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1、精诚翻译五折优惠中六年经验！可以搜索精诚翻译找到我们双联抗血小板治疗同时阻止不同的血小板活化途径，因此相对于抗血小板治疗，可能可以更 有效地抑制血小板活化，更有效的减少主要缺血血管事件。阿司匹林和氯毗格雷双重治疗现 在是急性冠状动脉综合征患者和接受经皮冠状动脉介入治疗的人的标准治疗方案。然而，双 重抗血小板治疗会增加出血风险。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者一般是老年 人和可能血管床脆弱，这进一步增加了系统性主要出血事件和颅内出血的风险。临床试验和 荟萃分析表明，相对于抗血小板治疗，非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）之 后尽快开始双联抗血小板治疗进一步降低复发性卒中和主要

2、血管事件的发生率，而没有显著 增加主要出血事件的发生率。相反，非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者 长期治疗的研究产生了关于双重抗血小板治疗相对于单一疗法好处不一致的数据。然而，主 要出血事件相关的伤害，包括颅内出血，这通常比缺血性卒中更致命，伤害这可能会随着双 重抗血小板治疗增加。医生在管理缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者时，应仔细 评估双重抗血小板治疗相对于抗血小板治疗的益处和风险。J Clin Neurol 2014;10（3）:189-196关键词：缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA），双重抗血小板治疗。介绍每年超过超过10万名韩国人经历一次新的或复发性卒中。

3、缺血性卒中占所有卒中的75%以 上，五分之一的缺血性发作是复发卒中。临床实践中引入有效的治疗方法已经使得过去50 年中，复发性卒中和主要心血管事件的发生率大幅下降，抗血小板治疗有助于缺血性卒中或 短暂性脑缺血发作（TIA）患者的血管事件发生率显着下降。目前，韩国卒中指南已经正式 批准了用于卒中二级预防的五种抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷、西洛他唑、三氟柳和 双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA），这5种抗血小板药物通过不同的机制来抑制操作血小 板活化过程：阿司匹林和氯毗格雷三氟柳抑制环氧合酶，氯毗格雷不可逆地阻断二磷酸腺苷 受体的P2Y12,双嘧达莫抑制磷酸二酯酶（PDE），西洛他唑选择

4、性地抑制PDE-3。抗血小板治疗一般被广泛用于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，但 是其预防作用有限。由于血小板活化导致动脉闭塞通过多种机制发生，双重抗血小板治疗同时阻断不同的血小板 活化途径，相对于抗血小板治疗，可能可以更有效地抑制血小板活化和降低主要血管事件的 发生率。冠心病中，阿司匹林+氯毗格雷双重抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征（ACS） 和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的标准治疗方案。然而，双重抗血小板疗法出血风险增 加。相对于其它缺血事件患者，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者比较更可能是 老年人，且血管床比较脆弱，因此可能特别容易发生颅内出血以及其它主

5、要出血事件。缺血 性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后早期卒中复发风险最高。这样，双联抗血小板治疗相 对于单一疗法的好处和危害可能取决于病期（急性与慢性期）和治疗的持续时间（短期与长 期）。本文综述了双联抗血小板治疗对于缺血性卒中或FIA患者的利弊。冠心病中的双联抗血小板治疗阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗对于急性冠脉综合征患者和接受经皮冠状动脉介入治 疗（PCI）患者的好处在多个大型临床试验中已经证明。相对于阿司匹林单一疗法，已经证 明氯毗格雷加阿司匹林降低了血管事件的风险绝对风险降低（ARR）= 0.9-6.7% ；相对风 险降低（RRR）= 8.9-41.9% ,但是代价是更多的大出血事

6、件绝对风险增加（ARI）=0.6% 2.1% ；相对风险增加=54.5%37% 。应当指出的是，这些研究只包括以下类型处于高风 险时期的患者：12或24小时内发生ST段抬高心肌梗死（STEMI）、急性冠脉综合征（非 ST段抬高心肌梗死）、疑似急性心肌梗死（MI）的患者，或者有冠心病症状很可能接受择期PCI 手术的患者。此外，双重抗血小板治疗的时间为52个月。因此，双联抗血小板治疗对于急 性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的好处和坏处可能不适用 于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的长期双重抗血小板治疗。短期双联抗血小板对于急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（

7、TIA）患者急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA ）中使用双嘧啶醇胺加阿司匹林短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中（早期）用双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA 治疗是一项前瞻性、随机的研究，调查了543名24小时内急性缺血性卒中出现急性缺血性 卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，对早期用双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA200 mg双嘧达莫ERDP，加25 mg阿司匹林，每天两次）的临床结果和7天后后期使用阿司 匹林单一疗法的临床效果进行比较。主要终点是90天改良Rankin量表（MRS）分为1或 0，双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA）组56.4%分VS司匹林单

