第十四部分肾功能不全教学知识

1、第十四部分肾功能不全教学知识教学要求1掌握急性肾衰的概念、原因与分类、少尿型急性肾功不全的发病经过和少尿的发生机制以及少尿期的代谢紊乱。2熟悉慢性肾功不全的概念、病因和对机体的影响。3了解尿毒症的功能代谢变化和发病机制。 概 述 1 排泄功能：生成尿液, 排出代谢终末产物、毒物、药物等. 2调节功能：调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡. 3 内分泌功能：分泌激素: 肾素、 前列腺素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2-VitD3 , 并使体内某些激素 灭活。肾脏的基本生理功能有:肾单位的组成肾小体肾小球肾小囊肾小管近球小管髓袢远球小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段【案例1

2、4-1】患者男性，32岁，因车祸致使右腿发生严重挤压伤而急诊入院。体检：患者神志清楚表情淡漠，血压65/40mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70 mmHg，但仍无尿。入院急查血K+5.4mmol/L，输液后外周循环改善。再查血K+ 8.6mmol/L。决定立即行截肢手术。入院72小时，病人排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内病人完全无尿，持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。入院第21天，测BUN17.9mmol/L，血清

3、肌酐389 mol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，病人一直少尿或无尿，于入院第36天死亡。一、 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal Failure, ARF) ARI是各种原因在短时间内引起肾脏泌尿功能急剧降低,以致机体内环境发生严重紊乱的综合症。主要表现: 少尿, 无尿, 氮质血症, 高钾血症,代谢性酸中毒和水中毒。（四高一低）. 概念：急性肾功能衰竭ARI少尿型ARI非少尿型ARI肾前性（功能性）肾后性肾性（器质性）（一） 病 因 与 分 类急性肾衰竭的分类

4、肾前性肾血流减少结石肾后性肾实质病变肾性肾前性急性肾功能衰竭休克心衰脱水创伤肝肾综合征肾小球有效滤过率显著减少肾小管重吸收增强临床特点: 少尿, 尿钠浓度； 氮质血症, 尿肌酐/血肌酐比40肾血流减少肾中毒血红蛋白肌红蛋白对肾小管的阻塞持续肾缺血肾性（器质性）急性肾衰竭肾实质病变肾小管坏死临床特点: 少尿或无尿, 尿钠浓度,血液尿素氮和血浆肌肝进行性升高,尿肌酐/血肌酐比20、肾小球、肾间质、肾血管疾病结石肾小球囊内压升高有效滤过压下降结石前列腺增生肿瘤肾后性急性肾衰竭临床特点:早期无肾实质损害，属功能性肾衰。尿量突然变为无尿,梗阻部位以上尿潴留,氮质血症日益加重。案例14-1 病因：右腿发生

5、严重挤压伤，尿中有肌红蛋白，说明肌红蛋白释放入血，导致肾小管损伤。类型：静脉补液和甘露醇治疗后仍无尿，属急性肾性肾功能衰竭。（二）发病机制(肾性)急性肾衰发病机制的关健是肾小球滤过率GFR的降低1、肾小球因素（1）肾血流减少（肾缺血）1）灌注压下降 当血容量, 血压(5070mmHg) 时 肾血流自身调节丧失；2）肾血管收缩 大量释放； RAAS兴奋； PGE23）肾血管内皮细胞肿胀4）肾内微血栓形成.GFR肾血流减少肾灌流压肾血管收缩血压CA、RAS、 PGE2肾缺血血液流变性质改变（2）肾小球病变肾小球滤过膜面积减少和通透性下降2.肾小管因素（1）肾小管阻塞肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨

6、髓瘤蛋白 GFR管内压有效滤过压GFR球囊压肾小管阻塞原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR少尿无尿(2）原尿回漏案例14-1膀胱导尿导出250ml，入院72小时，病人排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白证明发生肾性AFR.其主要机制是大量肌红蛋白释放入血，沉积于肾小管。 肌红蛋白属于内源性肾毒物，沉积于肾小管后，导致肾小管上皮细胞损伤脱落。脱落的细胞和沉积的肌红蛋白在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管腔，阻塞上方的管腔内压升高，有效滤过压降低，导致GFR减少，出现少尿或无尿。（三）少尿型ARF时机体功能代谢变化少尿型ARF分为三期 1.少尿期 为最危险的一期 2.多尿期 3.恢复

