右心衰竭的诊断与治疗课件

1、右心衰竭的诊断与治疗上海长征医院心内科廖德宁 1616年哈维首次描述右心室功能“在于向肺输送血液” 由于只向单一脏器（肺）供血，过去右心室被认为是“旁观者”、心血管系统疾病的“受害者”，对右心室的研究一直滞后于左心Voelkel NF.Circulation.2006;114(17):1883-91被低估的右心室“旁观者” “受害者” 上世纪50-70年代，心外科医师在评估手术治疗右室发育不良时开始意识到右心功能的重要性。随着对右室梗死、肺动脉高压等疾病的认识加深，右室功能的临床价值越来越获得关注2006年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心血管领域的重要研究方向Voelkel NF.Circ

2、ulation.2006;114(17):1883-91Haddad F.Circulation 2008, 117:1436-1448被低估的右心室Circulation. 2010;121:252-258RVEF20%RVEF40% 全因死亡率47%27%心衰住院率55%33%BEST亚组分析(随访2008例LVEF10mmHg、并至平均肺动脉压绝对值40mmHg，提示心输出量增加或不变）三药联用可显著改善运动耐量急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物肺动脉高压-（继发性）肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益，可

3、以采用氧疗、辅助通气及原发病治疗伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命 二、治疗原发病-最重要的环节 RVMI-右室心肌梗死RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行再灌注治疗，因溶栓成功率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措施。慎用扩血管药物和利尿剂瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗二、治疗原发病-最重要的环节 三、优化右室前负荷 容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和RVMI：中心静脉压12-15mmHg应快速扩容（扩容500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并

4、未改善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平Piazza G. Chest 2005 128:3 1836-1852Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731四、优化右室后负荷 降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。 吸入NO对RVMI合并心源性休克者可能有益。 10%的患者对CCB有效Inglessis I. JACC. 2004;44:793798五、增强心肌收缩力 急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺：最常用。用于RVMI

5、，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。25 g/（kgmin）。用于PAH可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入NO可使PAH患者获益。 多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛：PAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%六、抗凝 心内血栓确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素肺动脉高压（特发性肺动脉高压） 硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣七、神经内分泌调节 全心衰时ACEI可增加RVEF、减少右室舒张末期容积和压力，单纯右心衰时，ACEI/ARB未证实获益，不建议使用受

6、体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提示门脉性肺动脉高压时受体阻滞剂使病情恶化重组BNP作用不明八、维持窦律 房颤和高度AVB可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗九、预防猝死 QRS180ms对预测法四发生持续性室速/猝死敏感性强，但特异性较差。ICD适用于AVRD、高危因素（心脏骤停幸存、持续性VT、部分可诱发VT患者）消融适用于单性性室速十、氧疗与辅助通气 适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房间隔造瘘术 姑息性治疗右房

7、压20mmHg、肺血管阻力30-55 Wood单位/m2（1年生存率预计40%的患者不推荐）十二、移植 PAH患者肺移植1年生存率达65-75%复杂先心病合并PH应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVD合并难治性心律失常可考虑心脏移植十三、右室辅助装置 慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术治疗28谢 谢！急性右心衰竭的治疗策略Haddad F.Circulation 2008, 117:1717-1731有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状 如：早期肺动脉高压 左侧心脏病或瓣膜性心脏病 心肌病或ARVD家族史 心脏毒性药物或毒品应用史

8、 动脉粥样硬化疾病 对应于左心衰分期的“前心衰阶段” 干预潜在危险因素或疾病 密切检测右室功能 家族遗传病基因筛查 戒酒 戒违禁药物 规律锻炼 有心脏结构变化或右心功能不全无右心衰症状如：肺动脉高压 先心病 左心衰竭或瓣膜病 心肌病或ARVD 无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣） RVMI病史 对应于左心衰分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinical heart failure) A期所有措施 适当选用ACEI/ARB、受体阻滞剂 华发林：右心血栓、房扑/房颤、慢性栓 塞性肺动脉高压、肺动脉高压 先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科手术或介入治疗 必要时植入ICD 出现右心衰症状器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况： 体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸 对应于左心衰分期的“临床心衰期” A期和B期所有措施 利尿剂+/-地高辛 所有适用于B期的药物 先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行外科手术或介入治疗 必要时植入起搏器CRT-D或或消融电复律难治性心衰期需特殊干预治疗 接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手