外科学课件：重症病人监测

1、1重 症 监 测23内容概述危重病医学危重病人的监测血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测 4危重病医学的地位、任务ICU的任务与特点ICU的设置和管理ICU的收治指征 危重病医学5概 述 重症监护病房ICU(intensive care unit)，即：加强医疗单位或重症监护病房，是危重病医学的主要的实践基地。 ICU（intensive care unit,ICU）是集中多专业的知识和技术，对重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗护理的专门单位。这种对重症病人集中监测治疗的方式，有利于降低死亡率和(或)致残率，提高医疗质量，是现代医疗的重要体现。6危

2、重病学的任务危重病人多存在器官或系统功能障碍或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等危重病人病理生理变化复杂而迅速需要对病人的生理功能进行系统、实时、动态监测及分析进行及时或有预见性治疗，阻止病情恶化，改善预后7ICU常用监测、治疗仪器图8 中 心 监 护 系 统9ICU的设置要求根据医院规模、收治病人、技术力量和设备条件综合性ICU及优缺点专科ICU及专业性趋势总床位数36%人员配备及要求10ICU的收治指征:ICU主要收治经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危病人。严重创伤大手术及器官移植术后循环功能失代偿需用呼吸器治疗者严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者中毒患者等

3、。 概 述11内容概述危重病医学危重病人的监测血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测 12概 念血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系用于临床的诊断和治疗 鉴别各种导致血流动力学紊乱的疾病 指导治疗措施的选择和调整 13血流动力学常规监测无创血压监测有创血压监测CVP监测左心房压监测心电图监测14影响血压的因素测量方法无创伤血压监测 人工袖套测压法，常用肱动脉电子自动化无创伤性测压法（NIBP）：震荡测压法;指容积脉搏测压法;动脉张力测量法有创伤血压监测：动脉穿刺插管测压法间

4、/直接监测血压方法的优缺点动脉血压15血压监测血压是估计心血管功能的最常用方法监测方法人工袖套测压法电子自动测压法有创测压法人工袖套测压法指针显示法听诊法触诊法超声多普勒法16有创血压监测血压是估计心血管功能的最常用方法监测方法人工袖套测压法电子自动测压法有创测压法17血压监测的临床意义: SBp:克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。 若1 失血3050%（3）估计心肌耗氧量(MVO2) 心 率20中心静脉压(CVP)监测概念:是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力.当患者无三尖瓣病变时，中心静脉压是反映右心室舒张末压力的可靠指标. 正常值及临床意义 正常值：5-12cmH2

5、O(0.49-1.0kPa) 15-20cmH2O,右心功能不良。 持续监测CVP的动态变化，比单次监测更 具有指导意义。 21中心静脉压(CVP)监测部位22中心静脉压(CVP)监测方法23肺动脉漂浮导管24心输出量监测心排出量监测是血流动力学监测的重要内容，是评价心脏收缩功能的重要指标。 Fick氧耗量法、染料稀释法及热稀释法来测量心排出量，其中热稀释法操作简便，临床上最为常用。 25心功能监测及临床意义26测量CO的其他方法1. 食道多普勒超声心动图2. FICK氧耗量法3. 生物阻抗法：是一种无创性的测量方法，可直接测出每搏输出量。CO每搏输出量心率。4.单指示剂法PiCCO5.部分重

6、复吸入CO2法2728各种血流动力学临测正常值 29心电图监测时相,形态,幅度改变构成多种心律失常30应用范围： 对各种类型的心律失常和传导障碍具有独特的诊断价值。被列为常规的监测手段。临床意义： 1 及时发现和识别心律失常 2 心肌缺血和心肌梗塞 3 监测电解质改变 4 观察起搏器的功能心电图监测31呼吸功能及呼吸力学监测呼吸运动呼吸功能呼吸力学32 呼吸运动的观察常见的异常呼吸类型 叹息式呼吸：神经质、疲劳 蝉鸣性呼吸：吸气时，会厌发生部分阻塞高音调啼鸣声，“三凹征”。鼾音呼吸：上气道中大量分泌物潴留，在呼吸时可闻及大水泡音。多见于昏迷或咳嗽反射无力。点头式呼吸：多见于垂危患者呼吸变得不规

