儿童水电解质代谢紊乱与液体疗法课件

1、儿童水电解质代谢紊乱与液体疗法第三军医大学西南医院何念海一、儿童正常水电解质代谢1. 体液的总量：年龄越小，水分的比例越大新生儿80%年长儿65%成人60%(一) 人体体液平衡特点2. 体液的分布年龄越幼，细胞外液量相对越多细胞内液细胞外液：间质液、血浆、淋巴液、细胞分泌液血浆间质液细胞内液2.1、各年龄期体液的分布（占体重的%）血5%间质40%细胞内35%间质25%细胞内40%血5%间质20%血5%细胞内40%间质1015%血5%细胞内4045%新生儿80%1岁70%214岁65%成人5560%2.2、各年龄期体液的分布（占体重的%）55 60510154045成人6552040214岁70

2、525401岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄3. 水分需求量小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7水代谢调节功能较差：肾、肺（二）小儿体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：K+、Mg、HPO4=蛋白质新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高血钠、钙、重碳酸盐较低早产儿更低2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒（三）电解质浓度及其换算

3、百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔 mol（克分子量） mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5摩尔/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压 1000ml水1mOsm1mmol血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5阴离子: HCO3- 27(mmo

4、l) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：280310mOsm/L对于非电解质 1mmol葡萄糖1mOsm渗透压对于电解质 2mOsm渗透压1mmolNaCl1mmolCaCl23mOsm渗透压(四)液体张力等张液：溶液的渗透压接近血浆 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol(五)酸碱平衡及调节二个概念： 1、酸碱平衡 “酸度” “碱度” 2、阴阳离子平衡 “

5、阴离子” “阳离子”体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 肺：排出或积存CO2（呼吸性） 肾：排氢保钠（代谢性） 调节HCO3- 血中NaHCO3/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度(六)酸碱平衡指标血气分析（正常值）:pH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）HCO3- ：24(2227)mmol/L (SB) （代谢性）BE：-3+3mmol/L （代谢性）CO2CP：22(1827)mmol/L酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性碱中

6、毒(respiratory alkalosis)代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)酸碱平衡紊乱代谢性碱中毒减 碳酸氢盐（肾） 增加代谢性酸中毒增加 CO2（肺） 减少呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒(七)水、电解质紊乱腹泻时易并发水、电解质紊乱脱水低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症二、水、钠代谢紊乱水代谢紊乱类型脱水(dehydration)高渗性低渗性等渗性水过多(water excess)水中毒水肿钠代谢紊乱类型-低钠血症血钠浓度130 mmol/L-高钠血症血钠浓度150 mmol/L资料来自 WHO & UNICEF（

7、1995年）发展中国家5岁以下儿童主要死亡原因 腹泻儿童死亡率高 10（1）概念低容量性高钠血症1、高渗性脱水水丢失钠丢失血浆Na+ 150 mmol/L 血浆渗透压310 mOsm/L(2)原因1)摄入量不足2)细胞外液丢失过多水源断绝丧失口渴感进食困难大量出汗尿崩症和渗透性利尿呼吸道蒸发脱水热 (dehydration fever)因皮肤蒸发水减少引起的体温上升 高渗性脱水的主要发病环节 细胞外液高渗 主要脱水部位 细胞内液减少(3)防治的病理生理基础及时补水适当补钠（1）概念低容量性低钠血症2、低渗性脱水 钠丢失 水丢失 血浆Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压280 mOsm/L2

8、）细胞外液丢失过多 胃肠道丢失 肾性失钠 皮肤丢失 液体积聚在第三间隙1）钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排（2）原因脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。 低渗性脱水的主要脱水部位 细胞外液 对病人的主要威胁 循环衰竭（3）防治的病理生理基础轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排Na+量)重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿)（1）概念3、等渗性脱水 钠丢失 水丢失 血浆Na+ 130150 mmol/L 血浆渗透压280310 mOsm/L（2）原因丢失等渗液胃肠道丢失肾性失钠皮肤丢失液体积聚在第三间隙（3）防治的病理生理基础 补水量多于补N

9、a+量三、水电解质紊乱治疗纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能途径：口服静脉（一）静脉补液方法累积损失量继续损失量 生理需要量 液体的量、成分及完成时间累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度1.1 补充累积损失量累积损失量补充确定补液成份等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/51/3张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 30min1h内其余：812h内完成继续损失量补充确定补液量一般按1/31/2张

10、补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入约为2040ml/kg.d确定补液成份1.2 补充继续损失量生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入约为6080ml/kg.d（包括口服）确定补液成份1.3 补充生理需要量（二）液体疗法输液原则1、先快后慢2、先浓后淡3、见尿补钾4、随时调整常用补液组成及用途 5%葡萄糖 0.9%氯化钠 1.4%碳酸氢钠 渗透压 用 途2:1含钠液 2 1 等张 扩 容 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低

11、渗性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水 小儿腹泻口服补液治疗这是小肠溶质和水吸收的主要途径碳水化合物和蛋白质消化的终末产物能刺激钠和水吸收，且该协同运输过程不受各种程度急性腹泻影响！ORS 的理论基础小肠的Na+葡萄糖的耦联转运吸收Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Cl-、水吸收Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液腹泻时水和鈉離子無法進入腸壁被吸收葡萄糖還是可進入腸壁當葡萄糖進入腸壁後便可拉鈉離子進入，進入腸壁的鈉離子可再拉水分子進入腸壁被吸收，因而可以補充水份和電解質來改善脫水ORS (口服补液盐)1

