房颤治疗评价ppt课件

1、首都医科大学附属北京安贞医院 马长生心房颤动治疗策略评价Feinberg, Arch Intern Med 1995;155:46930,0005-9US Population年龄总人口(x 1,000) 3,000,000To be 3-4 folds in 2050Western Europe 4,500,000China 6,000,000Japan 1,500,000Singh, EHJ 2008;10:H2 Hu D, JACC 2008;52:865 北京地区NVAF卒中率马长生, 中华心血管病杂志 2002;30:165房颤增加卒中率和死亡率增加卒中率2-7倍增加死亡率约2倍Fu

2、ster,Circulation 2011;123;e269FM=Framinghanm; RH=regional heart studyWh=whitehall; FMO=Framinghanm overall年卒中率与房颤类型无关JACC 2000; 35:183阵发性AF持续性 AF年卒中率(%)低危中危高危1086420死亡率和临床事件与症状无关有症状AF vs 无症状AFAm Heart J 2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停预防房颤卒中的临床研究62%22%Hart,Ann Intern Med 1999;1

3、31:492华法林 阿司匹林近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA StrokeAF卒中危险分层CHADS2积分11112 危险因素 积分CHADS22，需OAC预防血栓栓塞并发症！Gage, JAMA 2001; 285:2864 高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574岁、冠心病、甲亢无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林1个高危或1个中危因素: 华法林2011 ACCF/AHA/HRS 指南AF 抗栓治

4、疗原则房颤卒中危险分层CHADS2积分CHADS22需OAC预防血栓栓塞并发症?Gage, JAMA 2001; 285:2864 危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍(C)11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/栓塞史（S）22血管疾病（V）-1年龄65-74（A）-1性别（女性）（Sc）-1总积分692010 ESC指南OAC应用范围扩大2010 ESC指南 OAC应用范围扩大CHADS2-VASc 积分抗栓建议2OAC1OAC 或者阿司匹林；首选OAC0阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓CHA2DS2-VASc较CHADS2增加抗凝率

5、50% SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例Lip, Stroke 2010; 41: 2731ACCP 9 CHADS2 积分和抗栓CHADS2 积分治疗建议0不抗栓 or ASA1抗凝治疗2抗凝治疗You, Chest 2012;141:e531SHAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查Eur Heart J 2010;31:2369小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组J

6、apan AF Stroke Trial治疗组：426例对照组：445例由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束Sato, Stroke 2006;37:447阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172)(1.731.90)(1.061.23)(1.781.95)Olesen, Thromb Haemost 2011;106:739INR控制不佳致卒中风险升高INR达标时间减少, 卒中风险增高0.60.70.80.91.0050010001500至卒中时间（天）累计生存率（%）INR达标时间71%-100%61%-70%51%-60%41%-50%31%-40%30%No w

7、arfarinMorgan, Thromb Res 2009;124:37实际接受华法林治疗比例低55545165524164050100接受华法林比例（%）ATRIA11,082NABOR945Hylek等405Medicare17,272Walker等116,969Williams等50,071EHS2,706适合华法林治疗的AF中仅41%-65%实际接受 华法林停药率逐年增高30%房颤患者接受华法林治疗1年内停药40-64岁75-79岁 65-69岁80-84岁70-74岁85岁020406080100患者比例 (%)0246年 (开始使用华法林后的时间)使用华法林的各年龄组患者比例Ga

8、llagher, J Thromb Haemost 2008;6:1500地区北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤 REGISTRY研究47个国家；163个中心；15174例患者ESC 2011ESC 2011CHADS2 2者OAC服用率有房颤史，CHADS2 2OAC* P 0.005 vs. 北美*不同地区的INR达标情况基于最近三次INR（%）P 0.005 vs. 北美*ESC 2011中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究62个中心,4

9、782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%Gao, Int J Stroke 2011;10:1747新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI (tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparinux达比加群APCsTM (ART-123)RELY研究：达比加群降低栓塞风险Connolly, NEJM 2009;363:187514.7416.56事件/数量:1754/601

10、51993/60762166/6022达比加群110 mg BID达比加群150 mg BID华法林01025总体出血事件 (%/年)2015518.37RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)P0.001 (Sup)RR 0.91 (95% CI: 0.850.96)P=0.002 (Sup)RRR22%RRR9%Connolly, NEJM 2009;363:1875RELY: 达比加群降低出血事件No. at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 34

11、78 2539 1538 655华法林HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P（非劣性）: 0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险Patel, NEJM 2011;365:883阿哌沙班 212 pts, 1.27%/yr 华法林 265 pts, 1.60%/yrHR 0.79 (95% CI, 0.660.95); P=0.011 No. at RiskApixaba 9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin 9081 8620 8301 5972 3

12、405 1768P0.00121% RRR阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE研究Granger, NEJM 2011; 365:981No. at RiskApixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515Warfari 9052 7910 7335 5196 2956 149131% RRRGranger, NEJM 2011; 365:981阿派沙班 327pts, 2.13%/yr华法林 462pts 3.09%/yrHR 0.69 (95% CI, 0.600.80); P0.001 阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE研究P0.00103691218

13、21ASAApixabanP0.001月ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 54%AVERROES 研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林Connolly, NEJM 2011, 364:806 HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57AVERROES研究大出血Connolly, NEJM 2011, 364:806 年致命出血率华法林 vs.达比加群 vs. ASA1. Connolly, NEJM 2011; 364:806 2. Connolly, NEJM 2009

14、; 360:1; 3. Eikelboom, Circulation 2011; 123:2363注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较NOAC好华法林好NOAC vs. 华法林所有卒中缺血性卒中出血性卒中Miller, AJC 2012;110:453ESC2012指南关于NOAC更新内容证据等级患者具有OAC适应证，无法维持INR2-3 (因华法林副作用、不能或不愿意监测INR)IB建议患者服用OAC时，首选NOACIIaB达比加群多数患者150mg bid；年龄大于80岁，服用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度肾功能受损110mg bid（CrCl30-49mL/min）

15、IIaC利伐沙班常规20mg qd，中度肾功能受损者15mg IIaC服NOAC者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障碍者，每年肾功能检查2-3次IIaBONAC不推荐严重肾功能受损者（CrCl小于30mL/min）IIIA临床试验中OAC停药率依然较高达比加群150mg bid华法林1年时停药16%10%2年时停药21%18%消化不良11.3%5.8%利伐沙班 20mg Qd华法林停药24%22%阿派沙班 20mg Qd华法林停药25%28%Data from RELY, Rocket-AF and ARISTOTLE studyIII类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此III类AAD增加AF死亡率和住院率期待等效但更安全的AADCoceani：AAD in 2012: Time to open our eyes!Saksena, JACC 2011;58:1975Coceani, JACC 2012; 59:1039AAD增加AF心血管住院风险P=0.02P2)On-OAT 组: 663 (24% CH