电子病历评测标准

1、电子病历系统评测标准功能名称能否实现如下功能特点病历设计1、能否灵活简单的自由设计病历模板；2、 大到整份病历模板的格式，小到病历模板 中一个汉字、一个输入框的样式是否都可以方便的自定义；3、是否具有多方位的模板管理，医生可以根 据不冋的要求分别建立自己的病历模板集， 并可以导入导出随时携带；4、 是否是完全的所见即所得模式，病历设计 器里设计的病历模板和病历书写，病历打印 时的整份病历格式是否完全一致。病历书写是否可以按照设计好的病历模板填写内容形 成病人的病历，书写病历时是否可以直接调 用词典帮助模板，专家病历模板、典型病历 进行辅助录入；是否支持各种文本编辑，如 加粗、加斜、删除线、上下

2、标、行间距调整 等；是否支持特殊字符的引用；是否支持续 打操作；冋时是否可方便的查看病人在其他 科室的历史病历进行参考。不冋模板之间的 相同内容是否可引用，如主诉、诊断等。图片编辑对于有图片的病历，是否能双击图片对图片 进行各种编辑后保存进病历，或另存到本地。亦或将本地图片打开至图片编辑器，编辑好 后保存进病历。词典帮助模板辅助医生录入的各种词典的管理，医生是否 可自行管理词典，创建和管理全院/科室组/科室/个人共享的各种词典。 或可基于此建立 一套属于医生自己的词典库。专家病历模板辅助医生录入的各种专家病历的管理，医生 是否可自行管理专家病历，创建和管理全院/科室组/科室/个人共享的各种专家

3、病历。或 可基于此建立一套属于医生自己的专家病历 库。典型病历此模块用于管理医生创建的各种典型病历， 典型病历也分为全院 /科室组/科室/个人共 享，医生在书写病历时，是否可直接把当前 病历存为典型病历，或可直接从典型病历库 调用同类型的典型病历。病历归档/反归档用于批量归档病人病历，归档后的病历是否 可以查看复制，不能编辑。是否可以批量反 归档病历病历，反归档的病历是否可以进行 修改。病历打印是否可对当前书与的病历进行打印，支持A4，B5等各种纸张的打印，支持完全自定义的缩 放比例进行打印病历续打对于相同病历，当前新书写的内容是否可直 接打印在病历纸上，从而大大节约了纸张。病历套打套打病人病

4、历时，是否可按住院号、姓名、 科室、入院日期等条件查找病人，是否可选 择病人病历的一份或多份进行打印。特殊字符系统是否拥有丰富的特殊字符库，用户可方 便的引用各种特殊字符于病历中病历导出是否可将病人病历导出为 WORD XML等格式病案接口用于将病人住院病案首页、续页的内容 是否直接可以导入到病案系统中对应的页 面，不需要额外的操作，当医生完成住院病 案首页的病历书写后，是否可以直接点击保 存按钮即可在保存病历的同时将取新病案首 页的数据导入到病案系统中，不再需要病案 人员继续录入重复信息。病历设置是否可以自定义病历书写时的界面、方 便性等，比如设置病历文本颜色，设置打印 前是否自动保存病历等

5、。查看病历评分是否可以查看质控科对当前病历的评分 细则审核机制实习医生书写的病历初始状态是否具有 相应的提示功能，比如为“未审核”等提示 字样，待主治医生审核后方可为正式的病历。电子签名实现电子签名。用户保存病历时，系统 是否会自动读取第三方认证的签名卡信息进 行电子签名，经过签名的信息在系统中加密 存储；签名卡识别启动，没有签名卡的用户 无法启动系统；是否米用128位加密存储技术，系统会根据签名卡信息进行数据加密， 任何人从后台无法非法修改任何资料；痕迹功能1、实现病历修改的痕迹保留， 是否保留的痕 迹除修改人外还保留了修改时间以及修 改时所在的机器；2、是否提供痕迹对比功能，用户可查看当前

6、 病历的历次历史修改情况，可选取任意两 次进行对比，对比界面非常智能的标识出 两次保存病历的异同；对比界面提供各种 人性化的自定义，比如，可自定义显示增 加的内容，修改的内容，删除的内容的颜 色。3、修改痕迹与病历合并存储，保证系统或数据库崩溃时，修改痕迹应不丢失。权限系统1、使用者的身份认证是否采用多级权限管理，用户登录采用 各自不同的用户名和密码，配合可以使用数 字签名的USB KEY进行登录认证。2、病历的访问、修改权限控制是否采用三级检诊权限控制，以医生级 别为权限树，对病历内容的各部分设置权限， 对病历等的查看、修改、审核、打印分设不 同的管理3、使用者的授权管理是否是以医生级别为权

