医院信息化建设电子病历五级评审规范方案

1、医院信息化建设电子病历系统应用水平分级评价标准以电子病历为核心的医院信息化建设是医疗改革的重要内容之一。为确保我国以电子病历为核心的医院信息化建设顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，特制定本评估标准。一.评价的目的(1)全面评估现阶段医疗机构电子病历系统应用水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。(二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应实现的功能。为医疗机构电子病历系统建设提供开发指南，引导医疗机构科学、合理、有序地开发电子病历系统。(3)引导电子病历系统厂商的系统开发向实用功能、信息共享、智能化方向发展，使之成为医院提高医疗质量

2、和安全的有力工具。二、评价对象各级各类医疗机构实施了以电子病历为核心的医院信息化建设。三。评估和分级电子病历系统的应用水平分为9个等级。每一级标准都包括各个地方电子病历系统的要求和医疗机构整体电子病历系统的要求。(1)0级:未形成电子病历系统。1.当地要求:无。医疗过程中的信息是人工处理的，不使用计算机系统。2.总体要求:全院使用计算机系统进行信息处理的业务不超过三项。(B)第一级:建立独立的医疗信息系统。1.当地要求:使用计算机系统处理医疗业务数据。所使用的软件系统可以是通用或专用软件，也可以是独立运行的单机系统。2.总体要求:住院医嘱、检查、药品的信息处理应使用计算机系统，数据可通过移动存

3、储设备、复制文件等方式导出供后续应用处理。(C)第二级:医疗信息部门内部交流。1.当地要求:医疗业务部门已建立内部共享信息处理系统，业务信息可通过网络在部门内部共享处理。2.总体要求:(1)住院、检查、检验、住院药品等至少三个科室的医疗信息能够通过联网计算机完成本地科室所需的信息处理功能，但科室之间没有数据交换系统，或者科室之间的数据交换需要人工操作。(2)科室有统一的医疗数据字典。(D)第三级:部门之间的数据交换。1.本地要求:医疗业务部门可以通过网络传输数据，使用任何手段(如接口集成、调用信息系统数据等。)获取部门外的数字数据信息。本部门系统的数据可以被其他部门共享。信息系统具有根据基本字

4、典的内容进行检查的功能。2.总体要求:(1)实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理等至少两种医疗信息的跨部门数据共享。(2)有跨部门统一的医学数据字典。(5)四级:全院信息共享，基层医疗决策支持。1.本地需求:所有系统(如HIS、LIS等)的数据交换。)是通过数据接口实现的。住院系统具有基于基本字典提供至少一种检查并与系统数据相关联的功能。2.总体要求:(1)实现患者医疗过程(包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等)的信息化。)可以在全院安全共享。(2)实现药物配伍和相互作用的自动检查、合理用药监测等功能。第5级:统一数据管理和中级医疗决策支持。1.地方要求:各科室可利用全院统一整合

5、的信息和知识库，提供统一的临床诊疗规范、合理用药、临床路径等知识库。，为部门提供综合展示和决策支持。2.总体要求:(1)可按照统一的医疗数据管理机制整合全院系统数据，并提供跨部门整合展示工具。(2)具有完整的数据采集智能工具，支持病历和报告的结构化、智能化书写。(3)基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，为医疗管理和临床研究提供数据挖掘功能。第6级:全过程医疗数据闭环管理和高级医疗决策支持。1.当地要求:所有医疗业务项目具备流程数据采集、记录和共享功能。可以显示整个过程状态。能够根据知识库为此环节提供实时数据验证、提示和控制功能。2.总体要求:(1)对检查、检验、治疗、手术、输血、护

6、理实现全过程数据跟踪和闭环管理，并根据知识库实现全过程实时数据验证和控制。(2)形成全院层面的多维医学知识库体系(包括与症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、合理用药等相关的医疗各阶段知识内容。)，可以提供高水平的医疗决策支持。7级:医疗安全与质量控制，区域医疗信息共享。1.地方要求:充分利用医疗信息控制科室医疗安全和质量。能够在医疗机构外共享患者的医疗信息，进行诊疗联动。2.总体要求:(1)医疗质量与效率的监测数据来源于日常医疗信息系统，主要包括:医院获得感、不良事件、手术等方面的安全质量指标、医疗日常运行效率指标，并具有及时报警、通知和通报系统，可提供智能感知和分析工具。(2)能够交流患者的

7、病情、检查、治疗等信息。与外部医疗机构双向。信息交换中解决了患者身份识别、信息安全等问题。能够利用医院内外的医疗信息开展联动诊疗活动。(3)患者可以通过互联网查询自己的检查和化验结果，获取用药说明等信息。(9)8级:整合健康信息，持续改进医疗安全和质量。1.当地要求:整合本部门医疗活动不同机构的医疗、健康档案、体征检测和随访信息。掌握本地区与科室相关的医疗质量信息，并用于科室医疗安全和质量的持续改进。2.总体要求:(1)全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成一体化医疗服务。(2)比较和应用区域医疗质量指标，持续监控和管理本医疗机构的医疗安全和质量水平，并进行持续改进。四。评估方法采用定量