7、则潮式呼吸：见于严重心脏病患者、心功能不全、肾病、哮喘、脑炎、颅内压增高者及中毒者。33呼吸功能测定34压力-容量环(P-V环) A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)BA A: 吸气 B: 呼气35压力-时间波形 流速-时间波形36 呼吸功能测定肺容量的监测 潮气量(VT): 肺活量： 肺容量的监测 功能残气量(FRC): 肺活量降低是术后发生肺功能障碍的最常见原因, 主要由于FRC降低，FRC严重降低,可导致小气道狭窄、关闭，V/Q失衡，分流增加，肺萎陷和肺不张，出现严重低氧血症。37 肺通气功能测定（1）

8、每分钟通气量：（2）每分钟肺泡通气量(VA)（3）最大通气量（MMV）肺通气功能测定（4）时间肺活量（TVC）: 用力呼气量（FEV）、用力肺活量（FVC）。为深吸气后再用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。 FEV1.0%为88%（5）生理无效腔（VD）： 解剖无效腔 + 肺泡无效腔。呼吸功能测定38 脉搏氧饱和度（ SpO2 ）监测： 1 原理及正常值: 正常值：96 100% 2 临床意义 通过SpO2监测，间接了解PaO2 氧合功能测定39 脉搏氧饱和度监测： 3 影响S曲线因素（1）温度、血液PH及PaCO2 S曲线右移，释氧。（2）受RBC内2，3-DPG影响：使S曲线

9、右移，释氧。（3）受温度与血压的影响 （4）肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比率等均可 影响SpO2数值。 (5) 局部情况影响（6）其它因素：病人躁动、传感器松动、手术中电灼等 氧合功能测定40呼气末二氧化碳(PETCO2)监测 1 临床应用:（1）估计PaCO2高低，调节肺泡通气量（2）结合PaCO2，分析和处理异常 2 影响PETCO2因素: （1）大多情况下可代替PaCO2 (2）引起PETCO2异常升高的原因 （3）导致PETCO2异常降低的原因PETCO2异常升高或降低时，应立即做血气分析，以寻找原因并作相应处理。呼吸功能(换气功能)测定41氧动力学监测 研究机体整体水平、组织器

10、官水平和细胞水平氧的供给、消耗和利用的方法缺氧 组织得不到充分的氧，或不能充分利用氧时，组织的代谢、功能，甚至形态结构都可能发生异常变化的病理过程 氧动力学监测42 氧输送 指单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量，或者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总量。 氧耗 指单位时间内组织细胞实际消耗氧的量，代表全身氧利用的情况，但并不能代表组织对氧的实际需要量。 氧摄取率 指单位时间内组织对氧的利用率，是组织利用氧能力的定量指标。氧摄取率受微循环状况、血液粘滞度、氧弥散距离和细胞线粒体呼吸功能等多种因素的影响43氧含量(CaO2) CaO2=1.34 Hb SO2+ 0.0031 PO2氧输送

11、(DO2) DO2CI CaO210氧耗(VO2) VO2CI(CaO2CvO2)10氧摄取率(O2ER) O2ERVO2 DO2计算方法44呼吸力学测定呼吸压力气道阻力最大吸气压和最大呼气压跨膈压内源性PEEP-45机体氧代谢的监测指标监测水平监测指标整体水平心排出量血压动脉和混合静脉血氧含量氧输送和氧耗氧摄取率动脉血乳酸动静脉二氧化碳分压差和pH差器官组织水平器官功能粘膜pH动脉和粘膜pH的差值经皮PCO2与动脉血PCO2差值细胞水平NADH/NAD的比值细胞色素aa3的还原状态ATP，ADP细胞内pH和PCO246体温监测正常体温监测体温的部位体温异常的意义47 正常体温及测温部位 正常

12、体温：口腔舌下为36.3-37.2，腋窝为36-37直肠为36-37.5。昼夜间波动不超过1。 晨低午高测温部位 直肠温度：为中心温度，临床上应用较多 食管温度：为中心温度 鼻咽温度：间接了解脑部温度。 耳膜温度：可反映流经脑部血流的温度 48 发热程度分类（口腔温度） （1）低热 37.4-38。 （2）中等发热 38-39。 （3）高热 39-40（39-41）。 （4）超高热 40以上（41）以上。 体温异常的意义人体(或细胞)的极限温度?49脑功能监测意识判断颅内压监测脑电图监测脑血流监测50脑功能监测(脑电图及脑内压)51*最好15分，最差3分，8分以下为昏迷. GCS分型能客观反映

