CRRT应用和护理-PPT课件

1、持续性肾脏替代疗法-CRRTContinuous Renal Replacement TherapyCRRT的历史1977年 Kramer医生第一次描述 没有血泵 依赖于动脉血压1994年- Gambro-Hospal制造了第一台完全一体化的CRRT系统1996年 R. Mehta医生在圣地亚哥主持了第一届CRRT国际会议什么是CRRT？Bellomo、Ronco和Mehta医生把持续性肾脏替代疗法（CRRT）定义为：任何体外血液净化疗法的目的都是为了长期取代受损的肾脏功能，并且能够24小时/天应用。能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术,包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过

2、、血浆置换等 它也被称为缓慢持续性肾脏替代疗法。治疗通常由重症监护护士执行，根据不同病人的需要，治疗持续时间可以从数天到数周不等。为什么选择CRRT？CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能缓慢、温和而且持续 能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受 防止肾脏组织出现进一步损伤 促进肾脏功能的恢复调节电解质和酸碱平衡随着时间的推移能够清除大量的液体和废物 允许进行其他支持措施，例如营养 CRRT常用的治疗模式SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-v

3、enous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis TPE 血浆置换 therapeutic plasmatic exchange血管输入装置类型：双腔导管 颈静脉、锁骨下静脉或股静

4、脉成功的因素 正确的尺寸和放置右颈内静脉： 15 cm股静脉： 25 cm 通畅性的正确评估 血管通路 置管部位 优点 缺点 股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发 留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机 制障碍者禁忌 颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 中心静脉狭窄发生 率低、致命性并发 症少抗凝目的： 维持体外环路的通畅 使病人的抗凝治疗并发症 降至最低类型： 肝素 枸橼酸盐常用的抗凝方法比较 首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长50% 简便 出

5、血倾向 ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需 橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+重症肾脏病学抗凝剂选择及用法抗凝药物作用机制剂量抗凝监测肝素通过抗凝血酶III，抑制凝血酶、IXa，Xa，XIa，XIIa活性负荷量：2000U维持量：5-15U/kghAPTT低分子量肝素抑制Xa活性负荷量：5-15U/kg维持量：2.5-5U/kgh抗Xa活性枸橼酸钠钙

6、离子螯合剂2-4%枸橼酸钠初流速ml/h为血流速度的ml/min的1.5倍血浆和滤器后离子钙浓度重组水蛭素直接凝血酶抑制剂2ug/kgh蛇酶活化的凝血时间前列环素抑制血小板聚集4-8ng/kgminADP刺激性血小板聚集试验甲磺酸萘莫司他蛋白酶抑制剂，抑制凝血酶，Xa，XIIa的活性，并抑制血小板聚集功能0.1-0.3mg/kghAPTT，ACT血液过滤器的基本结构CRRT中使用的溶液加温器由于大量的液体交换，CRRT治疗会损失大量的热量加温器能够预防热量丢失、维持能量平衡和改善病人的舒适性CRRT的临床适应症 肾脏适应症 非肾脏适应症 伴有少尿或无尿的ARF 药物过量 氮血症 代谢性疾病 液

7、体超负荷 挤压伤 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脓毒血症 ARDS 脑水肿 液体超负荷 分子转运机制-超滤分子转运机制-超滤超滤被定义为液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜的移动，压力梯度就是环路正压与负压之间的差，也被称为跨膜压或TMP。超滤的主要目的是脱水。在CRRT时，废液泵产生负压，拉着血浆内的水穿过过滤器内的半透膜。血液泵对膜产生正压，它推动血液进入血液过滤器的中空纤维中。在正压和负压的联合作用下形成了跨膜压。它迫使水离开血液，穿过膜，然后进入废液袋。病人的脱水速率或超滤率由操作员通过设置CRRT系统的参数来管理。TMP 跨膜压TMP 跨膜压TMP或跨膜压是施加在过滤器膜上的压力，它反映了过

8、滤器的液体腔与血液腔之间的压力差。CRRT系统会根据这一公式自动计算这种压力。TMP是用来测量过滤器功能的一种安全指标。最大容许TMP约为450mmHg。在治疗过程中TMP升高意味着膜通透性降低，可能由膜血液侧的蛋白质沉积引起。纤维的凝血是导致TMP增高的另一种因素。分子转运机制-弥散弥散作用的原理分子转运机制-弥散小分子溶质弥散穿过过滤器内半透膜的驱动力是血液与透析液之间的浓度差。溶质总是从高浓度区域向低浓度区域移动。通过调节透析液的成分，我们能够决定弥散转运的方向，即从血液中清除还是向血液内添加某种溶质。透析液不含ARF病人血液中存在的尿毒症溶质，因此，这些有害溶质将穿过半透膜移动到过滤器