8、一疗法组52.4%，绝 对差异=4.1%，95%可信区间（CI）=4.512.6，p= 0.45,整体mRS评分分布让步比=1.07, 95% CI=0.781.46, p = 0.68跟那两组没有显著差异。相对于后期开始组，早期开始双重 治疗组似乎非致命性卒中、TIA、非致命性心肌梗死、主要出血并发症和死亡率似乎比较低， 但统计学上没有显著差异10%VS15%；危险比（HR）= 0.73, 95% CI=0.441.19, p=0.20。 两组均与大出血发生率都很低（都是V0.4%）。早期试验结果表明，早期开始双嘧达莫阿司 匹林缓释片（ERDP-ASA ）治疗是一个安全的选择，但是没有比缺血

9、性发作急性期中单用阿 司匹林后使用更有效。急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）中使用氯毗格雷加阿司匹林在两个小试验用氯毗格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄血栓（CARESS），用氯毗格雷和 阿司匹林减少急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者（有大动脉狭窄和微栓子信号）（CLAIR） 中，氯毗格雷（300 mg，每日一次75毫克）加阿司匹林（每日一次75-160毫克）被认为 在预防经颅多普勒超声检测的无症状微栓子方面，比阿司匹林单一疗法有效。减少症状性颈 动脉狭窄血栓（CARESS）实验研究了最近有症状性颅外颈动脉狭窄的107名患者，减少急性脑 卒中或短暂性脑缺血发作患者（有大动脉狭窄和微栓子

10、信号）（CLAIR）实验调查了近期（7天内） 有症状性颈内动脉或大脑中动脉狭窄（颅内动脉狭窄93%）的100名患者。然而，这两个 试验是使用替代标志物的概念验证研究，因此没有足够的统计学强度来证明阿司匹林加氯 毗格雷双重治疗在降低卒中或短暂性脑缺血发作中的临床疗效。卒中和短暂性脑缺血发作快速评估以预防早期复发（FASTER）实验比较了氯毗格雷（300 mg， 每日一次75毫克）加阿司匹林和单用阿司匹林在90天内预防392名卒中复发患者（有轻 微卒中或TIA）。虽然双重治疗组和单药治疗组在90天卒中复发率方面没有显著差异（7.1% vs. 10.8%；危险比 =0.7,95% CI=0.3 to

11、 1.2, p=0.19）,相对于单用阿司匹林，双治疗与出症状性出血的显著增加有关 （3.0% vs. 0%, p=0.03）复发性卒中少其次，但症状性出血事件多六次（包括两次颅内出血）。卒中和短暂性脑缺血发作快速评估以预防早期复发（FASTER）实验的原有招收计划是找500名患 者以测试可行性，然后继续招收7500名患者进行主要试验，以检测双重治疗与单用阿司匹 林复发性脑卒中绝对风险降低2%。然而，由于重新招收率低，实验在招收392名患者后终 止；因此是一个基本不足的研究。最大的试验是急性非致残性脑血管事件（CHANCE）高危患者中使用氯毗格雷，其中在症状开 始24小时内，比较了 5170例

12、轻微缺血性卒中美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分V 4 或高风险TIA 年龄、血压、临床特征、持续时间和糖尿病（ABCD2）评分2） 4 患者中 使用氯毗格雷加阿司匹林（75毫克，前21天每日一次）跟单用阿司匹林（75毫克每日一 次，90天）。双重治疗的90天内复发性脑卒中主要终点发生率显著低于单用阿司匹林（8.2% vs. 11.7%； HR = 0.68，95% CI = 0.57-0.81, pV0.001）。双重疗法的复合事件，包括卒 中、心肌梗死或血管性死亡的发生率也比单用阿司匹林低（8.4% vs. 11.9%; HR=0.69, 95% CI=0.58 - 0.82,p4）

13、患者，时间窗口较窄为发生后的12个小时，会使用更高的氯毗 格雷负荷剂量600 mg。然而，应该指出的是，急性非致残性脑血管事件（CHANCE）和新TIA 和轻微缺血性卒中抑制血小板型（POINT）实验的结果会直接应用于12或24小时内表现出 轻度卒中患者或高危TIA的患者。急性缺血性卒中或TIA中双重抗血小板治疗和抗血小板治疗比较的荟萃分析对涉及3766名急性非心源性卒中或TIA患者（3天内发病）的12次实验的荟萃分析表明， 与单用阿司匹林、氯毗格雷或双嘧达莫相对，氯毗格雷加阿司匹林或氯毗格雷加阿司匹林双 联抗血小板治疗使得复发性脑卒中（3.3% vs. 5.0%;危险比=0.67, 95%

14、CI= 0.49 - 0.93）、主要血管 事件，包括卒中、心肌梗死和血管性死亡（4.4% vs. 6%；危险比=0.75,95% CI = 0.56 0.99）、 卒中、TIA、ACS和各种原因造成的死亡（6.6% vs. 9.1%;危险比=0.71, 95% CI=0.56 -0.91）的风 险较低，但主要出血事件无显著性差异（0.9%vs. 0.4%;危险比=2.09, 95% CI=0.86 - 5.06）。急性非致残性脑血管事件（CHANCE）实验发布之后，对14个实验进行了一个新的荟萃分析，其 中涉及9012例3天内出现急性非心源性中风或TIA的患者。比较臂是5个试验中（5901 名患者）氯毗格雷加阿司