复杂性腹腔感染与舒普深课件

1、复杂性腹腔感染抗生素选择的思考一、复杂性腹腔感染概况腹腔感染分类 腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染原发性腹膜炎继发性腹膜炎第三型腹膜炎膈下脓肿盆腔脓肿阑尾炎、胆囊炎胆管炎、胰腺炎肝脓肿、脾脓肿复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染Complicated Intra-abdominal Infections（cIAI） 是指感染 扩展播散超过腹腔内空腔或内脏脏器 ，到达腹腔内， 并引起腹膜炎和/或脓肿形成的一种特殊类型的腹腔感染。World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3常见的病症弥漫性或局限性化脓性腹膜炎阑尾穿孔或阑尾周围脓肿胃十二指肠穿孔24小时内未手

2、术者外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者非外伤性小肠或结肠穿孔腹腔脓肿腹部手术后腹腔内感染复杂性腹腔内感染病死率高Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364cIAI 的临床诊治特点属于继发性腹膜炎范畴往往是普外科的难题，消耗大量医疗资源往往同时涵盖耐药性、严重性和难治性及时诊断、有效的抗菌治疗和适度的外科干预决定其预后 通常需外科干预，但并非单纯手术就能解决问题 对抗感染药物治疗有着更高的要求和更重要的地位 引流通畅是有效的“永不耐药的抗生素” 捆绑式的治疗决策尤其重要胆道正常无菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠球菌近端小肠大肠埃希菌克雷伯菌属乳杆菌属链球菌

3、类白喉菌肠球菌远端小肠脆弱拟杆菌梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌结肠拟杆菌属梭菌属大肠埃希菌肠杆菌属克雷伯菌属消化链球菌肠球菌及许多其他菌胃链球菌乳杆菌属消化道常见病原体二、cIAI 致病菌流行病学 混合感染 35%23.7%Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革兰阴性菌（66%） 大肠埃希菌71 克雷伯菌属14 铜绿假单胞菌14 奇异变形杆菌5 肠杆菌科5厌氧菌（23%） 脆弱拟杆菌35 其他拟杆菌属71 梭菌属29 普雷沃登菌属12 消化链球菌属17 梭杆菌属9 真杆菌属17革兰阳性需氧

4、菌（11%） 链球菌属38 粪肠球菌12 屎肠球菌3 肠球菌属8 金黄色葡萄球菌43项有关院内复杂性腹腔内感染抗菌药物研究的随机前瞻性试验中分离到的病原菌包括1237例微生物学确诊的感染 混合感染 54%cIAI 的核心菌（core pathogen）加拿大 AMMI 2010 指南院内复杂性腹腔内感染病原菌（美国 SIS 和 IDSA 2010年 cIAI 诊治指南）鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染， 但绝大多数通过侵入性操作经皮肤或肠道直接引起腹腔感染尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍 曼不动杆菌腹腔感染鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为 腹膜透析相关性腹

5、膜炎 胆道感染 腹腔脓肿 胰腺炎 肝脓肿等中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-852016 年浙二医院外科科室菌株分离排名 我院普外科能分离到的 GNB 主要是 肺克、大肠、铜绿、鲍曼肺克 大肠 2005 2016 年 CHINET 肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出情况 近 10 年中国 CTX-M 型占 ESBLs 所有基因型的 70%以上 CTX-M-15 型 ESBLs 比例明显上升 Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8.20162016碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很

6、高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。 我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细

7、菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。 我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83针对产 ESBL 肠杆菌有 ESBLs 危险因素的腹腔感染 对 ESBL 稳定，不被水解 临床疗效不够理想 外膜孔蛋白表达下降 诱导或高产Amp

8、C酶 头霉素类其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物，需 要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现 耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。 我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期社区腹腔感染抗菌药物初始选择 氨苄西林/舒巴坦不推荐 头孢替坦和克林霉素不推荐 氨基糖苷类不常规推荐 不推荐经

9、验性覆盖肠球菌 不推荐经验性覆盖念珠菌 社区腹腔感染几个不推荐SFAR Guidelines. Anaesth Crit Care Pain Med,2015; 34:117-130法国 2015 IAI 指南 碳青霉烯耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升 2005 开始的 CRE 星星之火已经开始燎原！20162016年我院耐药肺克排名2016CRE碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素J Infect Control. 2013 Feb;41(2)180-2.风险因素OR值95%CIP值肾功能不全2.4(0.8-6.9)0.11入住ICU2.5(0.9-7.0)0.10意识障碍2.9(0.8-10

10、.4) 0.11居住在长期护理机构3.2(0.9-11.5) 0.0490天内用过碳青霉烯类等抗生素3.4(0.7-15.4)0.02伴有糖尿病4.0(1.1-14.7)0.03入院时，基础功能差4.1(0.9-18.5) 0.07伴有神经系统疾病5.6(1.7-18.1) 0.004KPC-Kp感染预后的意大利研究 5个试验中心罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析院内死亡率为 44%14 天死亡率为 34%BSI 为39%，其他感染为 24%Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelon

