急性间质性肺炎-课件

1、弥漫性间质性肺疾病Interstitial lung disease浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科闻胜兰1肺间质的概念肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙（间质腔），正常时影像学上不可见间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，形成永久性的肺纤维化2内容提要弥漫性间质性肺疾病的概述间质性肺疾病诊断间质性肺疾病治疗3概述弥漫性间质性肺疾病ILD：是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的一组疾病非肿瘤、也非感染性病变也可以波及支气管和肺实质4概述：临床特点基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程度的

2、纤维化，可伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变临床表现：活动性呼吸困难或干咳影像学特点：两肺弥漫阴影5概述：临床特点肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低动脉血气：V/Q比例失调、弥散障碍致低氧 血症、PA-aO2增大大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。6概念复杂间质性肺疾病 ( Interstitial lung disease, ILD) 特发性间质性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia , IIP)特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis ,

3、 IPF) 原因不明临床影像病理7间质性肺疾病的分类ILD已知病因的DPLDIIPIPFIPF之外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP肉芽肿性DPLD其他8临床分类-病因已知吸入无机粉尘：SiO2、石棉、滑石、铝、锑、煤吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽者肺吸入气体：O2、NO2、SO2、Cl2吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等吸入烟雾：Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物吸入蒸气：汞、松香等放射性损伤毒物接触：百草枯感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、PCP、军团菌药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物：特罗凯9临床分类-病因未知IPF结节病胶原

4、血管病肺部表现组织细胞增多症X特发性含铁血黄素沉着症淋巴细胞增生性疾病伴有血管炎的ILD：如Wegener肉芽肿等遗传性疾病伴有气道疾病的ILDPAP伴有肝病的ILD伴有肠病的ILD淀粉样变嗜伊红细胞增多Syn.肺静脉阻塞病由于其它脏器功能衰竭引起的ILD慢性左心衰竭、尿毒症ARDS恢复期10三者结合方能明确亚型确定治疗及预后CRP诊断系统C-clinical 临床R-radiology影像学P-pathology病理学诊断困难不同疾病相似表现症状体征非特异 同一形态不同疾病取材局限11临床表现症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；双肺底部可及响亮的Velcro音，杵状指趾，I型

5、呼吸衰竭病史采集非常重要，尤其是职业史、服药史、环境12影像学改变早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影后出现结节样或网状阴影晚期出现蜂窝样改变。HRCT有助于早期诊断13Classic IPF HRCTImage courtesy of W. Richard Webb, MD.Reticular opacitiesTractionbronchiectasisHoneycombingBasal and subpleural predominance14蜂窝状影UIP间质纤维化15肺功能限制性通气功能障碍FVC、TLC下降，残气量下降不伴气道阻力增加。CO弥散量下降FEV1可正常。16支气管肺泡灌洗右肺中

6、叶或左肺舌叶生理盐水局部灌洗回收液细胞成分分析ILD的灌洗液（BALF）：细胞总数是正常的2-3倍，淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性肺泡炎中性粒细胞增多：IPF，CTD-ILD、石棉肺17血液检查诊断价值有限SACE增高：结节病P-ANCA: Wegener肉芽肿抗肾小球基底膜抗体：Goodpasture syndrome 18肺组织活检经支气管肺活检开胸肺活检组织标本对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌19特发性肺间质纤维化（IPF）IPF是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。两肺Velcro音影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，

7、肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，病变进行性进展，治疗效果不满意，预后差。20病因发病机制病因不明与免疫反应有关病理基础是慢性炎症肺泡巨噬细胞首先被激活疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细胞增高肺损伤及修复和纤维化过程同时进行最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺21Pathogenesis22镜下：早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失；终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎23临床表现40岁以后好发男女发病相当起病隐匿进行性加重的

8、呼吸困难，干咳Velcro音24影像学检查HRCT是诊断IPF的重要依据毛玻璃影斑片状实变影不规则的线状及网格状影小结节影蜂窝影牵引性支气管扩张25特发性肺间质纤维化病情进展Am J Respir Crit Care Med Vol 165. 277304, 200226支气管镜检查检查常无异常发现，目的是排除其他疾病BALF：早期淋巴细胞增高， 后期中性粒增高27IPF的C-R-P诊断模式临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特征性的罗音（Velcro）；肺功能检查其它实验室检查：血清学：RF、ANA、抗肺胶原抗体、ANCA28IPF的诊断标准有外科肺活检资

