《卫生法学》第七章医疗损害责任法律制度课件

1、23 七月 2022卫生法学第七章医疗损害责任法律制度一、医疗损害责任的发展与回顾1.五十年代，医疗纠纷主要由检察机关处理，卫生行政部门也部分参与医疗纠纷处理；2.六十年代，当地卫生行政部门开始在医疗纠纷的处理中扮演主要角色；3.文革期间，法律被弃之不用，医疗纠纷的处理夹杂了政治性的因素；4.1978年开始，检察机关和当地卫生行政部门均参与处理医疗纠纷。同时，各地方政府为了解决医疗纠纷，颁布了各种各样的规范性文件。地方法规和规章的多样性导致了法院判决的不一致；5.医疗纠纷处理的不统一，导致了1987年医疗事故处理办法（The Regulation on the Handling of Medi

2、cal Incidents）的颁布。办法因其自身的缺陷，并没有能够有效的解决医疗纠纷，缓解医患矛盾。办法的不足之处主要包括：（1）对医疗事故概念界定的过窄；（2）赔偿方面的不公平限制；（3）医疗事故专家鉴定的不足；（4）与其他法律规定存在冲突和矛盾。6.2002年医疗事故处理条例，在医疗事故的概念，赔偿标准，医疗事故的鉴定和分级，举证责任的配置等方面都有了较大的修改，希望能够妥善处理医疗纠纷，改善医患关系。但是依然未能达到预期效果，医疗纠纷数量继续增加，医患关系继续恶化。7.2010年侵权责任法的颁布，医疗损害赔偿“二元化”向“一元化”的过渡，医疗纠纷的处理更加统一。医疗事故处理条例（下简称条

3、例）和最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知的实施，我国医疗损害赔偿制度形成了由三个“双轨制”构成的二元化结构。第一，医疗损害责任诉因（案由）双轨制，即在医疗损害赔偿纠纷案由上区分为医疗事故责任和医疗过错责任。在100例案件中，出现了10个案由，分别是人身损害赔偿、医疗赔偿、医疗事故赔偿、医疗事故损害赔偿、医疗纠纷、医疗引起的人身损害赔偿、医疗损害赔偿、医疗意外死亡纠纷、医疗服务合同、医患合同纠纷。同一案件，一审与二审案由不一。例如一审案由是人身损害赔偿纠纷，二审案由是医疗事故损害。2008年4月1日最高人民法院颁布的民事案件案由规定实施，它取消了原民事案件规定（试行）中的“医疗事故”

4、案由，将因医疗纠纷而提起的侵权之诉案由统一为“医疗损害赔偿纠纷”，从而使当事人不再纠缠于“医疗事故”与“人身损害赔偿”案由之争，从而终结了医疗损害赔偿的“案由二元化”局面。第二，医疗损害赔偿标准双轨制，即条例所确立的限额赔偿标准和民法通则所确立的全额赔偿原则以及最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释根据民法通则所规定的赔偿标准。全国人民代表大会常务委员会通过的侵权责任法于2010年7月1日生效实施，侵权责任法的出台从立法层面上解决了医疗损害赔偿法律制度不统一的问题。医疗损害立法进入“医疗损害统一赔偿”阶段。至此医疗损害赔偿“赔偿标准二元化”被解决。第三，医疗损害责任鉴定双轨

5、制，即医学会组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构组织的医疗过错鉴定。侵权责任法中没有规定医疗损害鉴定的具体办法。最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知中对医疗损害鉴定作出规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或才依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人民法院对外委托司法鉴定管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定。”江苏省高级人民法院关于做好适用的通知第一条：根据最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知精神，结合我省实际，医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；

6、当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。8.医疗损害责任法律制度的相关立法：1987年医疗事故处理办法1997年刑法医疗事故罪的规定2002年证据规定1998年执业医师法2002年医疗事故处理条例2002年医疗机构病例管理规定、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准（试行）、医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法、中医、中西医结合兵力书写基本规范（试行）、重大医疗过失和医疗事故报告制度的规定、医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录（试行）。2010年侵权责任法9.医疗损害责任立法价值趋向：由原来倾向于保护医疗机构、医务人员向着更加公平公正的方向发展。原因：计划