7、期 1.少尿期的机能代谢变化“四高一低”（1）低：少尿（2）N高：氮质血症（3）H+高：代谢性酸中毒（4）水高：水中毒（5）K+高：高钾血症尿 量：少尿400ml/d 甚至无尿 100ml/d; 低比重尿:常固定于1.010-1.012,对原尿浓缩功能障碍所致。 尿钠高:尿少而尿钠含量高;尿渗透压:低于350mosm/L;蛋白尿(+)、菌尿、尿中可有红细胞, 白细胞, 管型等. 尿的变化:（2） 氮质血症: 因肾不能充分排出代谢产物以及体内 蛋白质分解代谢，致使血中非蛋白质含氮物质含量氮质血症。 临床上常用BUN和血肌酐浓度作为氮质血症的指标。（尿酸、尿素氮、肌酐只由肾排出）。（3） 代谢性酸

8、中毒: 主要原因 GFR酸性代谢产物在体内堆积， 肾小管泌H+和泌NH3的能力， 分解代谢酸性代谢产物抑制心血管, 神经系统; 促使血钾。 （4） 水中毒:主要由于 尿量急剧减少， 机体分解代谢内生水 医源性输水过多 稀释性低钠血症 脑水肿、心衰、肺水肿。（5）高钾血症:主要原因尿排钾减少， 分解代谢K+从细胞内移出， 缺氧、酸中毒K+从细胞内移出， 严重时可导致心室颤动、心脏停博，是最危险的并发症。 输入库存血或摄入含K+ 高的食物和药物。2.多尿期当尿量增加到 400ml/d, 标志着进入多尿期。 多尿的机理: 再生肾小管上皮细胞功能不完善,重吸 收功能差,浓缩功能尚未恢复； 原尿溶质浓度

9、高，引起渗透性利尿作用； 间质水肿消退, 管型阻塞解除。 多尿期的临床意义： 尿量进行性增多是肾功能逐渐恢复的信号,少尿期的机能、代谢并不能立即恢复，患者因长期消耗，抵抗力下降可发生低钾、低钠、脱水，合并感染，甚至导致死亡。3.恢复期: 肾浓缩功能恢复较慢（有报道15年才恢复的）案例14-1该患者功能代谢改变：尿的变化：少尿、无尿；尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。高钾血症：血K+ 高至8.6mmol/L。氮质血症：BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 mol/L。代谢性酸中毒：pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mmol/L。（四) 非少尿型急性肾功能衰竭: 肾病理性

10、损害较轻，GFR程度不严重，肾小管的损害程度也较轻，但尿浓缩功能障碍症状轻, 病程短, 严重并发症少,预后好。其主要特点是： 尿量（400-1000ml）相对较多, 尿比重低,尿钠含量低，氮质血症(GFR)，多无高钾血症 少尿型和非少尿型急性肾衰可以相互转化。（五）防治原则（一） 病因学防治：（二）鉴别功能性与器质性肾衰，采取不同的补液措施：（三）甘露醇和利尿剂的使用：（四）透析治疗（五）水、电解质平衡的维持 （六）其他 功能性和器质性肾功能衰竭两者的补液治疗原则截然相反,故需加以鉴别功能性和器质性肾功能衰竭的区别： 【案例14-2】某女性患者，因精神不振、嗜睡1月。呕吐、尿少、面部浮肿2周而

11、入院。患者于10年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白，红细胞、管型等。伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于1年前前往医院检查，诊断为“慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全”。治疗好转出院。近2周来病情加重，活动后心慌、气短，伴恶心呕吐，精神不振，嗜睡，来院就诊。体检：患者极度衰弱，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温 37.5，脉搏96分，血压150115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻III级吹风样收缩期杂音。肺（-），肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛。实验室检查：

12、红细胞2.55 1012 /L，Hb73g/L，WBC9.3109 /L，血细胞比容22%，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L,肌酐1387.9mol/L,磷3.07mmol/L，X线显示全身骨质脱钙。K+5.0mmol/L, Cl-78mmol/L, Na+117mmol/L。pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第26天时，血压升至250/130 mmHg，非蛋白氮202.7mmol/ L，肌酐1405.11 mol/L，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院第32

13、天死亡。 二.慢 性 肾 功 能 衰 竭 (chronic renal failure) 1.概念 各种肾脏疾病恶化导致肾单位进行性破坏, 残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境衡定,因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱,以及肾内分泌功能障碍,而引起的临床综合征.2.病因 1.肾疾患: 慢性肾小球肾炎最为常见（过去） 2.肾血管疾患: 如高血压性肾小动脉硬化 3.尿路慢性梗阻: 如尿路结石糖尿病肾病和高血压是CRF目前最主要的原因 3.发展进程 (分期)（1）肾储备功能降低期 （代偿期） 内生肌酐清除率正常值的30%以上（2）肾功能不全期 内生肌酐清除率正常值的的25