9、料肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（UIP）除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍胸片和HRCT可见典型的异常影像29IPF的诊断标准（临床诊断）主要标准除外已知原因的ILD肺功能表现异常胸部HRCT示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影经TBLB或BALF检查不支持其它疾病的诊断30IPF的诊断标准（临床诊断）次要标准年龄大于50岁隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难病程不短于3个月双肺听到吸气性Velcro罗音临床诊断必须符合所有的主要标准和3/4的次要标准31IPF治疗药物剂

10、量激素：强的松或等效剂量的激素， 0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口服8周，继之0.125mg/kg.d或0.25mg/kg QODCTX或硫唑嘌呤：开始口服剂量为25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大剂量150mg/d肺移植32IPF治疗疗程：（1）3个月判断疗效，如耐受性好可继续治疗至少6个月以上；（2）已治疗6个月者，病情恶化应停止原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维持原治疗；33治疗疗效判定：反应良好或改善： （1）症状减轻，活动能力增强；（2）胸片或HRCT异常影像减少；（3）肺功能表现TLC、VC、DLco、PaO2较长时间保持

11、稳定反应差或治疗失败：（1）症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽；（2）胸片或HRCT异常影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象；（3）肺功能恶化34非特异性间质性肺炎Nonspecific interstitial pneumonia, NSIP发病年龄高峰在4050岁，男女比例相等临床表现与UIP相似，呼吸困难和咳嗽，肺功能表现限制性通气障碍影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主的广泛的网状、毛玻璃影。病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。激素治疗有效，病程较短。预后较UIP好。35脱屑性间质性肺炎( Desqu

12、amative interstitial pneumonia, DIP)40 50岁好发，男性明显多于女性, 90%患者有吸烟史临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难肺功能显示轻度的限制性通气障碍BALF中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。影像学改变为两肺毛玻璃影病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细胞，肺间质轻度纤维性增厚，戒烟、激素治疗有效, 10年生存率达70%36呼吸性细支气管炎合并间质性肺病( Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease combined, RBILD ) 男性多于女性，4060岁发病，常有严重的吸烟史临床症

13、状多不明显，少数有呼吸困难和咯血轻度限制性、混合性通气功能障碍HRCT示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道壁增厚。病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨噬细胞沉积戒烟及激素治疗有效37急性间质性肺炎( Acute interstitial pneumonitis, AIP)即Hamman-Rich病，又称原因不明ARDS，急性肺损伤可发生在各种年龄的健康人起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，HRCT示两肺弥漫毛玻璃影和(或)实变影病理变化：弥漫性肺泡损伤（DAD），肺间质水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化预后较差，病死率高达70%38AIP39淋巴细

14、胞性间质性肺炎 Lymphocytic interstitial pneumonia LIP倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女临床表现常见咳嗽和呼吸困难HRCT显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结节影。病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞(主要为浆细胞和淋巴细胞) 浸润，小气道和肺泡腔巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。激素治疗治疗有效。40LIPAm J Respir Crit Care Med Vol 165. 277304, 200241隐源性机化性肺炎 Cryptogenic organizing pneumonia, COP突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力常见，病程一般短于2个月。H

15、RCT：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。病理可见呈多灶性分布，小支气管和周围肺泡管和肺泡腔中肉芽组织突入，是COP的主要特征预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几月内恢复，少数患者可自愈 42隐源性机化性肺炎(COP)43IIP诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似IIPHRCT非IIP明确IPF诊断不典型IPF特征疑为其它IIP其它IIP特征外科肺活检TBLB或BAL不能诊断非IIP组织病理分型明确诊断结合临床44结节病Sarcoidosis45定义结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴

16、结肿大最常见，其次皮肤和眼的损害免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反应受抑制特征性病理改变：淋巴细胞和单核-巨噬细胞聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成预后良好，部分病人可以自愈46流行病学结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最高，为64100，000。黑种人发病率较白种人可高达1017倍。我国1958年始报道了第一例，青、中年多见，女性略多于男性 1.06：1。发病年龄：男性3040 岁. 女性二个高峰 2529 岁 6569 岁47病因病因尚不清楚，具有遗传易感性与环境有关目前认为是由于自身免疫反应的结果48病理早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞

17、广泛浸润的肺泡炎结节肉芽肿为非干酪性病变，由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。慢性阶段：肉芽肿周围 成纤维细胞胶原化和玻璃样变，非特异性纤维化49临床表现全身表现缺乏特异性，30%40%病例无临床症状。症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉及关节疼痛，体重下降。肺外表现胸内表现50临床表现-肺外表现心脏 5% 心律失常和心肌舒张受限肝脏 50%80%受累但触到者不到20%皮肤 25%结节红斑、丘疹、斑块眼睛 11-83%畏光、流泪、视力减退、疼痛 神经系统 10%颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。骨骼及肌肉 25%39% 关节痛、肌

