和药物间相互作用,导致其治疗窗窄，临床医生为避免出血性并发症对抗凝治疗有所顾忌3.临床宣教力度不够，监测INR的不便造成患者

12、对治疗的依从性差4.许多基层医院顾尚未开展INR的检测项目，给临床工作带来许多不便25新型口服抗凝药将给房颤抗凝治疗带来一场革命凝血过程启动阶段放大阶段纤维蛋白形成阶段纤维蛋白原凝血酶原凝血酶(凝血因子IIa)凝血瀑布凝血因子的作用Xa因子形成凝血酶原酶复合物，从而激活凝血酶原形成凝血酶凝血因子IIa反馈激活凝血因子V、VII、VIII、IX和XIII促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白血小板激活和聚集的最强效生理激动剂纤维蛋白Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban)直接凝血酶抑制剂达比加群(Dabigatran)Eikelboom J

13、et al. J Am Coll Cardiol 2019;41:70S8SOgawa S,et al. Circ J. 2019 Jun 24;75(7):1539-47达比加群以浓度依赖性的方式竞争性抑制人凝血酶,与凝血酶的结合展示出高度选择性、快速，但可逆的特点与凝血酶可逆性结合使得达比加群较非共价键和不可逆结合的药物更安全和拥有可预测的抗凝效果26对AF患者进行卒中风险评估的重要性抗血栓治疗可降低AF患者的卒中风险，但也会带来出血并发症风险伴有高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大高危患者可从积极的抗血栓治疗中受益伴有不同卒中风险的人群接受抗血栓治疗后均有可能出现大出血并发症低风险

14、患者从口服抗凝治疗获得的受益可能难以超越出血风险，因此需要谨慎评估27van Walraven C et al. JAMA 2019;288:24418; van Walraven C et al. Arch Intern Med 2019;163:93643利用CHADS2进行卒中风险评估CHADS2 标准评分充血性心力衰竭1高血压1年龄75岁1糖尿病1卒中/短暂性脑缺血发作2Gage BF et al. JAMA 2019;285:286470误差范围= 95%置信区间； *校正卒中发生率 = 基于指数生存模型的每100患者年的预期卒中发生率，假设不使用阿司匹林卒中年发生率 (%)*CHA

15、DS2 评分300234560510152025128利用CHA2DS2-VASc进行卒中风险评估首字母CHA2DS2-VASc 标准评分C充血性心力衰竭/左心室功能不全1H高血压1A2年龄 75岁2D糖尿病1S2卒中/短暂性脑缺血发作/TE2V血管疾病(先前曾有心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块)1A年龄介于6574 岁1SC性别 (即，女性)1CHA2DS2-VASc 总分卒中/其他TE发生率 (%/年) (95% CI)*00(00)10.6(0.03.4)21.6(0.34.7)33.9(1.77.6)41.9(0.54.9)53.2(0.79.0)63.6(0.412.3)78.0(

16、1.026.0)811.1(0.348.3)9100(2.5100)Lip GYH et al. Chest 2019;137:263-72TE = 血栓栓塞获准复制图表: 2019 American College of Chest Physicians*趋势 P值= 0.00329采用 HAS-BLED进行出血风险评估首字母HAS-BLED风险标准评分H高血压1A肾功能或肝功能异常 (每项为1分)1 或2S卒中1B出血史 1LINR不稳定1E高龄(例如 年龄65岁)1D合并使用药物或摄入酒精(每项为1分)1 或 2Pisters R et al. Chest. 2019; Epub ahe

17、ad of print;ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2019;31:2369429INR=国际标准化比值HAS-BLED 总分N出血事件数量每100患者年的出血事件数量*079891.1311286131.022744141.88318773.7444648.7058112.56200.0708090*趋势 P值= 0.00730最新国内国际房颤指南2019中国心房颤动目前的认知和治疗建议2019年ESC房颤指南2019年加拿大卒中预防指南2019年加拿大房颤指南2019年ACCF/AHA/HRS房颤指南2019 年美国胸科医师协会ACC

