多器官功能不全综合症房分类和防治原则

1、(Multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)多器官功能不全综合症房分类和防治原则讲授内容概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓 杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。临床病例一、概念严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过程中，同时或相继出现2个以上器官或系统损害以至衰

2、竭，称为多器官功能不全综合症（MODS）。多在休克复苏后发生病情由轻到重的全过程发病前器官功能健全治愈后功能可完全恢复二、发病概况特征：急、快、重、高死亡率：30%100%，平均70%目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。三、历史概况1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 A

3、CCP/SCCM 多器官功能不全综合征 （MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿2个 60% 41% 67% 63% 3个 85% 59% 80% 79%4个 100% 100% 100% 100%相关术语在1991年美国胸科医生学会 ACCP/危重病急救医学学会SCCM 讨论会上，对以下术语作规定：感染（Infection） 机体的正常无菌组织遭受病原微生物入侵，但不伴有全身性炎症反应。菌血症（Bacteremia） 血中有活菌

4、存在，以血培养阳性为依据。全身性炎症反应综合征（SIRS）机体对致炎刺激物（感染或非感染的）产生的生理性的全身性炎症反应Need 2 or more:Temp 3800F) or 90 bpmRespiratory rate 20 /min or PaCO2 12,000 cells/mm3, 4,000 cells/mm3脓毒症（Sepsis）病源微生物侵入机体引起的全身性炎症反应，同时有血培养阳性。SIRS + infection严重脓毒症（Severe sepsis）Sepsis + hypotension, hypoperfusion or organ dysfunction脓毒症休克

5、（Sepsis shock）Sepsis + hypotension, despite fluids + clinical signs of hypoperfusion 40% of sepsis低血压（Hypotension）sBP /= 40 mmHg from baselineMODS原发性 MODS: 由原始病因直接作用的结果，多个脏器直接受损伤构成。继发性 MODS: 不是由原始病因直接引起，而是过度的SIRS引起远隔器官功能不全。Most common manifestations of severe MODS:ARDS, acute renal failure, DICsepsi

6、sSIRSInfectionTrauma, etcMODSDeath讲授内容概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则一、病因主要有感染性因素和非感染性因素。1、感染性因素 严重感染和败血症。占 70%腹腔感染：30%50%，死亡率80%大肠杆菌、绿脓杆菌肺部感染：老年人，原发灶50%在肺部败血症：非菌血症性临床败血症：某些MODS病人找不到感染灶或血细菌培养阴性，有些MODS出现在感染病原菌消灭以后2、非感染性因素严重创伤：多发伤、多处骨折、多器官伤等有或无感染均可发生，损伤、坏死组织炎症介质全身炎症反应综合症（SIRS） 大面积烧伤：大手术：50%严重休克：出血性、低血容

7、量性，80%出血坏死性胰腺炎复合因素发病形式与分类1. 单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。创伤、休克 MSOF迅速2. 双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMSOF原发性继发性 MODS原发损伤 应激反应 SIRS CARSMOF 死亡康复二、分型讲授内容概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则一、器官血流量减少和再灌注损伤二、全身性炎症反应失控三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位四、细胞代谢障碍MODS时器官损伤（衰竭）特点：受损器官勿需直接损伤；原始病因作用到远隔器官衰竭需要数天或数周；部分病人血中细

8、菌培养阴性；部分病人找不到原发感染灶；抗感染治疗并未明显提高存活率。一、器官血流量减少和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质二、全身性炎症反应失控（一）、全身炎症反应综合症（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控的、自我放大的和自我破坏的全身性炎症反应临床综合症。 表现为：播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症反应。 感染非感染（内毒素等）（组织损伤、坏死、缺血再灌注损伤等）机体代偿性防御机制炎症反应全身性炎症反

9、应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）（失控）（动员） 正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤 炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1. 炎症细胞激活(activation of inflammatory cells ) 中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子炎症细胞激活2. 炎症介质泛滥 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细

10、胞 有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点: 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO(1) 细胞因子泛滥 细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用细胞因子按其功能分类 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子- 家族 趋化因子 Tumor

11、 Necrosis Factor, TNFa 发现细菌感染后肿瘤坏死（ 1900） W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（ 1944 ） G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子 (TNF) 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢TNFa启动瀑布式炎症级联反应Comple

12、x IIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivation of NFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促进炎症介质的生成IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2= Ca+ dependent cytosollic phospholipase A2cPLA2Activation of花生四烯酸 PhosphatidylcholincPLA2前列腺素类白三烯类二十烷类敏感的受体Oxygen radical-containing

13、lipids and reactive oxygen species (ROS)破坏线粒体膜TNFaTNFa参与组织细胞损伤 白介素1（interleukin 1, IL-1) IL1 & IL1 17Kd mw 主要由单核-巨噬细胞产生 引起发热 激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应 干扰素(interferon, IFN) 1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤(I型)

