从指南看ascvd管理新理念课件

1、从最新指南看ASCVD管理新理念陆国平上海交通大学医院医学院附属瑞金医院北院2022/7/22“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.对ASCVD的探索从未止步以Atherosclerotic Cardiovascular disease为关键词，在Pubmed中检索到十万余篇文章文章数量逐年增长，领域关注度持

2、续升温3ASCVD由来已久：世界上最早的一份ASCVD死亡诊断“ASCVD”1958-3-3ASCVD 可能成为一个新的诊断标准Clin Cardiol.2014Apr;37(4):195-203ASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline2013 全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCV

3、D的关注2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al

4、. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.82013 IAS建议的重要更新致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C；提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；仍坚持危险分层，但强调长

5、期风险分层优于短期风险分层；建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2013 ACC/AHA指南针对ASCVD进行了重新定义ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Stone NJ, et al. JACC. 20

6、13, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者1. 临床存在ASCVD者指南的重要更新之一：明确了4类他汀治疗的获益人群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者指南的重要更新之二：指南推荐了不同他汀及剂量的治疗强度高强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀

7、疗法LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式

8、调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁年龄 75岁启动高强度他汀年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀10年风险7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动他汀治疗Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南的重要更新之三：不设定LDL-C或非HDL-C目标值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件

9、是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗， 无RCTs证实:逐步滴定药物,致LDL-C或非HDL-C特定目标值,可改善ASCVD临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LD

10、LCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的临床研究没有提示,或表明,或显示:目标值是多少, 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the

11、target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another. 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug th

12、erapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016

13、/j.jacc.2013.11.002.2014 年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注相比ACC/AHA指南，NLA指南与其在以下方面达成共识1继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的2强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节34强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段5强调临床决

14、策应以患者为中心NLA：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVDNLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.NLA：强调动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节1919含载脂蛋白B的脂蛋白颗粒所携带的胆固醇（non

15、-HDL-C和LDL-C）是致动脉粥样硬化胆固醇，这些胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化发生发展有着因果关系，动脉粥样硬化这一关键病理过程促使大多数动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）临床事件的发生。降低升高的致动脉粥样硬化性胆固醇水平可降低ASCVD的发病风险，并与致动脉粥样硬化胆固醇降低的程度呈比例。认为这种获益来源于通过多种治疗手段（包括生活方式治疗和药物治疗）降低了致动脉粥样硬化性胆固醇2014年NICE血脂管理指南（7月18日公布）针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优

16、化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356NICE指南的更新要点血脂检测及参考值CVD预防之他汀管理CVD治疗随访不良反应建议及监测他汀治疗不耐受CVD风险评估非他汀类药物应用CVD风险评估CVD预防之他汀管理BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg(可根据

17、患者情况选用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀 20mgBMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 LDL-C: 主要治疗靶点综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件24从最新指南看ASCVD管理新理念ASCVD定义新指南各有亮点,但目的明确,一致:减少或降低ASCVDASCVD一级: LDL-C 目标值ASCVD二级: LDL-C 目标值非HDL-C价值2022/7/22新指南的目标：聚焦ASCVD，关注胆固醇心血管风险评估指南制定副主席Donald Lloyd-J

18、ones博士表示：虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标，但并不意味无需重复测定LDL-C，原因在于胆固醇水平仍为患者能否从耐受剂量的他汀药物中实现最大获益的最佳标志物，并且是患者依从性的重要标志物。指南制定专家组主席Neil Stone博士指出：既往指南设定的胆固醇治疗目标目前存在一些临床应用问题，并且在已接近但尚未达到目标的患者中尤为显著。此外，LDL-C目标的应用可能导致非他汀类药物过度治疗的情况出现，而这些药物尚未被证明能降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险。 ACC/AHA指南再次充分肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-

19、C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）无ASCVD者LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl (1.8mmol/L)致动脉粥样硬化胆固醇的理想目标和治疗目标当使用药物治疗时，“理想目标”通常代表了 “治疗目标”理想目标为了将个人发生心血管病的风险降到最低所需要维持的LDL-C或non-HDL-C水平，强调的是个人终其一生持续维持的管理策略。

20、治疗目标指个人已经有一定的心血管病发病风险时，为降低风险而须达到的LDL-C或non-HDL-C值。“目标水平”推论自临床RCT研究针对一级预防人群，流行病学数据显示，TC水平低至约150mg/dl，CHD风险大大降低Stamler et al. 1986CHD死亡率（/1000）MRFIT 6年随访在人群中，150mg/dl总胆固醇相当于LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L)或non-HDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L)遗传学研究显示，终生LDL-C水平保持在约100mg/dl(2.6mmo/L）时，CHD发生率极低Cohen et al. N Engl J Me