7、经济向市场经济的发展，医院的性质逐渐发生变化，由原来的福利性机构向着以营利为目的的市场主体变化。对医患关系性质的认识更加深入。患者维权意识的提高，努力争取自己的权利。国外经验的借鉴法治的进步，立法水平的提高。二、医疗事故的概念医疗事故处理条例第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 三、医疗事故的构成要件1、主体要件：医疗机构及其医务人员2、主观方面：过失3、时空要件：医疗活动中4、违法性要件：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规5、后果要件：造成患者人身

8、损害 6、因果关系要件：相当因果关系1、主体要件：医疗机构及其医务人员医疗机构：是指依照医疗机构管理条例的规定取得医疗机构执业许可证的机构。医务人员：所谓医务人员，是指经过考核取得相应资格并经卫生行政部门审核注册的各级各类卫生技术人员。思考：是否应当进一步区分为责任主体和行为主体，更加科学和明确？2、主观方面：过失过于自信的过失：疏忽大意的过失；思考：故意的情形如何处理？在故意的情形下，为了保护患者的利益，民事责任的承担是否考虑应当增加医疗机构承担补充连带责任或者连带责任？（因为医疗机构对本单位的医务人员具有选任责任和教育责任）3、时空要件：医疗活动中 医疗活动的界定思 考：非因技术设备原因对

9、急危拒绝收治的情形应当如何处理？案例：伤者陈小强在被他人杀伤后被送到位于湛江市的广东医学院附属医院急诊室，陈当时告知护士，其被他人用刀刺伤，必须马上急救。但值班医务人员仍强调要去挂号、交钱才能抢救。医生在此过程中并未马上采取应急措施，让其伤口继续流血，陈不得以自己用裤抹血和包扎伤口。陈的朋友见其家属未及时把钱送到，拨“110”报警。约10分钟，民警赶到医院，交待医生必须进行抢救伤者后赶去捉拿凶手。约40分钟，陈的姐姐及舅舅赶到医院，见没有医生对陈小强进行抢救，陈姐就苦苦哀求医生：“我带钱来了，快救我弟弟吧！”医生仍拒绝抢救。 民警返回医院后，问当班医生输血了没有，其竟慌称输了。在从伤者23时3

10、8分送到医院急诊室，至凌晨0时45分死亡，足足有一个多钟头的时间，未对伤者进行抢救，造成死亡。 思考：本案中医生的行为应当承担什么法律责任？4、违法性要件：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规使医疗机构和医务人员有章可循，更加明确自己的权利和义务，有利于保障医疗机构正常的医疗活动,更具有科学性和可操作性。没有违反相关规定则属于正常的医疗风险。 5、后果要件：造成患者人身损害 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身

11、损害的其他后果的；（原办法对造成此种损害后果情形的，不认定为医疗事故）6、因果关系要件医疗行为和损害后果之间具有因果关系行为和后果是一种相当因果关系原办法的规定为直接因果关系条件关系与相当因果关系：无A则无B；有A则通常有B；医疗事故概念的规定：条例和办法的差别1、医疗事故主体不同。办法：医务人员；条例：医疗机构及其医务人员。进步性：更有利于追究责任、处理纠纷，保护患者权益。2、发生范围的界定不同。办法规定：在诊疗护理工作中；条例规定：在医疗活动中。发生范围被扩大。3、对损害后果的界定范围不同。（1）办法规定的损害后果：直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。（2）条例规定的损害后果

12、：造成患者人身损害的事故 。条例对损害后果的要求较为宽泛。（3）办法把一些因医务人员违反规章、规范等造成患者一般人身伤害的应当属于医疗事故的情形规定为医疗差错，并在办法解释与说明中规定医疗差错不属于医疗事故。4、因果关系的要求不同。办法要求直接因果关系；条例要求相当因果关系。5、对医疗事故成因规定的详细程度不同。办法规定：“因义务人员诊疗护理过失”，但却没有说明什么是“诊疗护理过失”；条例则明确规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成” 。便于实践中的认定和操作。办法第二条：本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医