14、 其他的细胞因子细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞 趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化单核细胞细胞因子泛滥的机制炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类血栓烷类Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2）脂类炎症介质泛滥活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加血小板活化因子 (platelet activating fa

15、ctor, PAF)由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。 炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（3）粘附分子类表达增多炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO（4）氧自由基与NO次黄嘌呤 黄嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNAD

16、P+neutrophil细胞结构和功能损伤炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NOC3a C5aPMN（5）血浆源性炎症介质大量活化内毒素内皮细胞靶细胞氧自由基溶酶体酶肥大细胞嗜碱性粒细胞组胺扩张血管增加血管通透性血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶 广泛的微血栓形成，器官微循环障碍SIRS的主要病理生理变化： 高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放多器官系统功能不全 组织器官损伤：炎细胞活化炎症介质释放级联放大泛滥入血炎症失控第二次打击休克、多器官功能障碍（二）、代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti

17、-inflammatory response syndrome, CARS) 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。内源性抗炎介质抗炎性内分泌激素促炎介质抗炎介质SIRS炎症失控泛滥入血抑制免疫感染易感性控制炎症CARS 促炎介质/抗炎介质平衡失调抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置糖皮质激素抑制炎症介质的释放抗炎性内分泌激素：糖皮质激素：抑制免役功能；抑制TNF

18、、IL-1等释放儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质释放创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤MODS其他激发因素SIRS/CARSBone 提出促炎与抗炎介质平衡失调学说炎症加重时促炎介质与抗炎介质均泛滥入血，导致SIRS与CARS如SIRSCARS，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍如CARSSIRS，即CARS占优势时，可导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性SIRS与CARS的平衡混合性拮抗反应综合症（mixed antagonisis response syndro

19、me, MARS） 当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症和免疫的更严重障碍，称为。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。SIRSCARS混合性拮抗反应综合症（MARS）三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位MODS病人可无明显的感染病灶，但血培养可见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关肠源性感染肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门或体循环）抵达远隔器官的过程细菌移位（bacterial translocation )细菌移位细菌移位的条件：（1）菌群失调，G-过度生长（2）机体防御和免疫机制受损（3）肠粘膜屏障结构或功能损伤休克

20、等多种病因肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤肠粘膜屏障结构、功能受损细菌、内毒素入血全身感染和内毒素血症多器官功能损害四、细胞代谢障碍器官功能不全和衰竭根本是细胞氧代谢障碍1、高代谢状态全身耗氧量增高（静息）高代谢状态创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳定，但伤后23天出现高代谢，持续23周。标志：全身氧耗量和能量消耗增加表现为：高分解代谢和高循环动力蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，O2消耗增加，CO2产生增加；心输出量增加，外周阻力下降。创伤后高代谢状态机制：（1）应激激素增多：分解代谢，细胞氧耗（2）创面热量丧失：加强产热（3）细胞因子的作用TNFIL-1、IL-6、

21、IL-8PAF、INF细胞因子的网络效应组织器官结构与功能损害发热高代谢2、能量代谢障碍缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功能受损生物氧化障碍NAD+NADH三羧酸循环受阻ATP产生3、组织氧债增大氧债：机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差。 氧债越大，组织缺氧越重； 器官衰竭程度与氧债有关； MOF病人存活与否与氧债有关。氧代谢障碍： 当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。心输出量局部组织灌流组织摄氧能力血氧含量线粒体氧利用能力氧供应氧利用氧耗量机体需氧量氧债讲授内容概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则机体

22、主要器官的功能和代谢障碍肝肾系统器官衰竭的发生率一、肺的功能代谢变化特征：出现最早，多在创伤和感染后2472小时出现；发生率高，MOF病人83%100%发生呼衰轻者急性肺损伤；重者ARDS病理改变：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜形成“休克肺”白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放 内皮细胞：肿胀、脱落、 毛细血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓 型上皮细胞：排列紊乱、分泌病理生理（机制）有害物质阻留（过滤器）炎症介质释放肺组织损伤后果：紫绀、低氧血症呼吸衰竭二、肝的功能代谢变化特征：表现为黄疸和肝功能不全黄疸：创伤后5天出现，一周后达高峰；肝功能不全：血转氨酶（95%），血白蛋白，凝血酶原时间延长病理生理肝血流，肝细胞、枯否细胞代谢障碍枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，单核-吞噬细胞系统功能封闭，感染易感性枯否细胞被激活，产生TNF、IL-1等炎症介质后果感染性休克伴严重肝损伤死亡率100%三、肾的功能代谢变化特征：发病率40%55%，仅次于肺和肝。表现为急性肾功能衰竭：少尿、无尿，蛋白尿、血尿，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱病理改变急性肾小管坏死肾小管周围毛细血管内皮细胞肿