冠状动脉粥样硬化性心脏病康复课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是由于长期高脂血症血糖代谢异常高血压及不良生活方式等心血管病危险因素,致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样斑块,并逐步发展为冠状动脉狭窄闭塞,导致心肌耗氧与供氧失衡,心肌缺血缺氧产生心绞痛等临床症状的心脏病临床特征临床表现 心绞痛:典型的心绞痛发作特点是突然发生,疼痛位于胸骨体上段或中段之后呈压榨性闷胀性或窒息性疼痛,可放射到左肩或左上肢前内侧等部位,持续时间约为15min,休息或含服硝酸甘油能在12min内缓解不典型的心绞痛可位于胸骨下段心前区或上腹部,可放射到颈部下颌左肩胛部或右胸等,疼痛的程度轻重不一心绞痛发作时还可伴有

2、焦虑皮肤苍白出汗等症状心绞痛发作的诱因有劳累情绪激动饱食吸烟寒冷贫血心动过速及休克等临床特征心绞痛的分级:级:日常体力活动时无症状,较重体力活动时(如平地小跑上楼上坡或较长时间用力)引起的心绞痛级:日常体力活动稍受限制,一般体力活动(如常速步行1.52km或上三楼上坡)即可引起心绞痛发作级:日常体力活动明显受限制,较轻的体力活动(如常速步 行0.51km或上二楼上小坡)即可引起心绞痛发作级:轻微体力活动即可引起心绞痛发作,甚至休息时也有心绞痛发作不稳定型心绞痛:有以下三个特征之一静息或夜间发生心绞痛,大多持续20mim以上。新近发生的心绞痛(2个月内)，程度较重近期,心绞痛逐渐加重体征:心绞痛

3、发作时,可出现血压心率心律的变化,心尖区收缩期杂音第二心音分裂及第二心音等临床特征心肌梗死 疼痛部位性质与心绞痛相同,但持续时间更长程度较重含服硝酸甘油效果差可伴有发热.恶心呕吐及上腹胀痛等消化道症状,严重者出现心律失常低血压休克及心力衰竭 临床特征诊断 结合心血管病危险因素，临床症状与体征，心电图检查(包括静息心电图动态心电图及负荷心电图等)超声心动图检查CT非选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影以及心脏标志物测定等,可明确诊断心脏康复 心脏康复是一项用来限制心血管疾病对生理和心理的影响,降低猝死或再梗死的风险,控制心脏病症状,稳定或逆转动脉粥样硬化的进程,提高患者的生活质量,提高患者的心理

4、社会和职业状况的长期综合性计划心脏康复康复分期分为如下三期期康复(住院期康复)患者发生心血管事件,如急性心肌梗死或急性冠脉综合征后,医生早期需向患者推荐介绍心脏康复计划,制定事件后住院患者的个体化预防和康复程序期康复(院外早期康复)通常在心血管事件后12周至36个月进行,可酌情延续至1年其从患者出院开始,至病情稳定性完全建立为止制定发生心血管事件后出院患者的早期预防和康复程序 期康复(院外长期康复)为心血管事件1年以后或病情稳定性确立后的院外患者提供预防和康复服务心脏康复适应证 冠心病诊断明确的患者,尤其是既往1年内发生过以下心血管事件的患者，包括:急性心肌梗死(AMI)/急性冠脉综合征(AC

5、S);行冠状动脉旁路移植术(CABG);行经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)稳定型心绞痛另外,心脏瓣膜修复术或置换术后以及心脏移植或心肺联合移植后也适合心脏康复康复评定病情的评估:评估患者当前的病情是否稳定,心绞痛分级,判别有无严重并发症和(或)合并症严重的心律失常严重的心功能不全急性期感染等指标有血压静息心电图动态心电图实时心电监测动态血压超声心动图C反应蛋白血常规及血液生化指标等评估患者参加心脏康复的意愿及依从性康复评定危险因素低危(每项均有)中危(1项)高危(1项)吸烟不吸烟戒烟六个月戒烟6个月未戒烟饮食脂肪摄入15%25%饱和脂肪酸7%胆固醇9%胆固醇300mg血脂LDL2.59mmol