12、950年代， 开发1960年代初，研究出其作用机制1967年，达卡和加尔各达的研究人员成功调制出ORS1968年，Pierce等人公布了最早的ORS配方1971年，ORS首次大范围临床使用孟加拉国难民营霍乱流行的 致死率由预计的50%降至5%1975年，WHO和UNICEF推出ORS配方1980年，中国开始应用1984年，WHO和UNICEF推出改良的配方（枸橼酸钠2.9g/1000ml取代碳酸氢钠2.5g/ml） ORS配方（Oral Rehydration Salt） 1000 ml NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g GS 20 g 成份ORS (mmol/L)

13、ORS(mmol/L)钠9090氯8080无水葡萄糖111111钾2020碳酸氢盐30枸橼酸盐10渗透压(mOsm/L)331311第二代ORS配方ORS (口服补液盐)一项前瞻性多中心研究5个国家13个中心美国5加拿大2英国3澳洲2芬兰1结果：ORS比靜脈點滴好ORS較經濟、失敗率低體重增加較多腹瀉期較短安全、少副作用结论：ORS對輕度到中度腹瀉是個安全有效的第一線治療方法pediatrics 1996应用ORS的成果临床应用结果表明了口服补液盐是安全有效的，80%的患者用口服途径取代了传统的静脉补液治疗在世界范围内广泛使用，并且使由于腹泻导致的死亡率显著降低几乎沒有任何人（包括大人和小孩）

14、会因腹泻死亡，只要全世界每个家庭都知道如何调配和使用口服脫水补充液(ORS) Hirschorn N & Greenough W. （1991） 应用ORS的成果1993年与1960年相比，腹泻儿童死亡率大大下降五岁以下儿童死亡 率(每千人)婴儿死亡率(每千人)年代1960199319601993不发达国家282173171111发展中国家21610213769发达国家4310369UNICEF，50周年（19461996）成就和挑战报告口服补液，是20世纪最伟大的公共卫生成就之一！WHO前任总理事，Gro Harlem BrundtlandORS可能是本世纪最重要的医学发展！Lancet标准

15、ORS的遗憾不能减少腹泻量不能缩短腹泻时间不能减少呕吐次数高钠血症的风险新型ORS的出现改善转运机制：麦芽糊精ORS米汤ORS氨基酸ORS降低渗透压低渗ORS没有试验证明氨基酸ORS或者麦芽糊精ORS比标准ORS更有效治疗霍乱性腹泻时，可以显著降低腹泻量，缩短腹泻时间米汤ORS在治疗非霍乱性腹泻时，没有证据显示其优于标准ORS1994年，WHO达卡会议，孟加拉国越来越多的证据强烈地提出ORS渗透性是决定其疗效的主要因子ORS的有效渗透性基于180mOsm/L230mOsm/L之间动物和人体的空肠灌注模型，都显示了低渗ORS能促进肠道对水和钠的再吸收，特别是总渗透压在240mOsm/L左右的时候

16、低渗ORS是指：葡萄糖在7590mmol/L之间钠在6075mmol/L之间总渗透压在225245 mOsm/l 之间低渗ORS的常用配方成份标准ORS(mmol/L)ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠9060氯8045无水葡萄糖11190钾2025枸橼酸盐1020渗透压(mOsm/L)3112/3张240张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受低渗ORS疗效优越循证医学证据Hahn SK, Kim YJ, Garner P对11个有关低渗ORS的权威研究做了荟萃分析这11个研究的ORS总渗透压在210268mOsm/L之间，钠的浓度在5075mmol/L之间Hahn S

17、K, Kim YJ, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. British Medical Journal, 2001; 323: 81-5.荟萃分析结果低渗ORS组和标准ORS组相比，对数标准均数差(95% CI)低渗ORS组和标准ORS组的比值比 (95% CI)需要静脉输液率-0.61 (0.47 - 0.81)*腹泻量-0.214 (-0.305 to 0.123)*-

18、呕吐率0.71 (0.55 0.92)*发生低钠血症率-1.45 (0.93 2.26)荟萃分析结论低渗ORS可以降低静脉输液率低渗ORS可以减少腹泻量低渗ORS可以降低呕吐率低渗ORS没有发生高钠血症的风险ORS (口服补液盐)1950年代， 开发1960年代初，研究出其作用机制1967年，达卡和加尔各达的研究人员成功调制出ORS1968年，Pierce等人公布了最早的ORS配方1971年，ORS首次大范围临床使用孟加拉国难民营霍乱流行的 致死率由预计的50%降至5%1975年，WHO和UNICEF推出ORS配方1980年，中国开始应用1984年，WHO和UNICEF推出改良的配方（枸橼酸钠2.9g/1000ml取代碳酸氢钠2.5g/ml）2006年3月，WHO和UNICEF推荐低渗ORS配方 低渗ORS的常用配方成份标准ORS(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L）ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠907560氯806545无水葡萄糖1117590钾202025枸橼酸盐101020渗透压(mOsm/L)31