18、P房颤抗栓指南31预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类，抗凝药物有华法林和达比加群(dabigatran)；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2019;14(5):328-69.32中国心房颤动：目前的认识和治疗建议2019危险因素CHADS2积分 抗栓建议仅有低危因素（类推荐）0阿司匹林80300mg/d非瓣膜病房颤伴1个中危因素（a类推荐）1华法林或者阿司匹林 非机械瓣房颤伴高、中危因素（类推荐）1华法林（INR范围1.62.5）伴有2个或以上中危因素（类推荐）2华法林（INR范围1.62.5）33中华

19、医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组. 中华心律失常学杂志. 2019;14(5):328-69.高危因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往血栓栓塞病史；中危因素：年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损，糖尿病；低危因素：年龄6574岁，女性，冠心病新的治疗理念以降低死亡率为核心死亡率住院率卒中率生活质量活动耐量左室功能2019ESC房颤指南：抗凝的重要性抗凝是降低卒中及死亡率的关键降低卒中是降低死亡率的重要措施心率/律治疗上游治疗抗凝治疗Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.34危险因素2019ACC/AHA/E

20、SC2019 ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄6574岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69卒中危险分层评分扩展2019年 ESC指南Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.35危险因素CHA2DS2-VASc 积分抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC（口服抗凝药）1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325m

21、g/d；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓；首选后者2019 ESC 房颤指南抗栓治疗当口服抗凝药适用时，达比加群可作为华法林的替代治疗 华法林目标INR：2.03.0Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2019 Oct;31(19):2369-429.362019加拿大卒中预防指南CHADS2抗栓建议2分华法林或达比加群1分华法林或达比加群0分阿司匹林75325mg/d符合RELY研究入组条件房颤患者，优先推荐达比加群 Canadianstrokestrategy服用华法林的非瓣膜性房颤患者INR目标值：2.5（2.03.0）；伴有机械瓣膜的I

22、NR目标值：3.0（2.53.5）373838患者特征抗栓建议血流动力学稳定房颤/房扑持续48小时，或不明，计划进行心脏复律实施电复律前3周以及复律后至少4周给予OAC（华法林或达比加群）房颤/房扑持续48小时，计划进行心脏复律不需要预先以及后续抗凝即可复律如果具有较高卒中风险因素（机械瓣膜置换术后，风湿性心脏病，近期卒中/TIA），应延迟复律，在复律前3周以及复律后至少4周给予OAC（华法林或达比加群）血流动力学不稳定房颤/房扑持续48小时，或不明，需要紧急复律尽可能在复律前接受UFH或LMWH抗凝，紧急时直接复律后立刻UFH或LMWH抗凝。复律后至少4周给予OAC（华法林或达比加群）房颤/

23、房扑持续48小时，需要紧急复律一般不需要预先抗凝即可复律如果具有较高卒中风险因素（机械瓣膜置换术后，风湿性心脏病，近期卒中/TIA），需在复律前或者复律后立即开始UFH或LMWH抗凝，复律后至少4周给予OAC（华法林或达比加群）2019年加拿大CCS房颤指南关于AF患者接受复律的抗血栓治疗华法林目标INR：2.0-3.0; LMWH = 低分子肝素; OAC = 口服抗凝药; UFH = 普通肝素CCS guidelines: Cairns JA et al. CJC 2019;27:74902019年CCS房颤指南聚焦更新：卒中预防和心率/节律控制Canadian J Cardiol 2019;28:125-136 392019年加拿大房颤指南危险分层CHADS2 积分抗栓建议高危2OAC*中危1OAC*（出于个体获益/风险考虑，某些患者可合理选用阿司匹林）低危0年龄65岁，或女性血管疾病（风险较高）：OAC*女性，或伴血管疾病（风险较低）：阿司匹林75325 mg /d无附加危险因素（风险最低）：无抗栓治疗Canadian J Cardiol 2019;28:125-136 *当有口服抗凝治疗指征时，推荐患者优先使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大卫生部批准）华