8、评分和整体评分相结合的方法，对医疗机构电子病历系统的局部功能和整体应用水平进行综合评价。电子病历系统的应用级别分类主要评估以下四个方面:1.电子病历系统的功能；2.系统的有效应用范围；3.电子病历应用的技术基础环境；4.电子病历系统的数据质量。(1)本地应用的评估。局部功能评价是对医疗机构内各个环节的医疗业务信息系统的评价。1.评价项目:根据电子病历系统功能规范(试行)、电子病历应用管理规范(试行)等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色，39个评价项目(附后)。2.本地应用的评价方法:从电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面对39个评价项目进行评分，将三个分值相乘得到该评价项目的

9、综合得分。即单个项目的综合得分=功能得分有效应用得分数据质量得分。各项目实际得分相加，即为医疗机构电子病历系统的总评价得分。(1)电子病历系统功能评分。对于39个评估项目，每个评估项目的功能需求和评估内容根据电子病历应用等级从0到8(某一等级必须满足前几级的相应要求)对应的系统局部要求确定。根据各医疗机构电子病历系统中相应评价项目的功能状态，确定评价项目的分值。(2)电子病历系统有效应用得分。根据每个评价项目的具体评价内容，分别计算该项目在医疗机构中的实际应用比例，得到的比例即为得分，精确到小数点后两位。(3)电子病历系统数据质量评分。根据各评分项中所列的数据质量评价内容，分别评价该项相关评价

10、数据的质量指数，所得指数为0-1之间的数值，精确到小数点后两位。在考核某一级别的数据质量时，以该级别的数据质量指数作为计算综合得分的依据。但在评价本级数据之前，首先要评价本级数据质量是否符合要求，即上一级数据质量指数不能低于0.5。数据质量评分主要考察数据质量的四个方面:(一)数据标准化和一致性:检查相应评价项目中的关键数据项与词典数据内容的一致性。以数据字典项作为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致的内容所占的比例。一致性系数=与字典内容一致的数据记录对应的记录数/数据记录总数。(b)数据完整性:检查相应项目中所需数据和常用数据的完整性。记录电子病历数据时需要必填项。常用项是电子病历在临

11、床决策支持和质量管理应用时需要的内容。基于评估项目中列出的具体项目清单，调查项目清单中列出的实际数据记录中完整项目内容(或超出合理字符的内容)的比例。完整系数=内容完整(或内容效果合理的人物)的记录数/记录总数。对于结构化数据，直接用数据项的内容来判断；对于文件数据，可以使用文件内容中的字符数和特定结构化标记所要求的内容来进行判断。(c)数据集成性能:检查相应项目中的关键项数据是否可以与相关项目(或系统)的相应项目进行比较或关联。根据所列两个对应检验项目相关的数据记录中匹配的参照项目的一致性或可比性，需要从两个层面进行评价:是否有参照项目；比较项目数据的一致性。数据整合系数=参照项匹配数/项目

12、记录总数。空值(或空白值)被视为不匹配项。(d)数据的及时性:检查相应项目中与时间相关的项目的完整性和逻辑合理性。根据时间项列表的内容来判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。数据的时效性系数=数据记录内容有逻辑关系的时间项个数/检查记录的时间项总数。对于每个项目，列出要检查的时间项目，并说明这些项目之间的逻辑关系，如时序、时间间隔等。(2)整体应用水平的评价。整体应用水平评价是对医疗机构电子病历整体应用的评价。整体应用水平主要基于局部功能评价的39个项目评价结果，生成医院电子病历整体应用水平评价。具体方法是根据总分、基础项目完成情况和入选项目完成情况，得出医疗机构电子病历整

13、体应用水平的评价结果。电子病历系统整体应用水平按9个等级(0-8级)进行评估，每个等级对应“级”的要求。评价分级”。当医疗机构的地方评价结果满足电子病历系统整体应用水平分级评价基本要求清单中某一等级的总分、基本项、选择项要求时，可评价医疗机构电子病历整体应用水平达到该水平。具体定义如下:(1)电子病历系统评价总分。总分是地方评价中各项目得分之和，是反映医疗机构电子病历整体应用情况的量化指标。评价总分不得低于本等级要求的最低总分标准。如医疗机构电子病历系统拟评价为三级的，医疗机构电子病历系统评价总分不得低于85分。(2)基础工程完工。项是电子病历系统中的关键功能，电子病历系统应用水平分级标准中所

14、列的每个级别的基本项是医疗机构整体达到该水平必须实现的功能，每个基本项的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。比如医疗机构的电子病历系统达到三级，电子病历系统中列为三级的14项基本项必须满足或超过三级的功能，每项基本项得分必须超过30.80.5=1.2分。(3)选择项目的完成情况。检查项目的目的是保证医疗机构符合地方标准的项目(基本项目+可选项目)数量整体上不低于所有项目的2/3。所选项目的有效应用范围应不低于50%，数据质量指数应在0.5以上。比如医疗机构的电子病历系统达到三级，电子病历系统在三级的25个选择题中，必须至少有12个选择题为三级或三级以上，且这12个选择题的

15、得分必须全部超过30.50.5=0.75。动词 （verb的缩写）评定标准详情附后。本标准规定的电子病历系统应用水平的分级评价方法和标准，主要评价与医疗信息处理相关的信息系统的应用水平。医院信息系统其他方面(如手术信息管理、患者服务信息管理、教学科研信息管理等)应用水平的评价方法。)不包括在本标准中。1.附表:电子病历系统应用水平分级评估项目项目序列号工作角色评估项目有效应用评估指数数据质量评价指数一个一.病房医生病房医嘱治疗按出院患者比例。按照医嘱录入数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。2病房检查申请按住院检查项目比例计算。根据病房检查应用数据中符合一致性、完整