7、限树，对系统使 用权限分设不同的管理；同时采用动态权限 管理，对查房、值班及会诊等特殊情况根据 不冋的职能赋予权限；并可由上级医生对下 级医生赋权，如主任出差时可赋于某个副主 任在一段时间内行使主任权限，授权时可指 定有效期等附加条件。4、用户的标识和数字签名方法是否采用用户名加密码的传统方式，配 合由CA认证中心颁发的数字签名卡（USBBEY ,在登录和查看、修改、存储等时候进 行权限验证，并通过数字签名卡中的128位加密算法对病历的存储进行加密，对病历的 调用进行解密。严格的复制管理功能使用此功能，冋一患者的相冋信息可以复制， 系统提示校队复制内容，不冋患者的信息不 得复制质控功能质控系统

8、是否采用规则引擎高效的进行 各种规则的匹配，是否采用消息机制实现即 时的在线质控，建立医生自查，临床科室质 控统查，全院质控抽查的三级质控体系。减 少病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算 机技术采集、加工、传输和存储病历录入过 程的实时信息，从多方位、多途径、多环节 的数据录入过程质量控制入手，实现了病历 质量控制系统。该系统的建立，弥补了病历 误填、标准掌握不准等质量缺陷，及时纠正 了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高 了病案首页原始数据的准确性和完整性。系统是否建立了二条质量控制线：一条 是过程控制线。包括二部分，一部分是针对 人工输入数据的各个环节进行分层内容核 查；另一部分是针对具有

9、逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由 质控部门进行质量考评，将考评信息反馈给 相应的数据米集点及时补充修改。主要功能包括：1、允许用户定义质量管理规则。 包含但不限 于文书完整、时限要求、频次要求等。2、按照质量管理规则对未完成以及与规范有冲突的内容进行提示；为医生提供多种 提醒功能。如首次病程记录在 8小时内完 成、入院记录在24小时内完成、病程记 录三天一记、上级医师查房5天一记等等。以帮助医生能够及时填写病历资料，避免医疗差错与纠纷。3、质控自动评分：根据质量管理规则，自动 形成病历评分。将质控体系细分为三级： 医生、科室和医院。医生可以对所管床位 病人进行评分，科室质

10、控员对本科病历进 行评分，质控部门对全院病历进行评分。4、医务科医生可以随时对病区医生填写的 病历资料进行检查，由系统自动统计检查 结果，并给出报表信息。同时，向不符合 要求的医生发出检查通知， 限期修改。提 供消息平台，实现工作站和质控科质控信息交互。5、具备病历书写提示功能（通过病历模板设 计，可以实现对病历文书书写时内容的空 项、缺项、必须关注项目质控。保证病历 文书的基本质量。）6、可实现对病历书写规范要求的时间点进 行自动监控，并自动发出监控信息。7、支持临床科室环节终末控制。结构化1、自定义结构所有业务规则完全由用户自己定义，因 而可以满足各类医院的不冋需求。结构化电 子病历系统是

11、多层结构化产品，临床文档有 各种可重用的数据组组成，而数据组又由更 小的子数据组或数据兀组成。这种结构严谨 高效而又不失灵活，用户可以完全按照自己 的需求来定制临床数据存储结构，最终生成 符合国家标准的电子病历。2、自定义界面系统要求功能强大，使用简单。该产品 的操作界面由用户灵活定制，任意组合，可以满足合各种医疗业务的需求。用户可以根 据实际需要，建立自己的录入界面，录入的 冋时完成对数据的动态绑定。录入方式可以 按照用户的指定来实现，所有信息录入均可 以使用模板方式，操作时只需要选择，基本 无需手工键入内容。这大大提咼生成病历的 速度，而且降低了对用户的计算机操作水平 的要求。3、符合标准

12、又具备个性的语言模式由于病历的每一个组成部分都是独立的 最小单兀，故可以避免语言的固定化、格式 化，防止了病历的千篇一律，可以生成符合 语言习惯的具有不冋个性的满足国家要求的 病历。通过对模板的选择，成功解决了病历 书写中用词不统一、不规范的问题。4、灵活的信息提取由于所有结构都是由最小兀素组成，存 储方式又是灵活的 XML技术，所以可以由用 户来灵活地设置各种查询和统计条件来进行 查询和统计。5、与HIS系统的良好整合在HIS系统中的信息可以自动导入电子 病历系统，避免了两套系统中信息的二次录 入，使医生能够调阅到原始的没有经过处理 带来误差的真实数据与信息。6、资源共享由于XML记录的病历

13、是文本格式，不依 赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式。 所以在医院授权的前提下，医生和病人可以 通过网络查看病人病历或通过相关介质（比 如软盘，移动硬盘等）拷贝相关病历信息。7、智能化支持拥有完善的知识库，不仅可以提高医生的 录入速度，更能为医生的录入质量提供保 障。标准化1、国家标准卫生部全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010 年）病历书写规范、电子病历基本规 范、国家基本公共卫生服务规范、医院信息系统基本功冃匕规范2、美国卫生信息传输标准（HL7）3、标准化临床诊断编码（ICDQRG）4、可扩展的标记语言 XML统计查询病历作为医院的财富，它的价值体现在“长期、大量”的病历信息作为医疗科研的 数据基础。结