剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析

1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析因为子宫瘢痕妊娠植入子宫肌层，可导致子宫破裂.甚至大出血，危及生命，故一旦明确诊断应立即终止妊娠。手术治疗以清除病灶，控制出血为原则，常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时，以开腹手术为主。术时根据具体情况，可行病灶部分楔形切除术、瘢痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的，主要方法有全身或局部应用甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮、子宫动脉栓塞等。本文选取2013年12月2015年8月收治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。资料与方法一般资料选取2013年12月2015年8月收

2、治的20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料进行回顾性分析，年龄2937岁，平均年龄（32.73.7岁。孕次24次，20例患者均有停经史，停经时间4080d。方法若超声未明确诊断时可行MRI检查，能够确定妊娠囊着床部位。根据患者就诊时的一般状况，结合B超、血&hCG水平及MRI选择治疗方案，治疗方法如下：单纯清宫术；甲氨蝶呤（50mg/m2肌注或1mg/kg孕囊内注射）+米非司酮50mg,2次/d,3d后行清宫术或清宫后加3d米非司酮；子宫动脉栓塞止血24h后再行清宫术或开腹病灶切除+子宫修补术。清宫术均在B超引导下在中心手术室进行，术前输液、备血、备子宫动脉介入、做好开腹手术的准

3、备。结果超声确诊19例，1例B超可疑葡萄胎清宫后确诊瘢痕妊娠。4例单纯行清宫术；13例甲氨蝶呤+米非司酮治疗后行清宫术；1例清宫+米非司酮；2例阴道大出血患者行子宫动脉栓塞止血。讨论剖宫产术后的子宫瘢痕妊娠（CSP）与宫颈妊娠（CP）易于混淆，因为妊娠物的部位似乎都在子宫下段以下。但严格来讲二者还是有区别的。大家熟知，剖宫产术，子宫下段横切口位于子宫峡部，如术后子宫瘢痕妊娠则属子宫峡部妊娠，因有剖官产后切口愈合缺陷致妊娠绒毛植入瘢痕中，其诊治有自己的规范，故专名为CSP。而CP应属胚胎植入子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。CP有自己的诊断标准：术前通过B超可发现宫颈增大，其大小

4、可等于或大于宫体（子宫是葫芦状）；妊娠产物完全处于宫颈管内，宫颈内口关闭；如行分段刮宫，则官腔内刮不出任何妊娠物；如有子宫切除标本，则胎盘着床应附着在宫颈上，且可见到宫颈腺体；全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下方，或低于子宫前腹膜反折。子宫剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种少见形式。是子宫内的异位妊娠，是子宫肌层妊娠的一种特殊形式。随着剖宫产率的上升，其发生率呈逐年增加的趋势。尤其是多次剖宫产更是发生子宫剖宫产瘢痕妊娠的高危因素。超声是目前诊断此疾病的主要方法，以超声+CDFI为最佳。超声诊断要点：子宫正常大小或略增大，峡部增宽；子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线；子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无

5、或有胎芽、胎心；胎停育较多见；或子宫峡部前壁肌层内不规则、不均质、低回声团块；严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短；瘢痕肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，甚至仅为12mm。孕铤或包块可突向膀胱；宫颈管结构清楚，但有出血时，颈管似变短；CDFI显示孕囊周围或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数降低。由于子宫瘢痕部位胚胎着床后不能正常发育，一旦发生妊娠组织的部分剥脱，容易导致难以抑制的子宫出血。如处理不当，轻则导致子宫不保，重则危及患者生命。为此，临床应高度重视此种特殊类型的异位妊娠，及时处理。B超是诊断子宫瘢痕妊娠的重要手段。B超下可以清楚显示胚胎着床的位置，对于疑有子宫瘢痕

6、部位，B超是必不可少的辅助检查措施，必要时可以每日检测。对于有过剖宫产史再次妊娠的妇女，超声检查诊断为瘢痕子宫妊娠的标准。采用米非司酮及甲氨蝶呤保守治疗。米非司酮为抗孕激素受体拈抗剂，主要作用部位在蜕膜，使蜕膜变性、坏死，继发滋养层细胞变性而致伊hCG水平下降，引起黄体溶解。甲氨蝶吟是叶酸拮抗剂，抑制细胞内DNA合成，从而抑制滋养层细胞分裂、增殖，破坏活动胚胎组织，待胚胎死亡，血&hCG下降后B超提示子宫搬痕血流减少，再行清宫术。随着医学知识与技术、医疗仪器与没备的不断更新，不断有新的治疗方法出现。如介入治疗即在髂动脉或子宫动脉造影后行动脉栓塞术，近年来在CSP的处理中已较广泛地应用，尤其对于术前（包括清宫术、病灶清除术）预防大出血意义非凡，是一种效果显著、很有发展前途的治疗方法。由于腹腔镜技术的日益成熟，选择腹腔镜可协助诊断，同时还可以进行局部病灶切除。亦可先结扎双侧子宫动脉后冉做病灶切除，起