21、d 2006;354:1264-72. PCSK9突变伴或不伴PCSK9突变的患者中，终生低LDL-C水平的获益冠心病发生率（%）调整了其他风险因素吸烟高血压低HDL糖尿病PCSK9突变者（+）LDL-C水平较低（100mg/dl)，几乎无CHD发病；无PCSK9突变者（-）LDL-C水平较高（138mg/dl），发生CHD风险显著升高他汀一级预防研究显示，LDL-C降至100mg/dl左右显著降低CHD事件在一级预防人群中，与100mg/dl水平相比，将LDL-C水平降至70mg/dl 左右可降低患者风险；但与前者相比，将LDL-C降至70mg/dl 所带来的绝对获益并无显著增加治疗后平均L

22、DL-C水平（mg/dl）CHD事件发生率（%）一级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系abstracted from primary prevention trials 新建议同时指出，人群风险相对较低的国家或其他危险因素的个体，可采用较宽松的理想目标较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal leve），LDL-C100-129mg/dL（2.6-3.3mmol/L）或non-HDL-C130-159mg/dL(3.4-4.1mmol/L）长期风险分层长期风险分层是将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心血管

23、病危险因素的人非常重要，因为这些人的长期风险往往被低估。IAS建议推荐的长期危险分层: 一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):2

24、9-60.NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危10 年冠心病风险性10糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同时存在3 个主要ASCVD 危险因素10 年冠心病风险性10极高危确诊ASCVD糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素NLA: 继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130 (100

25、)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)极高危100 (70)100 (70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C 或LDL-C 降低之50作为替代目标36从最新指南看ASCVD管理新理念ASCVD定义新指南各有亮点,但目的明确,一致:减少或降低ASCVDASCVD一级: LDL-C 目标值ASCVD二级: LDL-C 目标值非HDL-C价值2022/7/22依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基

26、石健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）无ASCVD者LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl (1.8mmol/L)他汀二级预防研究显示:ASCVD风险与LDL-C水平呈持续相关性治疗后平均LDL-C水平（mg/dl）CHD事件发生率（%）二级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系LDL-C水平与CHD事件率呈持续相关性，即使LDL-C80mg/dl，这一相关性依然存在。该结果支持二级预防中理想的LDL-C水平是接近或小于70

27、mg/dl.abstracted from secondary prevention trials TNT亚组分析显示，LDL-C达到70mg/dl时事件率最低TNT不同LDL-C水平的亚组分析治疗后LDL-C水平（mg/dl）主要CVD事件发生率（%）From LaRosa et al. 2007不设定LDL-C或非HDL-C目标值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗， 无RCTs证实:逐步滴定药物,致LDL-C或非HDL-C特定目标值,可改善ASCVD临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events

28、 are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的临床研究没有提示,或表明,或显示:目标值是多少, 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低

29、的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved

30、 withone target lower than another. 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is les

31、s useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2022/7/220LDL-C (mg/dL)冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-P

32、AFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件 (%)y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT 80mgAT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂;

33、PR=普伐他汀510152025300一级预防二级预防他汀获益: LDL-C水平与CHD事件率呈持续相关性 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 不设定LDL-C或非HDL-C目标值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗， 无RCTs证实:逐步滴定药物,致LDL-C或非HDL-C特定目标值,可改善ASCVD临床结果the RCT evidenc

34、e clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated statin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的临床研究没有提示,或表明,或显示:目标值是多少, 不清楚

35、更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been the most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk

36、reduction that would be achieved withone target lower than another. 3，为实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of

37、these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is possible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2022/7/22Clin Ther. 2009;31:236-244每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管

38、风险降低： 主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低23%他汀的总体获益-2009他汀荟萃分析 涵括25个他汀研究，155,613名患者。此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照不设定LDL-C或非HDL-C目标值1,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗， 无RCTs证实:逐步滴定药物,致LDL-C或非HDL-C特定目标值,可改善ASCVD临床结果the RCT evidence clearly showsthat ASCVD events are reduced by using the maximum tolerated sta

39、tin intensity in those groups shown tobenefit. After a comprehensive review, no RCTs were identified that titrated drug therapy to specific LDLCor non-HDLC goals to improve ASCVD outcomes.2，目前的临床研究没有提示,或表明,或显示:目标值是多少, 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的 幅度大小。Treat to goal: this strategy has been th

40、e most widely used the past 15 years but there are 3 problems with this approach. First, current clinical trial data do not indicate what the target should be.Second, we do not know the magnitude of additional ASCVD risk reduction that would be achieved withone target lower than another. 3，为实现特定的目标，

41、可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件Third, it does not take into account potential adverse effects from multidrug therapy that might be needed to achieve a specific goal. Thus, in the absence of these data, this approach is less useful than it appears (Section 3). It is pos