16、性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。三病房检查报告按住院检查项目比例计算。根据病房检查报告中数据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的比例系数。四病房检查申请按住院检查项目比例计算。根据病房检查申请数据中一致性、完整性、完整性和及时性的比例系数。五病房检查报告按住院检查项目比例计算。根据病房检查报告中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。六病房病历按出院患者比例。根据病房病历中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。七二、病房护士患者管理和评估按出院患者比例。根据护理评估记录和患者循环管理数据的一致性、完整性、完整性和及时性的比例系数计算。八

17、医嘱执行根据医嘱(包括药品和检验单)的比例按照医嘱执行记录数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。九护理记录按出院患者比例。根据危重病人护理记录、医嘱执行记录数据符合一致性、完整性、完整性、及时性要求的数据计算比例系数。10第三，门诊医生处方书写根据门诊处方数量根据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的处方记录数据的比例系数计算。11门诊检查申请按门诊检查项目比例。根据门诊检查申请数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。12门诊检查报告按门诊检查项目比例。根据门诊检验报告中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数。13门诊检查

18、申请按门诊检查项目比例计算。根据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的门诊检查申请数据的比例系数。14门诊检查报告按门诊检查项目比例计算。根据门诊检验报告中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数进行计算。15门诊病历根据门诊病人的数量根据门诊病历数据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的比例系数。16四、检查科室与某人约会按检查项目总人次的比例。根据检验申请数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据所占的比例系数。17检验记录按检查项目总人次的比例。根据记录数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数进行计算。18检验报告按检查项目总人次的比例。根据

19、检验报告中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数。19检查图像根据检查项目与影像结果的比例计算。根据影像数据中符合一致性、完整性、完整性和时效性要求的数据的比例系数进行计算。20动词 （verb的缩写）检查和治疗样本处理按检验项目总数的比例。根据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的标本记录中数据的比例系数计算。21检查结果记录按检验项目总数的比例。根据检验结果记录的数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。22报表生成按检验项目总数的比例。根据检验报告中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数。23不及物动词治疗信息处理一般治疗记录按治

20、疗项目人次的比例。根据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的一般治疗记录中数据的比例系数计算。24手术预约和登记根据手术台次数的比例。根据手术记录中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数进行排序。25麻醉信息根据手术台次数的比例。根据麻醉记录中满足一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。26监测数据按监护人比例计算。根据监测记录数据中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。27七。医疗保障血液标本按照输血的比例。按照符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的血液记录中数据的比例系数计算。28配血和用血按照输血的比例。按照配血和用血记录中符合一

21、致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数计算。29门诊配药按处方数的比例计算。根据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的门诊药品调剂记录数据的比例系数，对门诊药品调剂记录数据进行排序。30病房药品分配按出院患者比例。根据符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的病房药品调配记录中数据的比例系数计算。31八。病历管理病历质量控制按出院患者比例。根据病历质控记录中符合一致性、完整性、完整性和及时性要求的数据的比例系数。32电子病历的应用实现所需的功能。没有33九。电子病历基础病历数据存储实现所需的功能。没有34电子认证和签名实现所需的功能。没有35基础设施和安全控制实现所需的功能。没有36

22、系统灾难恢复系统实现所需的功能。没有37X.信息利用临床数据集成实现所需的功能。根据符合一致性、完整性、集成性和及时性要求的集成临床医学数据的比例系数，对临床医学数据进行分类。38医疗质量控制根据健康报告表、三级医院等级评价质量指标、专科质控指标等指定项目的比例计算。在电子病历系统中生成。没有39知识获取和管理实现所需的功能。没有2.附表:电子病历系统整体应用水平分级评估基本要求等级内容基本项目的数量(项目)选定项目的数量(项目)总分(点数)0级没有形成电子病历系统。-一级独立医疗信息系统的建立五20/3228第二级医学信息部门内部交流1015/2755第三级部门间数据交换1412/25八十五

23、四级全院信息共享，初级医疗决策支持1610/23110第5级统一数据管理，中间医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据的闭环管理，先进的医疗决策支持215/181707级医疗安全与质量控制，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，持续改进医疗安全和质量224/17220注:所选项目中的“20/32”表示32项所选项目中至少有20项需要达标。附表3。电子病历系统应用水平分级标准说明:电子病历系统应用水平分级标准是对电子病历系统的功能、应用和数据质量进行分级评价的具体标准。下表根据角色列出了具体要求。其中，功能性评价的内容列在“主要评价内容”一栏；应用范围评价按应用比例计算，计

24、算以“业务项目”栏所列分子和分母为准；数据质量的评价内容在“数据质量评价内容”一栏给出了基本计算规则。各项目和等级的具体内容请参考数据质量评价项目表，该表将根据数据质量重点管理要求每年进行修订。病房医生项目序列号项目代码工作角色商业项目评估类别主要评估内容功能分数数据质量评估的内容一个01.01.0病房医生病房医嘱治疗(有效申请按近3个月出院患者比例计算)根据评分标准表中各层级要求，统计近3个月符合各层级要求的患者人数。计算各级别其他人数占出院总人数的比例。医生手动下命令。0一个01.01.1基础(1)在电脑上下达命令，并在本地记录。(2)通过磁盘、文件等与其他计算机交换数据。一个一个01.0