6、/L或TC/HDL-C5.0或TG6.0或TG1.7mmol/L血糖HbA1C6.5%或空腹血糖10mmol/L久坐的生活方式(每周消耗的热量)1500kCal7001499 kCal700 kCal肥胖BMI24.0kg/m2BMI 2427.9kg/m2BMI28kg/m2血压SBP120mmHg和DBP140mmHg和（或）DBP90mmHg抑郁无抑郁轻度抑郁中重度抑郁主要心血管病危险因素的评定康复评定心肺功能的评定:主要有平板运动试验心肺运动试验6分钟步行试验及超声心电图等心理精神状态与行为类型的评估:主要有焦虑抑郁及行为类型的评定日程生活活动能力的评估、SF-36及恢复工作前的评估康

7、复治疗期康复 目标:使患者初步理解冠心病及心脏康复的基本知识,有效控制心血管病危险因素,运动功能贮量达到35MET,患者心理上能适应疾病造成的变化,能基本适应日常生活康复治疗急性心肌梗死后康复包括早期健康教育危险因素及时干预康复程序的制订与实施及门诊心脏康复方案的选择与讨论等早期活动锻炼的适应证：8h内无新的复发的胸痛;无非代偿心力哀竭的新征象(休息时呼吸困难伴肺底部的啰音);8h内无新的严重心律失常或心电图改变康复程序:住院期康复大多采用2周康复程序3周康复程序及4周康复程序无合并症的患者以23周康复程序为宜,急性心肌梗死合并有心功能不全的患者老年患者以4周康复程序为宜此期间的活动强度，一般

8、不超过5MET(24周出院)运动靶心率为立位休息心率+(1020次/min)自感劳累分级法(RPE)为1012级(轻度劳累)康复治疗Borg自感劳累分级表级别疲劳程度678非常轻910很轻1112稍轻1314稍累1516累1718很累1920非常累康复治疗急性心肌梗死后2周康复程序步骤(d)心电监护下康复治疗内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询1卧床休息12床上坐起,活动肢体10min/次,2次/d介绍监护室周围环境,解除患者忧虑,帮患者建立信心3床边坐椅子30min/次,2次/d1.14床边站立10min/次,2次/d1.2介绍心肌梗死康复5步行50m6踏车25W2.5介绍心脏解剖心理冠心

9、病心肌梗死的发病及恢复机制7步行100m,2次/d38上下一层楼梯步行200m,2次/d9踏车50W3.5介绍危险因素及如何控制10上下两层楼,步行50m,2次/d411步行350m,2次/d饮食治疗12踏车75w5出院前教育门诊康复商讨13步行500m,2次/d14平板运动试验康复治疗急性心肌梗死后3周康复规程第一周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询1卧床休息,被动活动5min/次,2次/d1介绍监护室周围环境，解除患者忧虑,帮助患者建立信心2洗脸3坐位洗漱进餐,床边便桶4床上静坐5min/次,2次/d1.1介绍心肌梗死后康复相关情况5床上静坐10min/次

10、,2次/d心理咨询6就餐时座椅子30min7倾斜床立位10min/次,2次/d1.2介绍冠心病相关知识康复治疗急性心肌梗死后3周康复规程第二周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询8床边站立介绍心肌梗死相关知识9床边走动告知活动锻炼注意事项10步行50m,2次/d2.011上午卧位踏车25W,下午步行100m2.512步行100m,2次/d13下一层楼再上来,2次/d步行150m,2次/d3.014步行200m,2次/d3.7心理咨询康复治疗急性心肌梗死后3周康复规程第三周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询15上午踏车50W,下午

11、步行250m4.016下两层楼梯再上来,2次/d步行300m,2次/d4.3讲解心血管病急诊处理及预防处理17步行350m,2次/d18步行400m,2次/d4.519步行450m,2次/d5.0出院前教育门诊康复商讨20步行500m,2次/d,下三层楼再上来6.021踏车100W6.5康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第1周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询1卧床休息12洗脸被动活动5min/次,2次/d介绍监护室周围环境,解除患者忧虑,帮助患者建立信心3床上刷牙4活动上半身3min/次,2次/d介绍心肌梗死后康复相关情况5深呼吸3min/次,2次/d心理咨