42、sible that future clinical trials may provide information warranting reconsideration of this strategy.Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.45指南演变整体趋势：分层管理，LDL-C目标值Angiographic trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)Meta-analyses(Holme, Rossouw)NCEP ATP I1988NCEP ATP II

43、1993NCEP ATP III2001HPSPROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdated NCEP ATP III2004FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrug ProjectHelsinki HeartCLAS4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/ TexCAPSTNTIDEALAHA/ACC Update2006更低的 LDL-C 目标；更广泛的目标群体；更大的治疗强度着眼于LDL-C水平，未区分CHD患者CHD患者，LDL-C100mg/dLCHD患者或其等危症，如基线LDL-C 100 mg/dL，可选

44、择使LDL-C70 mg/dLESC/EAS 2011NCEP ATPII, JAMA. 1993, 269:3015-3023; NCEP ATPIII, JAMA.2001,285:2486-2497; NCEP ATPIII, Circulation. 2004, 110:227-239; Smith SC, et al. Circulation, 2006; 113:23632372；European Heart Journal 2011;32:17691818.IAS GRMD ESC SCAD2013一级预防LDL-C100 mg/dL；二级预防LDL-C70mg/d中国分层观念也

45、已建立2007年指南对不同危险人群确立LDL-C目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%10%作为启动他汀治疗的节点阿托伐他汀在总体人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一级和二级预防中，均被作为一线推荐BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g43562014 NICE guidelineASCVD 管理成为新

46、指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2013 IAS建议与既往指南的一致之处继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物继续强调生活方式干预是基石J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.针对二级预防人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平

47、理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.2014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2014 NLA DYS management recommendatio

48、n(draft)2013 IAS positioning paper2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 ACC/AHA指南：直击ASCVD事件2013 ACC/AHA胆固醇管理指南指南的制定基于循证证据：循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD风险降低关键问题1: 在ASCVD二级预防中LD

49、L-C与非HDL-C目标值的证据？Who should get which therapy at what intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性？Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD 管理成为新指南关注的焦点71降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol g

50、uideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline重视CVD一级预防的风险评估应用QRISK2风险评估工具评估84岁以下总体人群（包括T2DM）的CVD一级预防风险结合临床决策来解释CVD风险评分，因为CVD风险评估工具仅仅能提供风险的近似值QRISK2不适用于以下人群T1DMeGFR40）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356以患者为中心，进行他汀治疗以预防CVD在决定启动他汀治疗以预防CVD时，药物的选

51、择应：医生及患者共同讨论，进行决策考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等启动他汀治疗时，先行基线血脂水平检测及临床评估，治疗共存病及血脂异常的次要因素，包括：吸烟情况饮酒情况血压BMI或其他肥胖检测因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c肾功能、eGFR转氨酶水平（ALT、AST）促甲状腺激素（TSH）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356CVD一级预防中的他汀治疗BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356启动他汀治疗用于CVD一级预防的

52、前提：生活方式干预无效或不足10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防10年CVD风险超过10%（QRISK2 评估）T2DM40岁，糖尿病史10年，确诊的肾病，或存在CVD其他风险因素T1DM阿托伐他汀20mgCVD二级预防中的他汀治疗推荐阿托伐他汀强化治疗用于CVD患者的二级预防如果有潜在的药物相互作用、不良反应风险高或者患者偏好，可以使用较低剂量的阿托伐他汀不要延迟危险因素干预治疗BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356CKD患者的一级预防和二级预防推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者的一级预防和

53、二级预防如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR30降幅未达40%eGFR30BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356不推荐非他汀类降脂药物用于CVD一级预防贝特类、烟酸、胆汁酸和- 3脂肪酸化合物由于缺乏证据证实获益不推荐持续使用贝特类、不推荐使用烟酸、胆汁酸或- 3脂肪酸化合物，单独或与他汀联合用于CVD患者一级预防。BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4

54、3562014 NICE guidelineASCVD 管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2013 IAS positioning paper2014 NLA DYS management recommendation(draft)要点3：强调生活方式改善是基石Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用

55、对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.要点5：强调临床决策应以患者为中心Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.Patient-centered therapy治疗目标潜在ASCVD风险的降低可能的副作用药物相互作用患者偏好相比ACC/AHA指南，NLA指南与其

56、最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南生活方式调整流程Visit 1Visit 2Visit 3Visit N开始生活方式治疗评估致动粥胆固醇反应若未达标，可强化生活方式治疗评估致动粥胆固醇的反应若未达标，可考虑增加药物治疗监测生活方式治疗的依从性6周每4-6周6周强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励中等体力活动若超重或肥胖鼓励减重考虑咨询营养师加强第一次就诊的推荐考虑增加植物固醇增加粘稠纤维考虑咨询营养师对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展药物治疗流程起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀）若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家监测疗效，依从治疗6周每4-6周6周若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