25、1.2基础医嘱通过程序间的网络传递给病房护士。2一个01.01.3基础(1)医嘱通过网络同时被护士、药房等业务使用。(2)药剂科药品的可用性(3)有全院统一的医嘱项目字典。(4)开具医嘱时，可以获取药物的剂型和剂量，或者根据字典规则检查并提示至少一类检查项目。三医嘱记录和字典中关键数据项的一致性一个01.01.4基础(1)医嘱中的药物、检查、检验等信息可以传递到相应的执行部门。(2)开具医嘱时，可以关联项目获取药品知识，如提供药品描述查询功能等。四医嘱记录中必填项目的完整性一个01.01.5基础(1)医嘱记录可以在医院内统一管理和显示。(2)有医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用的管理。(3

26、)可根据诊断判断传染病，并通过系统上报医政管理部门。五1.医嘱记录中必填项和常用项的完整性2、医嘱与医疗流程上下游环节的数据可以对比。一个01.01.6基础(1)药物治疗所开药物的不良反应可以报告和处理。(2)开医嘱的医生可以收到自己处方的点评结果。(3)开具医嘱时，可参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库中至少4项内容进行自动核对并给出提示。(4)能够实时掌握医嘱执行中各个环节的状态。(5)支持院内会诊的电子化申请和流程跟踪。六1、医嘱记录中常用项目的完整性2.用药医嘱记录与后续用药过程的相关记录是逻辑关系。3.医嘱记录和药品审核记录是逻辑关系。一个01.01.7基础(1

27、)开具医嘱时，能根据临床路径(指南)的要求和患者的具体数据，自动比较执行与变异，提示输入变异原因并记录。(2)根据检查结果，用药等。，对传染病和医院感染疫情进行自动预警和提示，支持对确诊传染病和医院感染疫情的补充信息，并上报医政管理部。(3)开具医嘱时，可以查到患者本人所在机构的所有病历以及外部医疗机构的相关病历。(4)根据过去医疗机构内外的诊疗情况和医嘱，自动核对医嘱并给出提示。(5)根据医嘱、执行和知识库，自动判断不良事件并给出提示。(6)支持医师在院外浏览医嘱记录。七1.临床路径记录的完整性(临床路径分组状态、变异记录)2、外包检验或检验医嘱记录与外包检验申请可对比。一个01.01.8基

28、础能够共享患者的医疗健康信息并集中展示，包括内外部医疗信息、健康档案、体征检测、随访信息、患者自行收集的健康档案(如健康档案、可穿戴设备数据)等。八201.02.0病房检查申请(有效申请按住院检查项目比例计算)统计最近3个月达到各级检查项目的人数。计算所有级别的其他人的次数与所有检查员的次数之比。医生手动签发检查申请。0201.02.1(1)在单机中选择项目，打印检验或检验申请单。(2)可以通过文件传输与其他电脑共享数据。一个201.02.2(1)从字典中选择项目以生成检验申请。(2)发布申请，生成相关医嘱。2201.02.3基础(1)检查申请可以通过电子方式传送给检查部门。(2)应同时在申请

29、书中记录试样的类型信息。三查房申请的关键数据项与字典的一致性201.02.4(1)检验项目和标本的信息，如适应症、收集要求和功能，可在申请时获得。(2)检查项目来自全院统一的检查项目字典。四检查病房申请所需项目的完整性。201.02.5(1)检验申请资料有全院统一的管理机制。(2)全院有统一的检验标本字典，并在应用中使用。(3)在写检查申请时，可以浏览患者的重要病历信息；五1.病房检查申请中必需和常用项目的完整性2.检验科室临床检验申请记录和检验登记记录的主要相关项目可以完美比对。201.02.6基础(1)开具申请医嘱时，可查询临床病历，根据患者性别、诊断、既往检查申请及结果自动审核申请的合理

30、性，并对问题申请给出提示。(2)形成完整的检验闭环，随时检查标本状态和检验进度状态。(3)可在发出申请时根据临床路径或指南列出所需的检验项目。六1、病房常用物品检验申请的完整性。2.申请发布与标本采集时间存在逻辑关系。201.02.7基础(1)申请检查时，可以查询获取历史检查结果和其他医疗机构的检查结果及报告，以供参考。(2)在发出申请时，可以根据诊断、其他检查和检验结果以及知识库提出所需检查项目的建议。七与相关地区合作测试应用数据的可比性。申请项目与其他医疗机构检验申请项目编码的可比性。201.02.8基础(1)申请检查时，可以查看患者自行收集的健康档案内容，作为了解病情的参考。(2)可以利

31、用患者的医疗健康数据为患者制定连续的检查计划。八三01.03.0病房检查报告(有效申请按住院检查项目比例计算)统计最近3个月符合各级检查项目的人数。计算所有级别的其他人的次数与所有检查员的次数之比。以电子方式发送检查报告。0三01.03.1可以通过磁盘或文件导入或查看检验结果。一个三01.03.3基础可以通过接口集成等方式查阅检验部门的检验报告。三检查报告中关键数据项与字典的一致性。三01.03.4基础(1)可以获得检验部门的报告数据。(2)历史检查结果可在医师工作站查阅。(3)查阅检验报告时，可给出结果的参考范围和结果的异常标记。(4)查看检验报告时，可获得项目描述。(5)检验报告可以与申请