13、颅脑损伤的严重程度，便于判断病情分析预后，用于脑功能的判断。 意识判断意识状态：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深） 52 颅内压的改变可在颅内疾患出现症状之前出现。测压方法：（1）脑室内测压 (2）硬脑膜外测压（3）腰部蛛网膜下腔测压 (4)纤维光导颅内压监测颅内压监测53影响颅内压因素: （1）血压,尤MAP （2）静脉压 （3）脑容积 （4）PaCO2：脑血管反映不受CO2直接影响，而是由于脑血管周围细胞外液pH的变化而产生作用。 （5）PaO2： （6）其它方面影响： 气管内插管、咳嗽、喷嚏、颈静脉受压使颅内压升高。颅内压与体温高低有关,体温每降低1，颅内压下降5.5-6.7%。 颅内压监测

14、54脑电图:将脑部产生的自发性生物电流放大100万倍后，记录获得的图形，分析频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态反映脑部本身疾病，估计病变范围和性质对某些颅外疾病也有一定的诊断价值对“脑死亡” 有重要的诊断价值。脑电图监测55脑血流图监测脑电阻（REG） 反映脑血管的血流充盈度，动脉壁弹性和血流动力学变化，从而判断脑血管和脑功能状态Doppler血流测定 非创伤性，以声音反映或用荧光屏显示出局部血流情况。脑诱发电位及CT、磁共振等56肾功能监测尿量及性质监测肾浓缩-稀释功能血尿素氮血肌酐尿/血渗透压内生肌酐清除率酚红排泄率57 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标尿量30ml/h,多为肾血流灌

15、注不足，间接提示全身血容不足尿量400ml/24hour为少尿，表示有一定程度肾功能损害尿量100ml/24hour为无尿，肾功能衰竭尿量监测58肾浓缩-稀释功能监测肾小管的重吸收功能正常值：昼尿：夜尿=34：1, 夜间12小时尿1.020, 最高、最低尿比重之差0.009临床意义：夜间12小时尿750ml常为肾功能不全的早期表现；最高尿比重正常急性肾衰时，尿渗透压接近血渗透压，两者比值1.1。 62内生肌酐清除率计算方法：4小法: 正常值：80100ml/min 肌酐清除率=尿内肌酐（mg/dl）每分钟尿量（ml）/血浆肌酐（mg/dl）24小时法：正常值：100148L/24h 24小时内

16、生肌酐清除率=尿肌酐（mg/dl）24小时尿量（L）/血肌酐（mg/dl）临床意义： 内生肌酐清除率小于正常值的80%，表示肾小球滤过功能减退， 5170 mg/min为轻度损伤， 3150 mg/min为中度损伤， 20 mg/min为重度损伤。63酚红排泄率正常值：15分钟的排泄率应在25%以上，2小时总排泄量应在55%以上临床意义：此功能主要反映肾小管的排泄功能，异常提示肾功能损害。64血气监测的意义反映肺通气和换气功能(PaCO2和 PaO2)判断酸碱失(pH,PaCO2,HCO3-)65氧合指标氧分压(PO2)： 血浆中物理溶解氧产生压力 正常值： PaO2 80100mmHg(平静

17、，吸空气) PvO2 3545mmHg血氧饱和度(SO2)： 血液中氧合的血红蛋白占总血红蛋白百分数 正常值：97%-100% 血氧含量(CO2)： 100ml血液中所含氧的毫升数 计算：Hb*1.34*SO2+0.0031* PO2P50：SO250%的氧分压，代表Hb与O2亲和力66氧合指标与换气指标氧合指数(PaO2/FiO2)： 正常值大于400mmHg (平静吸空气)A-aDO2：评价换气功能的指标二氧化碳分压(PCO2)： 物理溶解CO2压力 反映肺通气功能67氧合功能监测临床应用(一)低氧血症的判断低氧血症：动脉血氧分压80mmHg轻度低氧血症：6080mmHg中度低氧血症：4060mmHg重度低氧血症：小于40mmHg 缺氧低氧血症68氧合功能监测的临床应用(二)呼吸衰竭的诊断I型呼衰：PO2 60mmHg 不伴PCO2升高II型呼衰： PO2 60mmHg PCO250mmHg 69氧合功能监测的临床应用(三)根据监测指标计算：DO2（氧供给）VO2（氧消耗）O2ext(氧摄取率)Qs/Qt(分流率)70氧合功能监测的临床应用(四)指导氧疗及机械通气判断肺内分流71酸碱平衡酸碱平衡：机体维持体液相对稳定过程正常PH值：