13、务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。四、相关概念的阐释(一)医患纠纷：医患双方之间发生的一切纠葛。（1）医源性纠纷（医疗纠纷） （2）非医源性纠纷医疗纠纷：医患双方之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而导致的分歧或争议。医疗事故是医疗纠纷产生的原因之一,不能说医疗纠纷是医疗事故的上位概念,两者的性质有着本质区别. (1)有过失的医疗纠纷； (2)无过失的医疗纠纷；四、相关概念的阐释(二)医疗差错:是指因医疗单位的过失而给病员造成一般损害后果的医疗事件。医疗差错与医疗事故属同一位阶的概念，它与医疗事故的最主要的区别在于它们造成的损害结

14、果的严重程度不同。 严重的医疗差错:对患者造成了一定影响(如延长了治疗时间,增加了痛苦,费用的增加等)一般的医疗差错:没有造成影响四、相关概念的阐释(三)医疗意外（风险）:是指在诊疗护理过程中,由于无法抗拒的原因,导致患者出现难以预料和防范的不良后果的情况。条例第三十三条规定的第二、三、四三种情形。特征: （1）病员死亡、残废或功能障碍以及其他人身损害等不良后果发生在诊疗护理过程中； （2）不良后果的发生，是医务人员难以预料和防范的；或者说是他们不能抗拒或者不能预见的原因引起的。 四、相关概念的阐释(四)并发症：是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学科学技术能够预见却难以避免和防范或者根本无

15、法预见、无法避免和防范的不良后果。属于医疗风险的一种原因。特征：（1）后一种疾病的发生是由前一种疾病引起的； （2）后一种疾病的发生是医务人员难以预料和避免的。 四、相关概念的阐释(五)医疗故意：是指医方故意违反法定或约定义务，给患者及其家属造成损害后果的医疗事件。医疗过失（责任事故）：是指医疗机构因其管理体系缺陷和医务人员的过失行为给患方造成损害后果的医疗事件。医疗机构的过失医务人员的过失四、相关概念的阐释(六)医疗技术事故：是指医务人员在医务工作中，由于业务水平低下，或者经验不足，或者单位医疗技术设备太差等客观原因，在医疗过程中，对就诊人以尽力抢救，但由于前述客观原因而造成就诊人病情恶化或

16、者死亡的。一般仅承担民事责任。疾病的自然转归：患者虽有死亡、残疾或功能障碍等后果，但非因义务人员的过失行为所致，而是由病人体内某种疾病发展而引起的必然结果。疾病的转轨不外乎三种情况：痊愈；不完全恢复健康；死亡。五、医疗法律关系概念：平等主体的医患之间设立、变更、终止医疗权利义务关系的合同关系。特征：以默视方式订立服务合同关系供方具有主导性具有管制性：a从业主体的限制；b国家的干预和调整（强制医疗法律关系；无因管理法律关系）医疗服务合同的要约和承诺医方的要约行为患方的承诺行为非因技术设备原因拒绝救治的属于违约行为，应当承担责任患者的权利人身权： （性质）绝对权；专属权；支配权；人格权：生命权；健

17、康权；身体权；姓名权；名誉权；隐私权；身份权：配偶权；亲权；亲属权；平等医疗权知情同意权服务自主选择权监督权医疗文件查阅、复制权：范围（条例第10条：门诊病历、住院志、体温单、遗嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。获得赔偿权医务人员的义务：遵守法律、法规、规章、技术操作规范、常规的义务关爱患者，尽职尽责为患者服务的义务钻研业务，提高专业技术水平的义务进行卫生保健宣教的义务医务人员的权利：常规医疗权：诊断权；疾病调查权；医学处置权；出具相应医学证明文件的权利。医学研究权医学继续教育权人格尊严权合法的工资待遇权患者的义务：