32、表关联。四病房检查报告中必填项目的完整性三01.03.5基础(1)检查报告来自全院统一的医疗数据管理系统。(2)查阅报告时，对于有多个正常参考值的项目，可根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断和提示。(3)可根据历史检验结果绘制趋势图。(4)医生和护士可以在系统中看到关键测试结果。(5)浏览检查报告时，可以浏览患者的重要病历；五1.病房检查报告中必填项和常用项的完整性2.检验部门的检验报告记录与临床检验结果的数据记录有完善的数据比对关系。三01.03.6(1)可以实时获得检查结果和每个阶段的状态报告。(2)对于关键的检验结果，可以主动通知(如系统弹出)医生和护士。六病房检查

33、报告数据的整合与及时性三01.03.7(1)能够查看历史检查结果和其他医疗机构的检查结果。(2)对于临界值通知，具有按时限管控、按接收人分级通知、处理和记录反馈的功能；(3)对于外部机构委托的检验结果，可以直接浏览报告结果，并关联检验申请。(4)根据检测结果，建议选择临床路径(指南)，制定后续诊疗方案。七与相关区域机构合作，检查结果数据的可比性，以及与医疗质量管理相关的数据内容的完整性和及时性。三01.03.8可利用患者所在医疗机构内外的医疗健康信息提出治疗建议，明确标注患者自行采集的数据，可与机构数据进行对比，并可绘制趋势图。八四01.04.0病房检查申请(有效申请按住院体检项目比例计算)统

34、计出近3个月各科、各层次符合体检项目要求的人数。计算所有级别的其他人的次数与所有检查员的次数之比。医生手动签发检查申请。0四01.04.1(1)在单机中选择一个项目，并打印一份检验申请单。(2)可以通过文件传输与其他电脑共享数据。一个四01.04.2(1)从字典中选择项目以生成检验申请。(2)申请检查，同时生成必要的医嘱。2四01.04.3基础(1)检查申请可以通过电子方式传送到医务部门。(2)能够在申请时提示所需的准备工作。三检查病房申请的关键数据项与字典的一致性。四01.04.4(1)检查项目的信息，如适应症、功能和注意事项，可在申请时获得。(2)应用程序可以实时传输到医疗部门。(3)检查

35、项目来自全院统一字典。四检查病房申请所需项目的完整性。四01.04.5(1)检查应用数据是否记录在统一管理机制中。(2)在写检查申请时，可以浏览患者的重要病历；五1.检查病房所需及常用物品的完整性。2、医嘱记录和检查重点相关项目的申请；四01.04.6基础(1)使用全院统一的检查时间表，可以自动预约检查申请。(2)形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看(3)开具申请医嘱时，可根据患者性别、诊断及既往检查结果自动检查并提示申请的合理性。(4)发出申请时，可根据临床路径和指南列出所需检查项目。六1、病房检查申请资料按相关时间在检查科室登记记录是否符合逻辑。2.临床路径中定义的检查项目编码与检查

36、科室的项目编码内容一致。四01.04.7基础(1)能够查询其他医疗机构的历史检查结果、检验结果和报告。(2)签发申请时，可以根据诊断和其他检查结果，对所需检查项目提出建议。七区域医疗协作相关检查申请数据记录的可比性四01.04.8基础(1)可以查看其他医疗机构的检查情况和患者自行收集的健康档案内容。(2)可以利用患者的医疗健康数据为患者制定连续的检查计划。八五01.05.0病房检查报告(有效申请按住院体检项目比例计算)统计出近3个月各科、各层次符合体检项目要求的人数。计算所有级别的其他人的次数与所有检查员的次数之比。检验报告的人工传输0五01.05.1可以通过磁盘或文件导入或查看检验报告或检验

37、图像。一个五01.05.3基础可以通过调用检验科室系统或者接口集成来查阅医技科室的检验报告和影像。三检查病房报告中关键数据项与字典的一致性。五01.05.4基础(1)可以在医生工作站查阅检查报告和影像。(2)查看检验报告时，可以按项目等查看说明书。(3)检验报告可以与申请表关联。四病房看到的检查报告中所需项目的完整性五01.05.5基础(1)检查报告来自医院统一的医疗数据管理系统。(2)查阅报告时，可显示测量结果。对于参考值正常的项目，可以显示参考范围，并自动生成异常标记。(3)对于检查临界值，医生和护士可以在系统中看到。五1、病房检查报告中必需和常用项目的完整性2.查看危急值记录中的重要完好

38、率等。3核查科室报告与病房申请中的重要事项有完善的数据对比。五01.05.6(1)可以实时获得检查结果和每个阶段的状态报告。(2)查阅报告时，对于参考值正常的测量项目，根据测量结果和患者的年龄、性别、诊断、生理指标等。，可以自动给出正常结果的判断和提示。(3)检查到危急值时，可以主动通知(如系统弹出)医生和护士。六被监护人看到了检验报告中记录的数据完整性。检查报表记录和上下游数据的及时性。五01.05.7(1)对于临界值通知，具有限时控制、分级通知和反馈功能。(2)能够获取和显示其他医疗机构的检查结果和图像。(3)根据检查报告，建议选择临床路径(指南)，制定后续诊疗计划。七可以对比相关区域检测

39、报告的数据。五01.05.8(1)可以利用患者所在医疗机构内外的检查结果和健康信息，提出治疗建议。(2)患者自行收集的健康档案资料标注清楚。八六01.06.0病房病历(有效应用按出院患者比例计算)统计近3个月内病历书写功能达到所有级别的病历数量。计算各级病案数量与全部出院患者数量的比值。医生手工书写病历。0六01.06.1(1)有用计算机书写的病历(2)本病房可以检索和共享病历。一个六01.06.2(1)能够有专门的软件书写入院、体检、病程记录、出院记录等病历。(2)能够获取护士生成的病人出入库交接记录。2六01.06.3电脑写的病历，其他科室可以共享。三病房病历与字典中关键数据项的一致性六0

