中医气功适宜技术参考量表(共5页)

1、气功类适宜技术(jsh)临床实验及病例规范研究(ynji)目标通过(tnggu)临床实验研究判定各功法是否有效。可选的实验方案有以下三种：随机对照试验自身对照实验病例回顾研究 病例的选取纳入标准诊断明确签署知情同意书（病例回顾可无此项）能在观察期限内坚持练习气功能够按照要求提供相应的病历资料排除标准诊断不明确不愿签署知情同意书剔除标准不能在观察期限内坚持练习气功不能够按照要求提供相应的病历资料病例资料的参考内容一般情况调查表包括：姓名、性别、年龄、（身高、体重）、地址、联系电话、现病史、既往史。练功的目的，对功法的理解、掌握情况，诊断证明二甲、及二甲以上医院开具（有医院公章），必要时注明诊断方

2、法。实验前、后能反映本病病情，或能证明本功治疗该病有效的关键指标或量表报告单类别包括本病的关键指标、辅助指标（X线检查、超声、核磁等物理诊断，活检等生理病理诊断，血、尿、便常规，肝、肾功，离子等化学诊断）和主观评定量表等。练功报告包括练功日期，练习的具体功法，每天练功强度、频率及时间，每周练功天数，练功期间的主要感觉，练功后与疾病相关的主观症状，睡眠质量、食欲状况、情绪表现等。治疗记录（实验期间全部治疗记录）在实验过程中包括中药、西药、针灸、推拿，理疗、化疗等全部手段的记录。记录包括治疗手段、剂量、持续时间等。观察时间一般情况(qngkung)下慢性病不少于3个月，急性病根据具体情况可自由调整

3、。资料整理(zhngl)顺序一般(ybn)情况调查表知情同意书诊断证明诊疗记录练功记录气功类适宜(shy)技术临床实验记录资料是否符合要求：是、否技术负责人签字： 病例编号： 技术分类： 负责人： 承担单位： 实验员： 开始时间： 结束时间： 资料完整情况(qngkung)一般情况调查表：有、无知情同意书：有、无诊断证明：有、无诊疗记录：完整、不完整、无练功记录：完整、不完整、无一般(ybn)情况调查表姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚况： 身高： 体重： 地址： 电话： 现病史： 既往史： 您觉得气功效果如何很好、一般、没什么用是否熟练掌握气功操作熟练、不熟练练功(lin gng)情

4、况(qngkung)调查表姓名(xngmng)： 编号(bin ho)： 对下列问题，选择一个最符合您自身情况(qngkung)的答案并在（ ）内打“”，以下都是针对您上周练功情况的提问。一、您上周是否愿意主动练功？1愿意 （ ） 2 不太愿意 （ ） 3 不愿意 （ ）二、上周练了有几天练功1 0-1天 （ ） 2 2-4天 （ ） 3 5-7天 （ ） 三、您上周平均每日可用于练功的时间有多少？ 1 2小时以上 （ ） 2 1-2小时 （ ） 3 20分钟-1小时 （ ） 4 20分钟以下 （ ）四、您上周练功环境如何？ 1 较安静，环境适宜 （ ） 2 偶有干扰，环境一般 （ ） 4 较

5、嘈杂，环境不太适宜 （ ）五、是否常有专业老师指导练功？ 1 有，每周一次以上 （ ） 2 有，每月一次以上 （ ） 3 没有 （ ）三调操作评价表（直接在选项上画“”）一调身身体放松的程度很放松较放松不放松二身体放松的时间占练功时间的大部分约一半少部分三调息呼吸深长的程度很深长较深长不深长四呼吸深长的时间占练功时间的大部分约一半少部分五调心杂念的多少很多较多不多六杂念持续的时间占练功时间的大部分约一半少部分七三调合一时间感消失的程度全消失有消失不消失八时间感消失的时间占练功时间的大部分约一半少部分十舒适愉悦的程度很舒适较舒适不舒适十一舒适愉悦的时间占练功时间的大部分约一半少部分上周练功感受： 内容总结（1）气功类适宜技术临床实