14、-30%（3）肾功能衰竭期 内生肌酐清除率正常值的20-25%（4）尿毒症期 内生肌酐清除率正常值的20%以下25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全肾功能衰竭尿毒症无症状期（1）肾储备功能降低期（代偿期 ）肾小球丢失30%可持续数年 由剩余的肾小球代偿 无临床症状血BUN/Creatinine正常负荷突然增加时，可出现内环境紊乱（2）肾功不全期 丢失75%-90% 肾小球；GFR降低为正常的 (25-30%)，浓缩机制降低. 血尿素增加 BUN and creatinine轻度增加可通过饮食控制（3）衰竭期90% 的肾小球破坏，GFR 为正常的(20-25% )，

15、 尿量少oliguria anuria固定尿比重Azotemia水肿和高血压 anemia（4）尿毒症期 GFR 2000ml/d 少尿 晚期出现少尿.因健存肾单位 总数过少所致。 多尿的发生机制 健存肾单位的血流量代偿性增加 肾小 球滤过率; 健存肾单位的原尿中溶质多引起渗透性 利尿效应,加之原尿流速快,肾小管来不及 重吸收; 髓袢血管少,易受损,使髓质间质不能形成 高渗区,导致尿液不能被浓缩. 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！2）尿渗透压的变化:低渗尿肾浓缩功能减退而稀释功能正 常，尿比重最高只能1.020。等渗尿肾浓缩功能和稀释功能均告丧失， 尿渗透压接近血浆渗透压为266- 300mO

16、sm/L(360-400mOsm/L)，尿比 重固定在1.008-1.0012（1.002- 1.035）。 3）尿液成分的改变: 蛋白尿, 血尿, 脓尿(WBC)（2）体液内环境的改变1）氮质血症: 由于GFR下降,含氮的代谢产物尿素.肌酐.尿酸等在体内蓄积, 因而血中NPN的含量（28.6mmol/L ，相当于40mg/dl )。血浆尿素氮（BUN）：血浆肌酐：肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度血浆尿酸氮：2）酸中毒: 3）电解质紊乱 钠代谢障碍, 钾代谢障碍,钙和磷代谢障碍 （3）钙和磷代谢障碍慢性肾衰时, 往往有血磷增高和血钙降低a.血磷升高: GFR 血磷暂时 血中游离

17、钙 刺激甲状旁腺分泌 PTH增多 PTH抑制肾小管对磷的重吸收 使磷排出 早期血磷不明显升高（即“矫枉” 的作用）。 晚期GFR PTH 磷不能充分排出血磷(矫枉失衡)。b.低血钙: 血磷升高, 维生素D代谢障碍, 血磷升高 分泌降钙素, 抑制肠 道对钙的吸收, 促使血钙降低, 体内某些毒性物质的滞留可使小肠 粘膜受损而使钙的吸收减少. （4）肾性高血压: 发生机制: 1) RAA系统的活性增强 （肾素依赖性高血压） 2) 钠水潴留 （钠依赖性高血压） 3) 肾分泌的抗高血压物质减少（5）肾性贫血:发生机制: 1)红细胞生成素生成减少 2)体内潴留的毒物抑制红细胞生成 3)红细胞破坏增加 4)

18、出血 5)铁的再利用障碍 （6）出血倾向: 主要是血小板功能障碍，表现为血小板粘附力和聚集力减弱，血小板第三因子释放受抑制，使凝血酶原激活物生成减少。（7）肾性骨营养不良: 是指CRF时,由钙磷及维生素D代谢障碍, 继发性甲状 旁腺机能亢进, 酸碱平衡紊乱等所引起的骨病, 主要表现: 儿童的肾性佝偻病和成人的骨软化,纤维性骨炎, 骨质疏松和骨硬化.发生机制:(1) 钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺机能亢进 骨质疏松，骨硬化(2) 维生素D代谢障碍 肠对钙磷吸收，肾小 管对磷的吸收 血磷影响骨和 软骨基质的钙化。 幼儿佝偻病 成人骨软化症。(3) 酸中毒 骨盐溶解 促进肾性佝偻病或骨 软化症。 案例14-2该患者存在机体功能代谢改变如下：1.尿的变化：多尿、夜尿、尿中有蛋白，红细胞、管型等。2.氮质血症：非蛋白氮202.7mmol/ L，肌酐1405.11 3.水电解质代谢紊乱：严睑、面部、下肢水肿；血Na+117mmol/L，磷3.07mmol/L 。pH7.30，PaCO231mmHg,HCO3-17mmol/L.出现代谢性酸中毒。4.肾