40、1.06.4基础(1)病历可以按照病历书写基本规范中列出的基本内容项进行结构化存储，具有可定义的病历格式和选项。(2)病历可以全院共享。四1、病房病历必备项目的完整性2.描述性病历中对主诉、既往史、体格检查等内容有合理的数据量。六01.06.5基础(1)可以自定义病历的结构和格式，支持结构化病历的书写。(2)提供插入检验结果的功能。(3)可以根据任何结构化病历项目进行检索。(4)病历数据、医嘱等数据全院管理。(5)所有经医生确认的病历修改，都有完整的痕迹记录。(6)病历书写时限可以设置和提示。(7)电子病历内容应以通用格式存储，可由医院授权的第三方调用；(8)历史病历数字化、可访问，并能与其他

41、病历整合。五1、病历修改记录的完整性2.病历与质控记录有完善的数据对比。六01.06.6(1)病历有分块安全控制机制和访问日志。(2)有法律认可的可靠电子签名(3)病历书写具有智能检查和提示书写内容的功能。(4)支持院内会诊记录的电子化处理，并与会诊申请进行比对。电子病历系统中的会诊记录和收录六1.病房病历中不完整的常见项目2.会诊记录中常见项目的完整性3.会诊记录和病历的时间关系是符合逻辑的。4.病历术语和描述的逻辑一致性。六01.06.7基础(1)能够浏览医疗机构内外的病历内容。(2)能够接受修改后的病历质控意见和反馈。(3)支持医师在院外浏览病历。(4)模板可以根据患者病情智能推荐。七协

42、作实现不同地区病历数据内容的可比性。六01.06.8基础(1)本院与其他医疗机构的病历可以联合检索。(2)在病历书写过程中，可以引用机构内外患者的医疗信息、健康档案、体征检测、随访信息和自行收集的健康档案。(3)本院病历内容可提供给其他医疗机构浏览，其有正确的管理和操作记录。八病房护士/护士项目序列号项目密码工作角色商业项目评估类别系统功能评估内容功能分数数据质量评估的内容七02.01.0病房护士/护士患者管理和评估(有效申请按出院患者比例计算)统计符合各级要求的出院人数，计算各级出院人数与出院总人数的比值。人工患者管理0七02.01.1输入患者的基本信息和住院记录作为护士的本地工作记录。一个

43、七02.01.2基础患者基本信息，住院记录等。可以被这个病房的临床医生分享。2七02.01.3基础(1)从医院挂号室接收患者的基本信息，并输入入院评估记录。(2)床位、病情信息、病历由其他科室共享。(3)转专业或出院信息在系统中处理。三评估护理记录、与患者循环管理相关的关键数据项和字典的一致性。七02.01.4(1)患者的入院、出院、转科记录，以及患者在医院和医生站的基本信息。(2)可以提示科室的基本治疗流程或者有可定义的治疗模板，提醒护士完成常规治疗。(3)护理水平在系统中清晰显示。四评估护理记录和患者循环管理相关记录中所需项目的完整性。七02.01.5(1)入院评估记录在医院统一的医疗数据

44、管理系统中管理。(2)具有查询既往病历数据、检查检验结果等功能。供评估时参考。五评估与患者循环管理相关的护理记录、必填项和常用项的完整性；护理记录与医疗流程的上下游记录有完善的数据对比。七02.01.6(1)有患者出入院、出科检查、治疗等活动的追踪记录。(2)能够查询患者在医院其他科室的诊疗活动记录。(3)写录取评价时有一个智能模板。(4)根据患者的病情和评估，给出护理级别或护理措施的建议。六1、患者循环管理记录、护理评估记录相关资料完整、整合。2.护理相关记录在逻辑上与医疗过程中上游和下游数据的时间相关。七02.01.7有利用患者出入院记录、患者评价记录等信息分析护理质量的工具。七1.进入临

45、床路径的患者护理相关项目的数据完整性可与上下游数据记录进行对比。2.查看外院病历中的护理评估项目，并与我院进行对比。七02.01.8可获取区域护理质量数据，并可用于与本科科室护理质量进行对比分析和处理。八八02.02.0医嘱执行(有效申请按医嘱执行的记录数计算)统计符合各级要求的医嘱执行记录数，计算各级医嘱执行记录数与医嘱执行记录总数的比值。护士手工复制执行单，如药品单、输液卡等。0八02.02.1(1)手工输入医嘱执行。(2)本地保存医嘱记录数据。一个八02.02.2基础(1)能够接收医生开具的医嘱，支持手工补充医嘱。(2)医嘱可由药剂科使用或收取。2八02.02.3基础(1)每张用药医嘱数

46、据可与药剂科共享，用于药品调配。(2)护士的医嘱有记录。三医嘱执行记录中关键数据项与字典的一致性八02.02.4(1)医嘱执行记录可全院共享。(2)医嘱执行手术后可以生成执行命令。四医嘱执行记录中必填项目的完整性八02.02.5基础(1)在执行过程中实时生成记录(2)医院统一管理的医嘱、执行记录，构成统一的电子病历内容。(3)新医嘱和医嘱变更能及时通知护士。五1、医嘱执行记录所需及常用项目的完整性。如医嘱类别、医嘱项目编码、标本采集等。在医嘱执行记录中2.护理执行记录与医疗流程的上下游记录有完善的数据对比。八02.02.6基础(1)在医嘱执行过程中，自动核对患者、药品、检验标本等机器可读的自动

