动脉瘤护理查房修改版课件

1、动脉瘤护理查房修改版病例分析患者 ，女 性，62岁， 在2016-1-17 入院，主 诉：突发头痛伴不省人事5小时 初步诊断 ：1.蛛网膜下腔出血现病史：缘患者5小时前在家中进食过程中突发出血头痛、以枕颈部为主，伴有恶心、呕吐胃内容物多次，非喷射性，遂后患者出现不省人事、呼之不应，无肢体抽搐，马上由家人送当地医院就诊，查头颅CT：蛛网膜下腔出血。为进一步治疗转来我院就诊，急诊拟“蛛网膜下腔出血”收住我科。病例分析体格检查：T：36.5度 P：60次分 R：20次分 BP：11951mmHg患者神志呈嗜睡状，对答切题，构音欠清，GCS评分（3+5+6）分，对时间、地点、人物定向力正常，计算力正常

2、；视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无眼球震颤；右侧鼻唇沟变浅，双侧鼻唇沟对称，粗测听力正常，双侧咽反射正常，伸舌右偏；双侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，无感觉障碍，腱反射正常，双侧掌颏反射（-）；左下肢Babinski征（+）、Rossolimo征（-）、Chaddock征(-)、Oppenheim征(-)、Gordon征(-)、Gonda征(-)、Hoffmann征(-)；颈强直，克、布氏征阴性。病例分析诊疗计划：1. 完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅CTA、DSA等检查。2. 予告病重、镇静、保持情绪稳定，吸氧、

3、心电监护，保持大小便通畅。3. 予脱水、止血、防止脑血管痉挛、营养神经、止痛对症等治疗。4. 必要时手术或介入治疗。头颅CTA（2016-01-18）：左侧大脑中动脉动脉瘤。2016-1-19 送导管室行DSA选择性全脑血管造影术+左侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术颅内动脉瘤颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。发病机制1.先天性因素 最为多见，占80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

4、2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%18%。3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。4.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右分类按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.5cm 巨大型直径小的出血几率较多临床表现动脉瘤破裂出血症状表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出

5、现意识障碍，昏迷。局灶症状动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反射消失。有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状：轻微偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹、巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍。辅助检查1.CT检查。2.MRA及CTA检查。3.DSA脑血管造影术。危险因素及评估健康史：年龄、性别、吸烟史、居住工作环境、病史精神状况1.病人烦躁； 2.高血压；3.情绪波动；4.排便用力；5.癫痫发作；6.咳嗽激烈1.评估病人烦躁程度2.评估头痛、恶心、呕吐的程度；3.评估病人情绪状态；4.评估有无便秘；5.评估癫痫发作频率程度；6.评估咳嗽程度。治

6、疗手术治疗血管内栓塞术 非手术治疗动脉瘤介入栓塞术数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。 动脉瘤栓塞技术篮筐技术（basket technique），首先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸。动脉瘤介入栓塞术动脉瘤介入栓塞术弹簧圈的选择第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后

7、续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉。因此第一个弹簧圈应该是大而且长，弹簧圈的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比瘤颈的宽度大。形态较规则的囊形动脉瘤以三维 弹簧圈为最佳选择栓塞术前栓塞术后动脉瘤栓塞术后护理1注意有无头痛、恶心、呕吐及意识语言及瞳孔的变化等;2严密观察股动脉伤口敷料情况；3拔管后按压局部伤口15至20分钟，压力要适度，以影响下肢血液；循环为宜，必要时压沙袋；4遵医嘱观察测双侧足背动脉搏动，每1小时一次，连续八次；密切观察患侧足背皮肤温度及末梢血运情况；5观察腹部情况，因导管拉伤或刺破可引起腹腔出血。6嘱病人穿刺侧肢体伸直，不可弯曲8小时；7导管造影后嘱病人卧床休息24小时。护理诊断潜在并发

8、症：再出血潜在并发症：电解质紊乱疼痛：头痛与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识生活自理缺陷：与需长期卧床有关护理诊断及其措施潜在并发症：出血1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。3、告知病人及家属容易诱发再出血的因素。4、遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常。护理诊断 护理措施护理诊断及其措施疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化2、提供安

9、静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头15-30。护理诊断 护理措施护理诊断及其措施潜在并发症：电解质紊乱1、做好呕吐的护理2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠3、必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。护理诊断 护理措施护理诊断及其措施疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随

10、症状5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头15-30。护理诊断 护理措施护理诊断及其措施脑组织灌注异常：与颅内压增高有关1、绝对卧床休息，保持病房安静2、保持呼吸道通畅，氧气吸入3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒5、适当限制入液量护理诊断 护理措施护理诊断及其措施恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关1、理解安慰患者，做好心里护理2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识4、发挥家属的作用，合理安排探视5、必要时遵医嘱使用镇静剂护理诊断 护理措施护理诊断及其措施知识

11、缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后2、安慰患者，保持情绪稳定3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性护理诊断 护理措施护理诊断及其措施生活自理缺陷：与需长期卧床有关1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理，3、将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进护理诊断 护理措施护理诊断及其措施有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关1、严密观察股动脉伤口敷料情况2、拔管后按压局部伤口15至20分钟，沙袋压迫3、密

12、切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计末梢血运情况4、嘱患者穿刺侧肢体伸直6-8小时，平稳6小时护理诊断 护理措施护理诊断及其措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤3、定时翻身，按摩骨隆突出4、加强营养支持护理诊断 护理措施护理目标1患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现并处理2患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱3患者主诉疼痛较前好转4患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损坏5患者恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手术6患者及家属能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项及DSA,手术的配合方法7患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血8患者住院期间皮肤未破损健康教育合理饮食：宜选择低盐低脂，充足蛋白质及维生素的饮食，如多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜，水果，少