12、询6活动手脚3min/次,2次/d1.17床上静坐3min/次,2次/d介绍冠心病相关知识康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第2周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询8床上坐位洗脸介绍心肌梗死相关知识9床上坐位进餐告知活动锻炼注意事项10两次就餐中间坐椅子11床边站立5min/次,2次/d12就餐时坐椅子30min1.213床边走动10步/次,2次/d14室内步行20步/次,2次/d康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第3周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询15室内步行40步/次,2次/d16室内步行80步/次,2次/d2.017

13、步行100m,2次/d3.0讲解危险因素及干预知识18步行150m,2次/d19步行200m,2次/d3.7心理咨询20步行250m,2次/d21步行300m,2次/d讲解心血管病急诊的防治康复治疗急性心肌梗死后4周康复规程第4周步骤(d)心电监护下康复治疗的内容代谢当量(MET)健康教育心理咨询22上午步行350m,下午下一层楼再上来23步行400m,2次/d4.524上午步行450m,下午下两层楼再上来25步行500m,2次/d5.5出院前教育门诊康复商讨26上午步行500m,下午下三层楼再上来27步行500m,2次/d28踏车5075W康复治疗暂停康复活动锻炼的指征:活动引起心前区不适疼

14、痛气短心悸头昏或晕厥等活动心率130次/min,或心率较休息时增加30次/min.活动后.血压200/110mmHg,或收缩压下降10mmHg或收缩压较休息时升高40mmHg活动后心电图提示ST段缺血型压低0.2mV,或较休息时下移0.1mV,或ST段抬高0.2mV出现严重心律失常活动后疲劳程度RPE14级,或活动后呼吸心率在68min不能恢复到运动前状态,或活动后引起失眠长时间疲劳等康复治疗运动监护:运动前中后均需要症状心率血压心电监护及氧饱和度监测注意事项:上述三种康复程序仅供参考在具体制订某一患者个体化康复程序时,需综合该患者病情体质年龄等因素,在上述这些程序基础上做适当的修订。患者出现

15、上述暂停康复活动锻炼的临床情况时,需延缓康复程序进程,或退回到前一阶段运动,甚至暂时停止运动训练活动锻炼时,需要特别强调安全性康复治疗经皮冠状动脉介入治疗术后康复急症PCI后的1周康复程序第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第五阶段第六阶段时间第1天第2天第3天第4天第5天第67天能量消耗12MET12 MET23 MET34 MET45MET57 MET生活料理绝对卧床.在护理人员帮助下进食在床上自己进食.在护理人员协助下洗脸修指甲梳头擦浴刷牙可在床上坐13h,在床边擦洗在椅子上自己进餐,可在椅子上坐13h,在他人帮助下擦身及穿脱衣服可在椅子上坐24h,自己擦身及穿脱衣服继续前述活动,强度可稍增

16、加步行活动与锻炼穿刺部位加压包扎12h，被动活动关节大肌群主动活动对侧肢体,穿刺侧制动12h后可床边用马桶可下床站立,走到盥洗室,病房内走动2550m允许在走廊内漫行75100m上午慢走200350m或踏车5075W,下午可上下一层楼步行400 500m,每日2次,可上下两层楼康复治疗经皮冠状动脉介入治疗术后康复急症PCI后的1周康复程序（续）第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段第五阶段第六阶段时间第1天第2天第3天第4天第5天第67天娱乐病情稳定后,允许听收音机允许看报允许会客谈话允许看书报及杂志允许看电视宣传教育介绍CCU,解除顾虑介绍心肌梗死及心脏康复程序介绍心脏解剖及冠心病发病机制介绍冠心

17、病易患因素(高血压吸烟等)讲解药物饮食运动与监测及性生活讲解随访事项心理咨询及注意事项其他46h拔除鞘管,下肢制动12h开始脱离CCU监护有条件应做心电遥测监护教患者做脉率自测亚极量运动试验注意事项多饮水每次活动后应休息1530min每次活动后应休息1530min各种活动都要在可耐受的情况下进行各种活动的时间应控制在1530min准备出院康复治疗经皮冠状动脉介入治疗术后康复择期PCI后的(13d)康复程序时间第1天第2天第3天能量消耗23 MET35 MET67MET生活料理股动脉穿刺大约需卧床12h.挠动脉穿刺者术后即时可以下床站立及慢步行走可生活自理,自己进食,进行洗漱擦身等活动步行活动与