47、识别手段。(2)完成医嘱执行闭环信息记录。(3)执行高风险医嘱时有警示。六医嘱执行记录的数据整合与及时性八02.02.7(1)在医嘱执行过程中，可以随时了解和查询医疗机构外产生的历史病历和体征。(2)有利用医嘱执行记录进行护理质量管理的工具。七无要求八02.02.8可以获得与区域医嘱质量相关的质量指标，并用于分析本科科室的护理质量。八九02.03.0护理记录(有效申请按出院患者比例计算)统计近三个月护理记录达到各级的人数，计算各级别的其他人次数占出院总人数的比例。手工书写护理记录，手工记录体征数据。0九02.03.1(1)通过计算机本地记录身体体征。(2)可以打印和绘制物理标志记录，无需网络共

48、享。一个九02.03.2有护理记录和体征记录系统，本科室医师可通过计算机网络共享。2九02.03.3(1)手术中，检查、检验、治疗的数据可通过界面融合或调用其他系统查看，我科采集的体征记录可由其他科室共享。(2)有危重患者的护理观察记录和护理操作记录。(3)护理记录信息可以被医生查看。三患者护理记录和字典中关键数据项的一致性九02.03.4基础(1)可通过嵌入式系统获取检查、检验和治疗等数据。(2)有合格的危重患者护理观察记录和护理操作记录，全院共享。四患者护理记录中所需项目的完整性九02.03.5基础(1)护理记录和体征记录在医院统一的医疗数据管理系统中。(2)生命体征和护理治疗可通过移动设

49、备自动导入相应的记录单(移动护理)。(3)有护理计划模板，可以根据护理计划生成护理记录数据。五护理记录中必填项和常用项的完整性，护理记录与病历相关项目有完善的数据对比。九02.03.6基础(1)根据护理记录(如患者体征等。)，还有自动护理措施。(2)提供分组安全控制机制和访问日志，保证分组护理过程中的信息安全。(3)有法律认可的可靠电子签名(4)系统能根据体征数据自动完成设定的护理评估。(5)可以在医院统一的医疗资料管理系统中查阅患者以往的护理记录。六1.护理记录在逻辑上与医疗流程相关的上下游相关项目的数据时间相关。2.护理记录中电子签名记录、时间戳记录、护理计划和护理记录时间的完整性。九02

50、.03.7(1)书写护理记录时，可以查询其他医疗机构的相关病历和知识库数据。(2)护理记录数据可用于护理质量分析。(3)护理记录的生成与临床路径(指南)相联系，可与医嘱紧密结合。七1.不良事件记录的完整性2.将临床路径中定义的护理记录项目与护理记录项目进行比较。九02.03.8基础可以获得区域护理质量指标，结合本科科室患者的护理记录，分析护理效率、不良事件发生率等护理质量，并与区域指标进行比较。八门诊医生项目序列号项目代码工作角色商业项目评估类别主要评估内容功能分数数据质量评估的内容1003.01.0门诊医生写处方(有效申请按门诊处方数计算)。统计近3个月达到各级功能的门诊处方数，计算这些门诊

51、处方占门诊处方总数的比例。没有门诊电子病历系统，医生手写处方。01003.01.1门诊医生(1)本地记录处方数据并打印处方。(2)处方数据可以通过文件和移动存储设备与其他计算机共享。一个1003.01.2门诊医生(1)可以查询本科室的历史处方记录。(2)处方数据在部门内共享。21003.01.3门诊医生基础(1)可以获取已登记或分诊的患者信息(2)处方由药剂科开具并收费。三处方与词典关键数据项的一致性。1003.01.4门诊医生基础(1)处方数据可以全院共享。(2)开具处方时，可以通过关联项目获取药品知识，如提供药品描述查询功能等。(3)开具处方时可获得的药物剂型、剂量或可用的用药提示。四处方

52、中所需项目的完整性1003.01.5门诊医生基础(1)具有合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能。根据患者的诊断、性别、历史处方、过敏史等。并给出提示。(2)警示使用高风险药物。(3)支持医生处方书写的权限控制。(4)可根据诊断判断传染病，并通过系统上报医政管理部门。五处方记录中必录项目和常用项目的完备性，处方记录与医药流程中下游的药品调配记录、合理用药检查记录等相关项目的数据比对完备性。1003.01.6门诊医生基础(1)写处方时可以跟踪以往处方的执行情况。(2)处方数据可自动作为门诊病历使用。(3)能够接收处方医师对自己处方的点评结果。(4)有药物不良反应记录和报告。六1、处方数据

53、的整合性、时效性2.处方记录和处方点评记录中重要项目的数据可以进行对比。3.处方与药检、药品调配、给药时间有逻辑关系。1003.01.7门诊医生基础(1)开具处方时，可以查询患者的机构内外病历。(2)根据既往医疗机构内外的诊疗、用药情况，自动核对医嘱并给出提示。(3)处方和用药说明可供患者查阅。(4)医疗机构间共享的患者处方信息应包含可靠的电子签名。七区域药品处方、用药记录、诊断等数据可以进行比对。1003.01.8门诊医生基础获取患者全生命周期的信息，并集中展示，包括机构内外的医疗信息、健康档案、体征检测、随访信息、患者自行收集的健康信息(如健康档案、可穿戴设备数据)等。八1103.02.0