18、自觉遵守医院规章制度的义务积极与医师合作的义务尊重医务人员及其劳动的义务自觉维持医院秩序的义务六、医疗纠纷诉讼中的举证责任举证责任规定的必要性：烟灰缸案时间：2001年3月；审理发生地：重庆市 案情介绍：重庆市民郝某被楼上坠落的烟灰缸砸中头部，被送入急救中心住院治疗112天，支出医药费8万多元。警方排除了故意伤害的可能但难以确定该烟灰缸的所有人。郝某将出事居民楼第二层以上24户居民告上法庭，要求承担共同赔偿责任。在本案无法查清具体侵害人的情况下，法官应当如何判决？支持郝某的请求、拒绝郝某的请求、还是驳回起诉拒绝审理？判决结果：除事发当晚无人居住的两户外，由22户住户分担该赔偿责任，各赔偿810

19、1.5元。思考：事实都没有查清，具体的责任人都不知道是谁，法院凭什么做出此等判决？借款纠纷案张某、李某原是大学同学，关系非常要好，2003年9月1日，张某找到李某说有急事向李某借款2万元，并许诺一年后还清。李某二话没说，从银行取了2万元交给张某，碍于情面，李某没有要求张某打借条，只是将取款单据保存了起来。一年半多的时间过去了，张某没有还李某钱的意思。2005年5月1日，李某急需用钱，于是找到张某，但张某矢口否认借了其2万元钱。李某气急，于是将张某告上法庭，并出示了当时的取款单据。法庭上双方各执一词，法官仅根据李某的取款单据和各自的陈述也难以判断事实的真相。在此情形下，法官应如何判决？支持李某、

20、张某亦或驳回起诉拒绝审理。法院判决结果：判决驳回李某诉讼请求。思考：以事实为根据，以法律为准绳是法官断案的基本要求，事实没有查清，何以判决驳回李某的诉讼请求。举证责任存在的必要性： 在某些情况下无论如何也无法查清案件真实情况，而法院并不得因此而拒绝裁判（由法律的定分止争功能和法律的秩序价值所决定），这时只能假定该事实存在或不存在做出裁判。举证责任（证明责任）：由法律预先规定的，在案件事实真伪不明时，由一方当事人承担的败诉风险负担。 举证责任倒置：在特殊类型的诉讼中，将本属于原告承担的举证责任转由被告承担。其本质上仍属于举证责任的分配，只是对传统分配理论的修正。医疗纠纷实行举证责任倒置。是否意味

21、着原告不需承担任何的举证责任？病历丢失难举证 状告医院遭败诉2004年5月18日，北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故损害赔偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患者无法提供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。 原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处摔落，事发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽，没有诊断出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日，海淀医院诊断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质增生”。原告认为，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能及时有效的治疗胸椎骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院，请求判令被告胸科医院

22、赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费共计45872.4元。被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提供在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全面的诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之间无因果关系。 法院审理后认为，医疗事故处理条例第二十八条第一款第（五）项规定，“在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供”，本案中，原告田某在被告胸科医院没有建立病历档案，原告应当负责提供病历资料。在无病历资料的现状下，鉴定机构无法进行鉴定，法院无法确认胸科医院给田某诊断的结果，仅凭其他医院

23、证明及原告田某现在的状况无法确认胸科医院当时是否存在漏诊、误诊的行为，亦无法确定胸科医院行为在田某损害结果中的参与度。原告负有提供病历资料举证责任，故应承担举证不能的不利后果，因此，法院裁定驳回其诉讼请求。 医疗纠纷中举证责任的分配（举证责任倒置）：患方举证责任：证明自己与医疗机构之间存在医疗法律关系，证明自己受到的侵害后果。医方举证责任：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（证据规则第四条第十项）为何要规定举证责任倒置：医疗活动的专业性、技术性较强医方在医疗活动中处于主导地位医方掌握着大量的医疗证据资料患方的弱势地位和对医学

