ICU病人镇痛镇静治疗指南-PPT课件

1、ICU病人镇痛镇静治疗指南为什么ICU要镇痛镇静？如何选择镇痛镇静药？如何评估镇痛镇静效果？如何制定镇静镇痛策略?持续镇静间断停药唤醒？药物镇静-诱导镇静危重病人集中的地方特殊操作集中ICU患者不良经历现状不容忽视ICU患者心理不良经历病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1. 严重：4项以上2. 较严重：1-3项3. 无不适：0项ICU患者不良经历现状不容忽视ICU患者心理不良经历ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常

2、会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。 呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个恶性刺激，并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。 疼痛会让人严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力高度应激导致种种不良后果应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经

3、内分泌紊乱ICU镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护医患更好地配合减少意外事件的发生患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更舒适耐受ICU镇静“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标. .用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南现代镇静镇痛药物与技术医学“神话”的水平呼之即睡，唤之即醒手术后及ICU拔除气管插管过程舒

4、适长期带管机械通气适应配合不镇静的后果小孩45个人按不住老人、高血压患者、脑出血目录 引言镇痛与镇静治疗指征疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价镇痛镇静的方法与药物器官功能的监测与保护 推荐意见分级Delphi分级标准。2001年国际感染论坛（ISF）提出将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A-E级，其中A级为最高推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 中华医学会重症医学分会 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学 .2006年12期研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低

5、小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐级别与研究文献的分级A 至少有2项级研究结果支持B 仅有1项级研究结果支持C 仅有级研究结果支持D 至少有1项级研究结果支持E 仅有级或级研究结果支持第一部分： 引言 一镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治

6、疗.ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中其常见原因包括 自身严重疾病的影响：环境因素：隐匿性疼痛：对未来命运的忧虑：烦躁和疼痛的后果： 即时（近期）效应： 干扰器质性病因的诊断； 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生； （仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！） 烦躁和疼痛的后果： 即时（近期）效应（II）： 引起横纹肌溶解综合征； 增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）. 推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级)推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛

7、、焦虑和躁动的诱因。(E级)推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)ICU重症病人的镇痛镇静与手术中麻醉区别要求麻醉ICU时间短，7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)安 定（地西泮）优点：便宜，静脉用起效快缺点：对呼吸抑制较强，与液体配伍易混浊，失效较慢咪 唑 安 定（力月西）优点： 起效快，失效快缺点：蓄积可使镇静效果延长，尤其是对于肥胖，低白蛋白，肾衰的病人丙 泊 酚优点：起效快，失效快 具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。 缺点：高

8、甘油三脂，低血压，心动过缓，部位注射疼痛负荷剂量与维持剂量参考 药物负荷剂量维持剂量安定 0.02-0.1mg/kg 咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr 2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。谵妄治疗 谵妄状态必须及时治疗。镇静药物可加重意识障碍，一般少用。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状

9、。氟哌啶醇（Haloperidol） 属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。 氟哌啶醇药物治疗学优势 ： 对呼吸和循环的影响小 ；对肾功能无影响 ；抗胆碱作用弱（锥体外系副作用） ；无诱发癫痫发作的作用 。副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系反应可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。氟哌啶醇临床应用 ： 起始剂量： 2-5mg (最大单剂应 40 mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。维持剂量：5 mg/4-6小时。 推荐意见

10、30：躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)推荐意见31：使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）ICU镇静镇痛治疗推荐意见持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注

11、的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。ICU镇静镇痛治疗推荐意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) ICU镇静镇痛治疗推荐意见分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激镇静镇痛策略基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视

12、觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇静镇痛策略对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤镇静镇痛策略在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则镇静镇痛策略镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人镇静镇痛策

13、略每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置镇静镇痛策略镇静镇痛治疗的副反应 可能延误对于神经系统疾病的诊断 呼吸系统：呼吸抑制。深度镇静可导致气道自洁能力减弱。循环功能：血压下降。用量偏大、速度偏快、血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高更易引发。神经肌肉功能：胸、腹壁肌肉强直、骨骼肌无力，甚至肌肉萎缩和坏死。消化功能：便秘，恶心，呕吐，肝功能损害，胃肠粘膜损伤。镇静镇痛治疗的副反应 代谢紊乱肾功能损害凝血障碍免疫抑制缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩 增加静脉血栓的发生率 皮肤的压迫 延迟苏醒 药物依赖性和戒断症状 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。每日唤醒计划 为