54、门诊医生门诊检查申请(有效申请按门诊检查项目比例计算)。统计近三个月门诊每次检查的申请人数，计算各层级功能实现就诊人次和总检查人次的比例。医生手动签发检查申请。01103.02.2门诊医生可以从本科室共享的字典中选择项目生成检查申请。21103.02.3门诊医生基础(1)检查申请可以传送到医务部门。(2)应用程序由多个部门共享的项目字典支持。三检查门诊申请关键数据项与字典的一致性。1103.02.4门诊医生(1)与项目相关的适应症、标本采集、检查意义等信息可在申请发布时获得。(2)全院有统一的检验项目字典。四检查门诊申请所需项目的完整性。1103.02.5门诊医生(1)全院统一管理检验申请数据

55、。(2)全院有统一的检验标本字典，并在应用中使用。(3)开具检查申请单时，可查询临床病历。五1.门诊检查申请中必需和常用项目的完整性2.门诊检查申请记录与检查科室的相关登记记录有完善的数据比对。1103.02.6门诊医生基础(1)形成完整的检验闭环，检验申请和标本可随时跟踪。(2)能够根据患者性别、诊断、既往试验申请及结果等自动审核申请的合理性。，并给出问题应用的提示。六1、门诊检查申请记录时间项目完整性。2.检查申请记录的相关项目和医疗流程的上下游相关记录是否符合时间逻辑关系。1103.02.7门诊医生(1)申请检查时，可以查看其他医疗机构的历史检查结果、检查结果和报告。(2)具有适合门诊诊

56、断知识库的测试方案，提供诊断帮助。七配合区域检验申请记录和外部检验注册数据记录的可比性。1103.02.8门诊医生(1)可以查看患者自行收集的健康档案内容。(2)可以利用患者的医疗健康数据为患者制定连续的检查计划。八1203.03.0门诊医生门诊检查报告(有效申请按门诊检查项目比例计算)。统计近3个月门诊每次检查报告中达到相应级别的人数，计算各级功能实现人次占总检查人次的比例。以电子方式发送检查报告。01203.03.1门诊医生检测结果可以在电脑里查到，但是只能通过文件或者移动存储设备获取，手工导入。一个1203.03.2门诊医生(1)有全科医生共享的检查报告记录制度。(2)检测结果数据通过文

57、件或移动存储设备导入，但可以在部门间共享。21203.03.3门诊医生基础可以查阅医技部门的检验报告，查阅工具可以是集成检验系统接口和直接使用检验系统。三门诊医生看检验报告关键数据项与字典的一致性1203.03.4门诊医生基础(1)能够在门诊医师工作站环境下查阅检验报告。(2)历史检查结果可在医师工作站查阅。(3)可以给出结果的参考范围和结果的异常标志。(4)查看检验报告时，可获得项目描述。(5)检验报告可以与申请表关联。四门诊检查报告中必填项目的完整性1203.03.5门诊医生基础(1)查阅报告时，对于有多个正常参考值的项目，可根据检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断和提示

58、。(2)可根据历史检验结果绘制趋势图。(3)门诊医生可以在系统中看到危急检验结果。五1.门诊检查报告中必填和常用项目的完整性2、门诊检验报告与检验科报告数据相关项目有完善的数据对比。1203.03.6门诊医生(1)可以随时跟踪检查的进度和结果。(2)对于关键的检验结果，可以主动通知(如系统弹出)医生和护士。六1.门诊检查报告中时间相关数据的完整性2.门诊危急值报告的处理时间与检验报告中记录的时间有逻辑关系。1203.03.7门诊医生基础(1)能够将历史检验结果与其他医疗机构的检验结果进行比较。(2)对于临界值通知，具有按时限管控、按接收人分级通知、处理和记录反馈的功能；(3)对于外部机构委托的

59、检验结果，可以直接浏览报告结果，并关联检验申请。七1.区域协作中相关检验报告数据的可比性。2.门诊看到的其他医疗机构的检查报告项目与我院的检查项目进行对比。1203.03.8门诊医生基础可利用患者所在医疗机构内外的医疗健康信息提出治疗建议，明确标注患者自行采集的数据，可与机构数据进行对比，并可绘制趋势图。八1303.04.0门诊医生门诊检查申请(有效申请按门诊检查项目比例计算)。统计近三个月门诊申请每次检查达到相应级别的人数，计算各级功能实现人次与总检查人次的比例。医生手动签发检查申请。01303.04.2门诊医生从部门预订字典中选择一个项目以生成检验申请。21303.04.3门诊医生(1)发

60、出申请时可以打电话给本科室。(2)可以将检查申请传送到医务部门。三检查门诊申请关键数据项与字典的一致性。1303.04.4门诊医生(1)开具申请时，可以获取其他科室的总结和诊断，并具有检查适应症、功能和注意事项的功能。(2)检查申请可以实时传送到相关部门。(3)检查项目来自全院统一字典。四检查门诊申请所需项目的完整性。1303.04.5门诊医生(1)检查应用数据，以便在全院统一管理。(2)在写检查申请时，可以浏览患者的重要病历；五1.检查门诊必需和常用物品的完整性。2、门诊检查申请记录和检查科室登记记录有完善的数据控制。1303.04.6门诊医生基础(1)应用后可随时跟踪检查进度。(2)使用全