24、的无知医疗纠纷法律责任的性质：过错责任，由于实行了举证责任倒置的原则，所以属于过错责任中的过错推定责任。医疗纠纷中有意义的要件事实：医疗单位的过失；不履行义务的行为；损害后果；医疗行为与损害后果至今的因果关系。侵权责任法对举证责任的态度：对举证责任完全倒置的否定。原因：第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗损害诉讼中常见的证据种类：门诊病历、住院

25、志、体温单、遗嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。病程记录；死亡病例讨论记录；疑难病例讨论记录；会诊意见；上级医师查房记录。处方；药品及药品包装袋手术中的切除组织输血、输液反应的剩余液尸检报告；事故鉴定报告七、医疗损害的鉴定（一）由原来的医疗事故鉴定更名为医疗损害鉴定的意义：鉴定机构：医学会首次鉴定再次鉴定专家鉴定组的产生。回避情形:是医疗事故争议当事人或当事人近亲属与医疗事故争议有利害关系与医疗事故争议当事人由其他关系，可能影响到公正鉴定的七、医疗损害的鉴定（二）医疗事故技术鉴定的内容：医疗行为是否违反了技术规范和标

26、准医疗过失行为与争议事实之间是否存在因果关系医疗事故等级医疗过失行为在医疗事故中的责任程度完全责任主要责任次要责任轻微责任七、医疗损害的鉴定（三）医疗事故技术鉴定的原则依法鉴定独立鉴定实行合议制当事人参与：鉴定人员的选聘；申请回避医疗事故技术鉴定程序的启动卫生行政部门的书面移交当事人为协商解决争议共同书面委托人民法院受案后根据当事人的请求或自行决定七、医疗损害的鉴定（四）鉴定材料的提交：医患双方接到医学会的受理通知之日起10日内向医学会提交材料。医学会应在45日内组织鉴定并出具鉴定书。提交的材料包括：当事人的书面陈述、申辩记录资料病例资料抢救结束后补记的病例资料原件封存的相关材料、物品与鉴定有

27、关的其他材料七、医疗损害的鉴定（五）医疗事故技术鉴定的内容：医疗行为是否违反法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间是否存在因果关系医疗过失行为在医疗事故中的责任程度医疗事故的等级同时还包括当事人的基本情况；提交的材料和自行调查的材料；坚定过程的说明；以及对患者的医疗护理医学建议鉴定材料应当存档至少20年七、医疗损害的鉴定（六）医学会不予受理的情形：（一）当事人一方直接向医学会提出鉴定申请的；（二）医疗事故争议涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理的；（三）医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的；（四）当事人已向人民法院提起民事诉讼的（

28、司法机关委托的除外）；（五）非法行医造成患者身体健康损害的；（六）卫生部规定的其他情形。七、医疗损害的鉴定（七）医疗事故鉴定的性质：证据的一种。医疗事故鉴定对法院的约束：对法院并不具有必然的约束力，法院有权进行审查并采信或排除；在诉讼的过程中，法院也可以委托法医鉴定中心等其他机构进行鉴定。建议：医疗事故鉴定的专家应当出庭接受双方当事人的质询和法官的询问。八、不属于医疗事故的几种情形（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）

29、无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。 案例：某患者因肝炎住院治疗，医院诊断、治疗方法均无错误，但就在病人病情好转之时，突然死亡。患者家属诉至法院请求赔偿。后经尸检证实：其死亡原因是病毒性肝炎引起隐匿型心肌炎（即肝心病）所致的循环呼吸衰竭，而脑水肿及肺水肿系循环停止后缺氧所致。解析：该案中，医生的诊断、治疗均属正常，但仍然发生了损害后果，这种损害后果是医生无法预料的，或者虽然预料到，但却是治疗疾病所不可避免的医疗意外，故医方不应为该损害后果承担责任。案例：建筑工人王某，不慎在工作中摔伤，送往医院诊治，经诊断为颅内出血，院方要求其住院手术，但王某不院手术治疗，在医院向其表述因此可能会有生命危险时，王某仍执意出院，并称后果由自己负责，不找医院。王某出院后于数日内死亡，其子女诉请赔偿。解析：本案中，医院已经尽到了诊断和告知的