18、锻炼穿刺部位加压包扎12h股动脉穿刺者下床站立及慢步行走;挠动脉穿刺者可慢走50200m或更多,上下一层楼可慢走200500m或更多,上下两三层楼娱乐病情稳定后,允许听收音机允许会客谈话,看书报及电视健康教育介绍CCU ,解除顾虑介绍冠心病危险因素注意事项多饮水运动时间以1030min为宜运动强度在RPE 11(稍轻)13(稍累)级,靶心率以休息心率+2030次为宜准备出院注意事项:同急性心肌梗死康复时的注意事项康复治疗期康复目标:有效控制心血管病危险因素减少心血管病再发事件,逐步提高患者心血管功能与生活质量康复治疗健康教育 包括心血管疾病的基本知识疾病相关检查的知识相关治疗及药物的作用与副作

19、用基本的急救知识心脏康复运动的意义与注意事项等目的是提高患者心血管疾病与心脏康育相关基础知识水平,提高患者进行心脏康复的依从性康复治疗主要危脸因素的评估与干预：戒烟:多采用“5A”戒烟,即询问(ASK)建议(Advice)评估(Assess)帮助(Assist)和安排随访(Arrange)控制体重:通过医学营养治疗及运动治疗等,尽可能使体重达到理想目标体重指数(BMI)24kg/,腰围(女)80cm,腰围(男)85cm血脂管理:常规使用他汀类药物,除非有严重的副作用或禁忌证可联合应用其他调脂药物并在最初1个月,复查血脂肝功能和肌酸激酶尽可能在短时间内使血脂降到目标值并维持冠心病患者调脂治疗的目

20、标值:TC4.14mmol/L, LDL-C2.59 mmol/L;急性冠脉综合征调脂治疗的目标值:TC3.11 mmol/L,LDL-C2.07mmol/L康复治疗主要危脸因素的评估与干预：血压管理:指导患者进行家庭自我血压监测并记录尽可能使血压长期稳定在目标值范围目标血压130/80mmHg血糖管理:指导患者进行家庭自我血糖监测并记录尽可能在短时间内使血糖降到目标值并维持糖尿病控制目标:HbA1C6.5%心理康复指导与心理咨询:心肌梗死患者常存在不同程度的心理障碍,主要表现为焦虑和抑郁存在心理障碍的患者应至少l个月进行一次心理咨询,监管，相关药物治疗对严重患者应及时转诊专科诊治康复治疗冠心

21、病患者心脏康复运动的危险分层（冠心病患意存在运动风险,运动锻炼前需进行危险分层)危险分层分层标准平板运动实验依据其他临床依据低危(每一项均存在者)运动中和恢复期无复杂室性心律失常;运动中和恢复期无心绞痛或其他明显症状,如明显的气短头昏虚弱等;运动中和恢复期的血流动力学反应正常(如随运动负荷的增减,有适当的血压与心率的变化):功能贮量7MET无心力衰竭;静息LVEF50%;无心肌梗死并发症或进行血管重建后;静息时无复杂的室性心律失常;无心肌梗死后/血管重建后的缺血症状 与体征:无临床抑郁中危(存在任何一项者)高水平运动时(7MET),出现心绞痛或其他明显症状,如明显的气短头昏虚弱等;运动中和恢复

22、期有轻中度无症状的心肌缺血表现(ST段下移2mm) ;功能贮量5MET静息LVEF 40%49%高危(存在任何一项者)运动中和恢复期有复杂室性心律失常;低水平运动(5MET)或恢复期出现心绞痛或其他明显症状,如明显的气短头昏虚弱等;运动中和恢复期有严重的无症状的心肌缺血表现(ST段下移2mm);运动中和恢复期的血流动力学反应异常(如随运动负荷的增加,收缩压不升高或下降,心率变时性不适当,严重的运动后低血压)静息LVEF40%:有心搏骤停或碎死的病史;静息时有复杂的心律失常;有复杂的心肌梗死病史或血管重健的过程;存在心力衰竭;存在心肌梗死后/血管重建后的缺血症状与体征;存在临床抑郁康复治疗注释：