9、的透析液腔。弥散会持续进行直到达到溶质平衡。影响弥散转运速率的其他因素包括：血液和透析液流速、分子体积和过滤器的特征。分子转运机制-对流分子转运机制-对流对流是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。通过大量液体的移动，迫使血浆内的水和某些溶质（取决于分子量和过滤器的孔径）穿过过滤器内的半透膜。对于是中分子和大分子溶质的主要转运机制。在CRRT时，通过超滤清除的液体同时被置换液泵输入的置换液所替代。置换液在血液过滤器之前或之后被输入血液。分子转运机制-吸附分子转运机制-吸附吸附被定义为分子黏附在半透膜的表面或内部。根据血液过滤器中使用的合成膜的类型

10、，一些被认为参与有害炎症反应的大分子溶质会黏附到膜的表面（2微球蛋白，肿瘤坏死因子）。这些炎症介质的清除是通过吸附实现的。原理与机制:小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理与机制:中分子物质多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 5000肌球蛋白 My

11、oglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000 原理与机制:大分子物质前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接

12、蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 CRRT的一系列疗法SCUF 缓慢持续超滤CVVH 持续性静静脉血液滤过CVVHD 持续性静静脉血液透析CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过SCUF 缓慢持续超滤SCUF 缓慢持续超滤SCUF使用的原理为超滤，其主要目的是从病人体内清除过多的液体，例如液体超负荷。SCUF的主要适应症是不伴尿毒症或显著电解质失衡的液体超负荷。对于心功能受损和/或存在肺水肿或脑水肿的病人，当过去24小时内尿量不足400 ml时应该考虑进行这种治疗，特别是曾经处方过大量静脉输液时。不使用透析液或置换液。SCUF不会导致任何显著的对流性溶质清除。CVVH

13、持续性静静脉血液滤过CVVH 持续性静静脉血液滤过与SCUF相似，只是在过滤器前或过滤器后加入了用于输注置换液的置换液泵。废液袋内的液体量等于从病人体内清除的液体量加上输注的置换液的容量。这种治疗中使用的原理对于液体清除是超滤（使用废液泵），对于小到中分子溶质的清除是对流。对流也能通过吸附来促进更大分子（例如炎症介质）的清除。CVVH的主要适应症是尿毒症、伴或不伴液体超负荷的严重酸碱和/或电解质失衡、全身炎症反应综合症（SIRS）、横纹肌溶解等等。记住，Ronco的研究提示，CVVH的目标治疗“剂量”是35 ml/kg/hr。因此，如果病人体重为70 kg，置换液流速和脱水速率加起来应该是24

14、50 ml/hr。过滤器前和过滤器后稀释CVVHD 持续性静静脉血液透析CVVHD 持续性静静脉血液透析它与SCUF相似，只是增加了把透析液输入到过滤器液体侧的透析液泵。血液和透析液不会混合。它们总是被半透膜分隔开来。在CVVHD时，废液袋不但包含从病人体内清除的液体，而且还包含消耗的透析液。CVVHD模式不使用置换液。过滤器液体侧的透析液通过弥散过程提供溶质交换。透析液通常以13L/h或1545ml/min的流速沿着与血流相反的方面输入以获得足够的溶质清除率。透析液的流速越快，清除率越高。通过超滤过程由废液泵产生液体清除。透析流流向与弥散清除率透析流流向与弥散清除率血液和透析液沿着相反的方向

15、流动通过过滤器。这样，血液总是会碰到溶质浓度低于血液的透析液，因此会维持整个过滤器内的浓度梯度 它是弥散性转运所必需的。由于透析液内不含任何代谢性废弃物溶质（例如，透析液不含尿素或肌酐），因此会实现这类溶质从血液中的清除。然而，为了维持正常的血清电解质水平，透析液必须含有与血清浓度相等的钠、氧和镁离子（只有当血液水平超过了正常血清浓度时，才会出现这些电解质的清除）。在CRRT过程中，病人的电解质水平必须被密切监测，应该调节透析液内的离子水平以维持正常的血清浓度CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF 持续性静静脉血液透析滤过同时输入置换液（滤器前或滤器后）和透析液。透析液的作用是清除

