-胎儿窘迫PPT课件

1、胎儿窘迫Fetal distress胎儿窘迫一.什么是胎儿窘迫？ 缺氧 酸中毒 FHR的异常变化（缺氧，发烧，宫内 感染，硬膜外麻醉） 羊水的胎粪污染（FHR正常时，于酸 中毒无关） 低Apgar评分/新生儿窒息 严重的并发症和后遗症 定义 (definition) 胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。 发生率： 2.7%38.5% 胎儿窘迫二.胎儿窘迫的特点：1.围产儿死亡的首位原因2.发生率上升趋势？诊断的扩大化 2.9%(1977-1978) 21.88%(1993-1995)3.诊断标准的混乱4.Brain Sparing Effect：全身血流的再分配肾脏最敏感围生

2、儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下； 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素； 重度窒息中，4.1%有智力低下； 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。孕足月时流经胎盘的血流量500700ml/min，氧分压95mmHg流到绒毛间隙的血流量400500ml/min，氧分压40mmHg绒毛内胎儿毛细血管血流量300400ml/min，氧分压20mmHg胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：母体血液中氧含量充足，子宫胎盘血循环通畅，绒毛间隙气血交换正常，脐带血循环通畅，胎儿心肺功能和血红蛋白正常。 病因（Etiology） 1

3、、母体血液含氧量不足(供氧 ) 2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 ) 3、胎儿自身因素(运送及利用氧)1、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、 麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强、 产程延长、精神过度紧张、 仰卧位低血压等。2、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、 过短（长）、脐带帆状附着3、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、 颅脑损伤、宫内感染等病理生理（Pathoph

4、ysiology)代偿期失代偿期血O2 ，CO2呼吸性酸中毒交感N兴奋迷走N兴奋混合性酸中毒无氧糖酵解代谢性酸中毒血Ca2+ K + 羊水粪染新生儿吸入性肺炎新生儿缺血缺氧性脑病胎儿生长受限出血倾向新生儿黄疸BP、心率 心率分类 (classification) 急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重临床表现（一）急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期 病因：脐带因素、胎盘早剥、 宫缩过强、产程延长、 产妇休克、低血压 1、胎心率异常: 初期160-180bpm,危险100-120bpm 度：浅绿色(慢性) 2、羊水胎粪污染 度：黄绿色(急性) 度：棕黄色(

5、严重) 注意后羊水情况！3、胎动异常： 频繁 减弱 消失 12h 胎动计数10次4、酸中毒： PH7.20， PO210mmHg PCO2 60mmHg5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速 变异5bpm（二）慢性胎儿窘迫表现 主要发生在妊娠晚期至临产。 病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。 1、胎动减少或消失：10次/12小时 2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；6分提示胎儿窘迫 3、胎盘功能低下：尿E310mg/24h，E/C10， SP1100mg/L，胎盘生乳素4mg/L 4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜5、胎儿电子监护异

6、常 持续心动过速或心动过缓NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm 持续时间15秒、 基线变异5bpmOCT：频繁重度变异减速、晚期减速诊断：目前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡， 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性， 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。胎动减少或消失：胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能：胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。2）胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重复，如两次

7、无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎儿窘迫。OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。六、处理（management) 尽早纠正缺氧状态 积极寻找和去除病因（一）急性胎儿窘迫 一般处理：左侧卧位 吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min） 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注 尽快终止妊娠 （1）宫口未开全：剖宫产 （2）宫口开全（先露s+

8、3cm）：阴道助娩（二）慢性胎儿窘迫原则：病因孕周 决定处理胎儿成熟度窘迫严重程度 一般处理：左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠剖宫产适应证 急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者 胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失 慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟， CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速， 胎儿生物物理评分4分 胎儿窘迫1.Apgar评分：1）近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症

9、，高碳酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。2） Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的）。胎儿窘迫3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。4）5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。相反的是

10、，75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。胎儿窘迫2.ACOG的新生儿窒息定义（1991）：产时缺氧可以造成神经方面的损害 脐动脉PH7.00 5 Apgar评分3 中重度的新生儿脑病（抽搐，昏迷，肌张力低下） 多器官功能衰竭（例如心血管，肾，肺，血液系统，胃肠道系统）胎儿窘迫3.胎儿窘迫与脑瘫之间的关系：美国NIH在1985年指出，“严重智力障碍的主要原因是遗传性的，生化性的，病毒感染性的，和发育过程重产生的，和分娩过程本身无关。”目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。胎儿窘迫.羊水的胎粪污染1.发生率: 胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%，其中胎儿 或新生儿吸入肺内的

11、比例为5%（占所有妊 娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。 MAS的死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。Dysart报道胎粪污染的比例最高为26.5%胎儿窘迫2.胎儿的成熟度与胎粪的排出孕10周时肠腔内出现胎粪，孕34周以前很少有胎粪排出。孕40周分娩时胎粪的排出率为30%，孕42周时排出率为50%。3.影响胎粪排出的因素 Motilin（随孕周而增加） 宫内感染 ICP胎儿窘迫4.胎粪与胎儿缺氧Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。 目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说。胎儿窘迫5.胎粪吸入在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。胎儿窘迫6.胎粪吸入综合征（MAS） MAS的危害：胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率可高达40%。无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症。胎粪吸入一般发生在宫内。 MAS的高危因素：胎粪厚，羊水过少，宫内感染，过期产。胎儿窘迫6.胎粪吸入综合征（MAS）MAS的处理：发现羊水被胎粪污染以后，如果FHR正常，不需要处