冠状动脉造影检查讲稿-课件

1、冠状动脉造影检查桂林市人民医院干部病房周 波冠状动脉造影术 冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。其目的在于检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠状动脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常以及冠状动脉间和冠状动脉内的侧支交通情况，从而为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。冠状动脉造影术的发展史 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术，揭开了介入心脏病学的序幕。冠状动脉造影术的发展史第一阶段非选择性冠状动脉造影术采用主动脉根部造影使左、右冠状

2、动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。冠状动脉造影术的发展史第二阶段半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。冠状动脉造影术的发展史第三阶段选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部并置于左、右冠状动脉口，将造影剂直接注入冠状动脉内使其清晰显影；1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年）

3、，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉解剖学 左冠状动脉1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长数毫米至数厘米，然后分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支血管，即中间支。冠状动脉解剖学左冠状动脉2. 左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括：(1)室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。(2)角支：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。冠状动脉解剖学左冠状动脉3.左回旋支：绕

4、向后于左心耳下到达左房室沟。其分支包括：1-4支钝缘支：绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖，称为后降支。回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左心房支提供大多数心房血供。冠状动脉解剖学右冠状动脉起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。其分支包括：圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉起源于右冠状动脉近端右上方，与圆锥支径路相反

5、。以后分支常成直角发出，供应右心室前侧壁或右心房。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支：（1）后降支：于室间沟内下行至心尖； （2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出 12分支供应左心室后部。 冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支 冠脉照影的目的帮助诊断临床上怀疑冠心

6、病的患者为临床上确诊冠心病患者评估病情和选择治疗手段CORONARY ANGIOGRAPHYImaging EquipmentC-armX-ray tube and image intensifierBiplane imagingCine filmPower injectorDSA (digital subtraction angiography):PersonnelPhysiciansNursesTechniciansX-ray techniciansScrub techniciansRCVT冠状动脉造影的常用投照体位投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增

7、强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。 冠状动脉造影的常用投照体位正位：图象增强器直接对着胸骨左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头位、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏左冠状动脉常用投照体位 1右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位） 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部

8、右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）左冠状动脉常用投照体位2LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位） 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部LEFT ANTERIOR DESCENDING (LAD)Supplies blood to the left ventricle:Anterior wallLateral wallApical wallVentricular septum左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位3正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处正位（AP）+

9、头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位4左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20左冠状动脉常用投照体位5右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位） 观察LAD中、远段右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端， LCX体部和OM开口后前位（AP）+ 足位（Cau） 20左冠状动脉常用投照体位7. 左侧位：LAD近、中段左侧位左冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO） 45 右冠状动脉呈

10、“C”型 观察RCA开口、起始部至后降支左前斜（LAO） 45右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型 观察RCA远端分支及其开口情况Right Coronary Artery (RCA)Supplies blood to:Right atriumRight ventriclePosterior and inferior walls of left ventricle (if dominant)后前位（AP）+ 头位（Cra） 20右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA远端分叉冠状动脉造影结果的分析一、血管及病变

11、部位的确定左前降支病变对角支病变冠状动脉造影结果的分析二、狭窄程度的测定1.计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。2.目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法冠状动脉造影结果的分析三、冠脉病变形态学分类冠状动脉造影结果的分析四、冠状动脉血流分级TIMI血流分级法TIMI 0级：无灌注，即阻

12、塞远端无血流TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影冠状动脉造影结果的分析五、特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓特殊类型的冠脉病变心肌桥 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。心肌桥收缩期舒张期特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。其发生原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤特

13、殊类型的冠脉病变冠脉痉挛通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段且远段冠状动脉血管节段无病变冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后特殊类型的冠脉病变冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。冠状动脉瘘左前降支肺动脉特殊类型的冠脉病变冠脉内血栓表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊冠状动脉内血栓侧枝循环当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。 侧枝:右冠脉左前降支侧枝:回旋支右冠状动脉侧枝:

14、左前降支右冠状动脉造影导管及其选择一、Judkins造影导管（最常用）二、Amplatz造影导管三、Sones导管四、多功能导管五、猪尾巴导管六、内乳动脉导管Judkins造影导管Judkins造影导管左冠状动脉：如果主动脉弓正常，可选择JL4如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6Judkins造影导管右冠状动脉：常用JR3.5-JR51.右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR42.当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5Amplatz造影导管1.左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉

15、Amplatz造影导管有AR1-AR4。2.当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管多功能导管多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于

16、开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。内乳动脉导管内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动脉造影导管冠状动脉畸形或开口异常冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区） 柔软的同轴段（传送区） 中等硬度的抗折段（支

17、撑区） 牢固的扭控段（推送区） 三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、 支架与导引导管内腔的摩擦阻力 介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型 1. 按形态分类：Judkins（最常用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔常用的导引导管介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41 .左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部

18、较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉 (1) 水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、 Amplatz导引导管吻合球囊技术即对分叉病变的主支血管和分支血管，用两个球囊同时加压和减