16、小分子溶质，置换液允许中分子溶质的额外对流性清除。因此，这种治疗最适用于需要同时清除小分子、中分子和大分子溶质的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、脓毒血症、横纹肌溶解症，等等。在CVVHDF时，废液袋包含从病人体内清除的液体、消耗的透析液和置换液。CVVHDF是所有CRRT治疗中最全面的，它结合了CVVH的对流性溶质清除和CVVHD的弥散性溶质清除的益处CRRT的技术总结CRRT 的并发症临床并发症：出血:血液通路建立与拔除抗凝血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不

17、良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。静脉压高报警原因静脉腔滤网凝血阻塞静脉回路管路受阻患者静脉腔狭窄，血栓形成，中心静脉压升高患者侧卧位，静脉受压。静脉压高报警处理：观察静脉腔滤网有无凝块，肝素用量是否正确检查血液回路有无受压，打结，静脉是否开放检查动静脉管路与针头是否接反移动静脉位置或者反转针头斜面，必要时重新静脉穿刺用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位，如果怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影。静脉压低报警原因静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落透析器严重凝血静脉压测定口连接不当，血流量减少。静脉压低报警处理：检查整个静脉管路各接口和连接处有无凝血检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞改

18、变血量时先调节静脉压报警限。动脉压低报警原因动脉血流不足血压下降，心搏量减少动脉管路受压，扭曲空气进入动脉血路从动脉端输血，输液。动脉压低报警处理：检查动脉管路有无空气进入，管路是否受压，扭曲，如减少血流量后动脉压不继续下降，说明动脉血流不足，多为动静脉瘘狭窄或动脉针位置不当，但患者血压下降时，动脉血流亦会减小，故应常规测血压，以免延误从动脉端输血或输液时，抽血标本时均应调节动脉压报警限。空气报警原因：大量空气进入血路动脉压低产生气泡透析液气泡进入血路静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路老化。空气报警处理：大量空气多从动脉端吸入血路，如接头松脱，输液等，易发现及纠正小气泡进入血流，在检查原因并

19、纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使小气泡上升到静脉壶内抽出如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶和管路与空气探测器探头贴妥，亦可用少量水或乳膏，霜剂填满管壁与探头之间的空隙。漏血报警原因：透析器破膜空气大量进入透析液漏血探测器有赃物沉积探测器故障。漏血报警处理：观察透析液颜色，必要时从透析出口处取样测定如破膜，应立即停血泵停，超滤，更换透析器未见漏血，需观察有无空气或气泡进入透析液，通常在超滤率较大，透析液管与透析器接头较松的情况下发生，透析液除气不良也会产生大量气泡无漏血亦未见空气或皮泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗，探测器故障，请专业人员维修。

20、护理：(1) 经严格培训后的护理人员专人操作管理，熟练掌握 CRRT机器的操作使用，及时处理机器报警情况，更换治疗方式及置换液时操作熟练迅速，避免血泵反复停转或由于操作失败致使空气进入管路及滤器，导致凝血的发生。(2) 严格无菌操作，配制置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护，避免造成污染。(3) 治疗前预冲管路充分，滤过器内不可有空气停留，治疗中动、静脉壶液面尽量上调，减少空腔，可减少凝血机会。 (4) 由于血液滤过器有一定吸附能力，随着治疗时间的延长，部分中空纤维会发生堵塞，吸附能力及清除率有所下降，影响治疗效果，应在治疗2448h更换滤器后继续治疗。(5) 严密观察并记录 CRRT机器的各种监测数值，了解数值变化原因，保证治疗顺利进行。(6) 密切观察病人生命体征及液体平衡情况、出血征象，及时发现病情变化，调整治疗方案。护理CRRT的日常维护保养一：秤的保养 1：平常在3个月时最好要查看一下称是否有偏移。 2：置换液和透析液不能装得太重，最好不要超过4.5升，但是绝对不能大于5升的液体进行使用。因为称的最高额定范围是5.2千克。要是超出这额定范围的重量，在治疗过程中机器就经常的会报警“提示称过重”，直到液体重量低于5升机器才会停止报警。但这种显现会