妇科培训_异常子宫出血AUB-O课件

1、妇科排卵障碍性异常子宫出血（AUB-0）概念AUB-O（2014年中华医学会妇产科分会内分泌学组） 无排卵 稀发排卵 黄体功能不足 H-P-O轴功能异常导致的异常子宫出血曾用名 功能失调性子宫出血( DUB)临床评价指标AUB相关术语范围英文术语周期频率周期频发35dOligomenorrhea周期规律性（近1年周期之间的变化）不规律7dMetrorrhagia闭经6月无月经Amenorrhea经期长度经期延长7dMenorrhagia经期过短80mlMenorrhagia月经过少PGFE2 PGI2活性低 血管活性肽 血管内皮因子 endothelins TXA2(凝血恶烷) 血小板释放的血

2、管收缩因子流血自控机制 1病理生理流血自控机制(2)血管内凝血（孕酮）螺旋A螺旋化血液淤滞PGI2（血管扩张和抑制血小板凝集的因子)血小板TXA2 促进血小板凝集纤溶酶 内膜纤溶酶活性高于其它组织 增生期内膜纤溶酶活性高于分泌期内膜病理生理流血自控机制(3)内膜修复 是机体对组织丢失的反应，而非激素依赖性内膜脱落快且全面（全内膜性的）内膜修复快 螺旋A收缩(全内膜性)内膜各片断缺血坏死崩解呈同步性内膜间质细胞分泌松弛素 内膜结构松弛溶酶体内溶解酶活性 坏死后易脱落内膜间质AMPS处降解状态Follicular phaseLuteal phaseProliferative phaseSecret

3、ory phaseOvarian cycleUterine cycle(Menstrual cycle)HPO-A异常，没有LH峰不排卵，不形成黄体，不产生孕激素雌激素持续刺激子宫内膜增生、不稳定、异常出血；增加子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的风险。低水平E间断、少量出血、持续时间长高水平E出血量汹涌突破性卵泡闭锁撤退性突破性病理生理无排卵缺乏孕激素的转化子宫内膜不断增生异常子宫出血继发贫血子宫内膜增生病变子宫内膜癌病理生理子宫内膜出血类型雌激素突破性出血 与雌激素浓度存在半量关系雌激素撤退性出血 医源性子宫内膜病理改变单纯性增生：癌变率80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除

4、外器质性疾病妊娠试验妇科检查月经史、既往疾病、服药史血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相诊 断病 史年龄 月经史 婚育史 避孕措施全身慢性病：肝病 血液病发病时间 病程经过 近3次出血情况 出血类型复旦大学附属妇产科医院薛晓红诊 断辅 助 检 查诊刮：经前1-2天或月经来潮6小时内BBT CS VSHCG红细胞记数 比容凝血因素激素测定：E、P、T、PRL、FT3/FT4宫腹腔镜B超诊 断辅 助 检 查鉴别诊断妊娠有关疾病生殖道疾病凝血功能障碍性疾病全身性疾病医源性（药物） 避孕药 治疗子宫内膜异位症的药物 抗精神病药（安定等）治疗原则药

5、 物 治 疗止血要求： 8h内见效，24-48h内血止选用药物： 性激素 抗纤溶药物 促凝药物Heavy menstrual bleeding. RJOG, 2007大剂量雌激素适于出血时间长、Hb80g/L、生命体征平稳者高效合成孕激素不适合青春期Dydrogesterone（地屈孕酮）不影响HPO轴发育，可用于青少年接近天然的孕激素可以作为后半周期用药，适于青春期与育龄期转化持续增生的内膜停药后使内膜完全脱落体内有一定雌激素水平雌激素水平偏高者12211服药日大出血撤药性出血达芙通10mg q6h36910mg q8hX3d10mg q12hX15d1518血止3日孕激素作用机制（1）稳定

6、溶酶体酶，制止组织崩解出血-止血快（2）使雌激素作用的内膜转变为分泌期，表层 内膜间分化形成致密层，改变组织脆性。（3）撤药流血时组织脱落完全，出血具自限性， 出血量与药物撤退时内膜厚度有关。（4）用药时间 14天，内膜出现萎缩性改变止 血药 物 治 疗孕激素止血雄激素类似物（达那唑）减少60%血量引起子宫内膜萎缩副作用（不可逆声音改变）拮抗雌激素增强子宫平滑肌和血管张力减少出血无止血作用绝经过渡期功血止 血药 物 治 疗联合用药特点 止血效果优于单一用药青春期功血绝经过渡期功血孕激素配伍小剂量雌激素孕激素配伍雌 雄激素联合OCP适于长期、严重的无排卵出血减少50%出血量恢复周期，避孕青少年慎

7、用 (early epiphyseal arrest)12211服药日大出血撤药性出血妈富隆/达英-35等1片 q6h3691片 q8hX3d1片 q12hX3d1片/半片q12hX3d1片 qdX9d1518血止3日止 血药 物 治 疗GnRHa可用于止血 但价格贵 性腺易被抑制 骨质疏松 其他抗前列腺素药抗纤溶药促凝药调整周期药 物 治 疗目的 生理剂量孕激素对中枢的反馈调节 恢复正常月经的内分泌调节孕激素直接作用于子宫内膜子宫内膜预期脱落控制出血阻止雌激素对子宫内膜持续作用抑制子宫内膜癌变调整周期药 物 治 疗方 法全周期法（1）雌/孕激素序贯法（2）雌/孕激素联合法孕激素后半周期法1服

8、药日526经 期出血药物撤退性出血21雌激素孕激素X10d11序贯法 适应症 体内E水平偏低 病程短的年轻患者1服药日526经 期出血药物撤退性出血21复方避孕药联合法 适应症 体内E水平偏 病程长 止血周期撤药流血量多者适应证 月经频发或月经稀发功血者1服药日1610经 期 5出 血药物撤退性出血孕激素25孕激素后半周期疗法诱发排卵心理疏导介除应激因素生理剂量性激素周期疗法措 施诱发排卵药 物 治 疗氯菧酚胺50-150mgqd5dHMG1支qdGnRH药 物刮宫术 急性大出血 子宫内膜癌高危者子宫内膜破坏术 经量多的绝经过渡器期功血 激素治疗无效 无生育要求者子宫切除术 40岁以上 子宫内

9、膜复杂型 不典型增生者手 术 治 疗黄体功能不足子宫内膜不规则脱落 黄体功能不足黄体期黄体分泌孕酮功能不足黄体期缩短（11日）(Luteal phase defect,LPD)黄体功能不足发病机制 卵泡发育不良 LH排卵峰分泌量不足 LH排卵峰后LH低脉冲缺陷黄体功能不足病理生理 子宫内膜呈分泌不良状态 子宫内膜对胚胎的客受性受损复旦大学附属妇产科医院薛晓红黄体功能不足黄体功能不足治 疗目标：促进生育方法：纠正发病机制缺陷黄体功能不足治 疗促进生育低剂量雌激素氯米芬（克罗米酚）黄体功能不足治 疗促进生育加强月经中期LH排卵峰 HCG 5000-10000U一次或分两次肌肉注射黄体功能不足治 疗纠正发病机制黄体功能持续刺激法 HCG 1000-2000U 隔日肌肉注射5次孕酮补充法 黄体酮 肌注 20mg/天 5-10天子宫内膜不规则脱落(Irregular shedding of endometrium)黄体萎缩过程延长内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落(Irregular shedding of endometrium)发病机制溶黄体机制失常子宫内膜不能如期完整脱落病理月经第5天刮宫见分泌期内膜（未脱落膜）子宫内膜不规则脱落(Irregular shedding