11、a 张嵘. 2015浙医二院临床细菌耐药监测年鉴CRE 的抗菌药物治疗选择 碳青霉烯类抗生素（MIC 8） 多粘菌素 （Polymyxins） 替加环素 （Tigecycline） 磷霉素 （Fosfomycin） 头孢他啶/阿维巴坦（Avibactam） 头孢吡肟（ 或头孢他啶）/克拉维酸Pharmacotherapy 2015;35(8):755770依据抑菌圈大小、联合药敏结果、抗菌作用机制和患者用药史来取决两药联合三药联合1. 替加环素为基础的联合： 替加环素+氨基糖苷类 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+磷霉素 替加环素+多粘菌素2. 多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类 多粘

12、菌素+磷霉素3. 其他联合： 磷霉素+氨基糖苷类 头孢他啶或头孢吡肟+阿莫西林克拉维酸 氨曲南+氨基糖苷类 厄他培南+多立培南替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类 治疗 CRE 感染的联合方案 2014中国 XDR 感染诊治专家共识 铜绿和不动 谁敏感可选择谁 以 -内酰胺类为核心 首选的考虑 联合的基础20162013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深 3.0 q86h（2.0 q6h） 增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小2013 National

13、 surveillance of XDR-AB2011年CHINET XDR-AB: 21.7%2013年卫生部耐药网数据 若敏感，可依据患者用药等背景选择2016舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性药物选择方案与推荐剂量（国内） 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度）舒巴坦 单用/联合4g/d，可增至68g，分34次（国外）头胞哌酮

14、/舒巴坦 单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类 单用/联合IMP或EMP 1g q8h或q6hCNS中EMP 可加至 2g q8h多西环素 联合100mg q12h 静脉或口服氨基糖苷类（丁卡） 联合1520mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常 加至0.8/d多粘菌素E 联合2.55mg/kg/d或200400万u，分24次替加环素 联合100mg首剂，以后50mg q12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除 PDR-AB 感染抗生素选

15、择常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人上述病人-血流感染治疗替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物 大剂量联合应用，如：下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类为核心磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平联合碳青霉烯类 +头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦 + 氨苄西林/舒巴坦合用丙球？Drugs 2013; 67 0 : 351-368腹腔感染合理选用抗菌药物原则 经验用药仍主要覆盖肠杆菌科 + 厌氧菌 但非发酵菌、阳性菌或真菌比例升高 患者治疗过程中抗菌药物干预和医院优势耐药菌对判 断病原体很重要，有

16、病原学依据最好 其它细菌多为目标治疗或存在危险因素 医院腹腔感染注意事项混合感染与舒普深复杂性感染经验治疗的抗菌药物应是细菌和宿主复数菌耐药菌器官功能不全免疫力特殊部位PK/PD抗生素抗菌谱广抗菌活性强良好的安全性良好的穿透性目标值耐药率(%)哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星环丙沙星庆大霉素头孢他啶头孢呋辛肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.大肠埃希菌肺炎克雷伯菌89 所医院 胆汁 培养细菌进行药敏测定结果耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星庆大霉素头孢他啶亚胺培南肖永红等。中华医院感染杂志。2010;20(16):2409-2412.铜

17、绿假单胞菌鲍曼不动杆菌89 所医院 胆汁 培养细菌进行药敏测定结果梁力建等。中华消化外科杂志。2007;6(2):107-111.药物浓度(mg/kg)胆总管胆囊头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中具有较高的浓度临床研究头孢哌酮/舒巴坦治疗胆道感染具有良好的临床疗效黎沾良等。中华医院感染学杂志。2008;18/(4):552-555.百分比(%)一项前瞻性、多中心研究共纳入159例确诊为胆道感染并接受头孢哌酮/舒巴坦治疗的住院患者，评价其治疗胆道感染的临床疗效、细菌学疗效与安全性头孢哌酮/舒巴坦治疗胆道感染的临床有效率高达86.78%胆道峰浓度：头孢哌酮 头孢曲松 左氧氟沙星 美罗培南 甲硝唑杀菌效力：头

18、孢哌酮/舒巴坦的杀菌指数最大、TMIC最长，是测定的抗生素中杀菌效力最强的药物。头孢曲松和美罗培南的杀菌效力也较强，左氧氟沙星的杀菌效力较差。甲硝唑对厌氧菌有较高的杀菌效力。 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦在人胆汁中杀菌效力最强，可作为肝胆系统感染经验治疗的首选用药。 梁力建,等。常用抗生素在动物及人胆汁中的浓度分布和药效学研究。中华消化外科杂志；2007，5（2） 国家抗微生物治疗指南-2012版对腹腔感染治疗的抗生素推荐中华人民共和国卫生部医政司卫生部合理用药专家委员会复杂性腹腔内感染的治疗原则首选外科干预或者介入引流 抗菌药物不能代替引流 选择合适的抗生素（兼顾厌氧菌）营养支持防止并发症：DVT，CRI，HAP广谱覆盖腹腔感染常见致病菌和术后肺部感染非发酵菌金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌株 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌化脓性链球菌(A组-溶血性链球菌) 无乳链球菌(B组-溶血性链球菌) -溶血性链球菌的多数菌株 粪肠球菌的许多菌株 G+菌大肠