23、 MET:指代谢当量,可用于表示运动强度作业强度1MET是人安静时的耗氧量,相当于3.5mL/(minkg)(为40岁体重70千克的男性白种人安静坐位测定的耗氧量)功能贮量参照日常活动的能量消耗和家务劳动的能量消耗,对患者进行询问后评估确定LVEF:左室射血分数NYHA心功能分级与代谢当量的关系如下NYHA心功能级:相当于代谢当量7METNYHA心功能级:相当于代谢当量5MET, 7METNYHA心功能级:相当于代谢当量2MET,5METNYHA心功能级:相当于代谢当量2 MET康复治疗个体化运动处方的制订及实施热身及恢复期:每次运动开始应有1015min热身运动(准备期),防止运动引起的缺血

24、反应;运动之后要有1015min放松运动(恢复期),避免运动引起的体位性低血压和心律失常等运动后1015min须严密医学观察,以防发生意外运动锻炼期:运动类型:以有氧运动为主,如步行慢跑坐位踏车臂功率计游泳登梯体操跳舞等其中,步行是最主要最简单最广泛的一种运动类型病情稳定者可进行有氧和抗阻训练相结合的运动锻炼运动强度:运动靶心率的确定有以下几种方法以心率确定运动强度:出院后36周或功能贮量5MET的患者,靶心率=立位休息心率+30次/min以自感劳累分级确定运动强度:出院后36周内的患者,推荐RPE范围1113级;出院后36周后的患者,推荐RPE范围为1115级以耗氧量确定运动强度:40%60

25、%VO2maxVO2max可由心肺运动试验确定康复治疗运动持续时间:早期运动持续时间为每次1520min;经过训练后,可逐渐延长至45min,可采取间歇运动运动频率:一般采用一周3次有监护的运动和4次无监护的家庭运动如果患者病情不稳定,则不宜进行无监护的家庭运动,可适当增加有监护的运动运动进展的速度：宜先增加运动频率和持续时间,然后增加运动强度康复治疗注意事项:运动锻炼禁忌证:不稳定性心绞痛未有效控制静息心电图提示心肌明显缺血静息收缩压200mmHg或舒张压110mmHg运动时血压下降10mmHg严重主动脉瓣狭窄(成人主动脉瓣开口400mmol/L)限制运动的骨关节疾病以及其他代谢性疾病(如急

26、性甲状腺炎)等运动前运动中及运动后需要注意患者的临床监护,尤其是初始参与康复的患者近期病情与用药情况有变化的患者需要持续运动中监护的指征:心源性猝死的幸存者心肌梗死曾合并心力衰竭/心源性休克/严重室性心律失常者重度左心室功能低下(LVEF30%)者运动时收缩期血压下降者运动可引起明显心肌缺血(ST段下移0.2mV)者伴有心律失常者不能自我监测心率者具有明显合并症者(如糖尿病肺功能不全肾透析)植入机械(如起搏器瓣膜等)者持续运动中监护可因病情的改善改为间歇监护或停止监护暂停康复活动锻炼指征同前述运动处方的制订与实施需要个体化康复治疗作业疗法:可酌情安排适当的作业疗法,采用能量节约策略,合理安排,

27、减少不必要的能量消耗康复治疗期康复目标:有效控制危险因素,巩固期康复成果,减少心血管急性事件再发生,进一步提高患者的心血管功能及生活质量,使患者能更好地回归社会与家庭康复治疗危险因素的监管 定期评估相关危险因素,结合健康教育与药物干预等措施,努力使存在的危险因素达到治疗目标并长期稳定康复治疗运动处方及其实施热身及恢复期:持续时间可视体力及病情调整运动类型:有氧运动抗阻训练医疗体操柔韧性训练及作业疗法等有氧运动锻炼期:有氧运动强度的确定:以心率确定运动强度:运动目标心率=静息心率+(运动峰心率-静息心率)0.40.7,运动峰心率由平板运动试验确定以自感劳累分级确定运动强度:推荐RPE范围为1216级以耗氧量确定运动强度:55%70%VO2max有氧运动的运动持续时间:以2040min为宜,可采取间歇运动有氧运动的运动频率:以家庭运动为主,一般每周35次注意事项:运动锻炼禁忌证，暂停康复活动锻炼指证，运动处方的制订与实施需要个体化运动前运动中及运动后需要注意患者自我监护或家属监护,如有不适,需及时就诊