18、肉痛。胃肠道系统 1.0% 腹痛、黄疸、咽下困难血液系统 4%20% 贫血、白细胞、血小板内分泌系统 2%20% 高血钙、糖尿病、下丘脑、肾脏 6%肾功能衰竭、肾结石腮腺 40%肿大、疼痛51临床表现-胸内表现咳嗽胸痛呼吸困难咯血胸腔积液52实验室和辅助检查血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血，ESR升高，血钙及碱性磷酸酶升高，SACE：增高，有一定的诊断价值PPD试验：阴性或弱阳性，排除诊断活检组织病理诊断53影像学检查-胸片临床分期54Gallium-67 scintigraphy in sarcoidosis:Panda signIntense tracer uptake in bo

19、th lacrimal and parotid glands是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性55支气管镜及BALF检查病理诊断：黏膜活检 41%57%TBLB 40%90% 开胸肺活检 90%BALF淋巴细胞比例增加，28%提示病变活动CD4/CD8比值明显增高56肺功能检查早期肺功能可正常后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍部分患者出现阻塞性通气功能障碍 57诊断与鉴别诊断胸片及胸部CT：肺门对称性淋巴结肿大CT常见的典型表现：广泛的小结节，以胸膜下分布为主 小叶间隔增厚 结构紊乱 有聚集成肿块的表现CT少见的表现： 蜂窝样改变 囊性改变和支气管扩张 肺泡实变58诊断取决于相应

20、的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、TBLB、经皮肺活检、开胸肺活检59诊断标准组织活检证实或符合结节病+双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结节影、片状阴影除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节病60诊断标准2：无病理活检主要条件：双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影经气管镜检查不支持其他疾病的诊断临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿性疾病次要条件：PPD试验：阴性或弱阳性高血钙、高尿钙，SACE活性升高Gallium-67 scintigraphy符合结节病表现BALF：T淋巴比例升高61鉴别诊断肺癌：肺结核肺门淋巴结结核：

21、单侧多见，不对称，PPD阳性淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称，肺实质病变少见62结节病的治疗目的：控制结节病活动，保护重要脏器功能63哪些病人需要治疗累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症，累及眼部、局部用药无效。肺结节病：II期以上的患者、有肺功能进行性损伤（Dlco)、II期有明显肺部症状。64结节病的治疗药物结节病治疗药物：糖皮质激素硫唑嘌呤氨甲蝶呤氯喹CTX65激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步骤66复 发20-70%激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗 判断有无复发的可能性：困难有肺外侵犯者较高67外源性过敏性肺泡炎Extrinsi

22、c allergic alveolitis EAA68概述吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴有非干酪样肉芽肿临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、咳嗽、呼吸困难肺功能损害69病因发病机制多种职业的病患，与接触不同的抗原有关主要是特异的IgG沉淀，以体液免疫为主，多种变态反应细胞免疫参与了发病70临床表现急性型：吸入抗原后4-8h出现发热乏力咳嗽呼吸困难，脱离抗原12h后症状开始缓解亚急性型：由急性发展而来，咳嗽及呼吸困难持续数日以上，未能脱离抗原所致慢性型：发病隐匿，症状轻，由于不断吸入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展为纤维化71胸部影像学检查表现为间质性病变

23、的影像：弥漫分布的毛玻璃影，粟粒样结节影，慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝样阴影72肺功能检查FVC 及 FEV1减少弥散功能降低慢性型患者出现不可逆的限制性通气功能障碍和弥散障碍73BALF细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主要是T淋巴细胞74诊断吸入粉尘的病史吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒影肺功能以弥散功能障碍为主BALF淋巴细胞明显增高Biopsy75治疗尽快脱离致病源吸氧糖皮质激素，30-60mg/d强的松，2-4周后减量停药适当应用抗生素预防感染。76药物性肺部疾病药物可引起严重的肺部病变，造成永久性的损害，也可以是暂时的，可逆的可发生于用药的即刻，也可以发生在数年后，最多见是7-10天药物的毒性一般与剂量呈正相关与靶器官的敏感性增强有关77临床表现肺水肿：海洛因、某些麻醉剂多见哮喘：药物性支气管痉挛：受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、ACEI、阿司匹林弥漫性肺纤维