1药历20份教学07lyy广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：神经内科床号：25 床 药历：LYY2017061307创建人：女8 月住院号10031394入院时间：2017 年 6 月 13 日出院时间：2017 年 6 月 18 日籍贯：江西省宜春市高安市民族：家庭：联系地址：江西省宜春市高安市八景镇友谊路 119 号身高（cm）70体重（kg）10体重指数（kg/m2）18.4血型A 型血压（mmHg）98/56体表面积（m2）0.42主 诉：反复 发作2月余。现病史：患儿 2 月余前无明显诱因下出现 ，表现为点头伴鞠躬样动作，有双下肢惊跳样抖动，表情淡漠，无眼睑上翻，无四肢强直抖动等不适，常为成串发作，2-

2、6 次不等，持续时间约 1-2 分钟后可自行缓解，缓解后精神可，意识可，无明显疲惫。每天均有发作， 午睡后出现，约 1-2 次/天。外院住院治疗，查头颅 MRI 提示双侧额前间隙稍增宽，脑电图提示不典型 失律。 为“癫痫”，予鼠神经生长因子、赖氨肌醇维 B12 口服液、 等治疗，无明显好转，注射鼠神经生长因子后 发作更为频繁，3-4 次/天。门诊拟“癫痫”收入我科。起病以来，患儿精神可，睡眠可，胃纳可，大小便正常。查 体：T 36.9，P 124 次/分，R 28 次/分，BP 98/56mmHg，头围 43cm。无牛奶咖啡斑，无异常色素斑。高级认知功能：意识清晰，精神反应可。语言能力：尚不会

3、言语。颅神经检查：眼裂正常，瞳孔等大等圆，直径 3mm，追光追物好，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，无呛咳，悬雍垂居中，双侧腭咽弓对称。运动系统：四肢肌力 V 级，肌张力正常，咽反射正常，腹壁反射正常。膝反射（+）、踝反射（+），肱三头肌反射、肱二头肌反射、桡反射未引出。病理反射：右侧 Babinski 征可疑阳性，左侧 Babinski 征（-），Hoffmann 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征未引出。颈软，无抵抗，Kerning 征、Brudzinski 征。至今不能扶坐。：2017.06.04 外院1、脑电图提示：不典型失律；2、头颅 MRI 提示：双侧额

4、前间隙稍增宽。既往病史：无既往用药史：史：否认中有“癫痫”病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院：1、癫痫（婴儿痉挛？）2、发育指标延迟出院:1、癫痫（婴儿痉挛症）2、发育指标延迟初始治疗方案（2017 年 6 月 16 日）初始治疗方案分析：患儿因“反复发作 2 月余”于 2017.06.13 入院，入院为“1、癫痫（婴儿痉挛？）2、发育指标延迟”。2017.06.14（入院第 2 天）查头颅 MRI 示：未见明显异常。2017.06.16（入院第 4 天）脑电图示：异常婴儿脑电图：节律紊乱。为 1、癫痫（婴儿痉挛症） 2、发育指标延迟。要点如下：1、2 月余前无

5、明显诱因下出现，表现为点头伴鞠躬样动作，常为成串发作。每天均有发作，约 1-2 次/天。2、8 月大，至今不能扶坐。3、脑电图示：异常婴儿脑电图：节律紊乱。明确后，给予醋酸片、托吡酯片、硝片抗癫痫治疗。符合癫痫早治疗以及根据癫痫发作类型和癫痫综合征分类选药的原则。药物名称剂量用法频次起止时间醋酸片1mg/kgpoqd2017.06.16-2017.06.18托吡酯片0.5mg/kgpoq12h2017.06.16-2017.06.18硝片0.08mg/kgpoq12h2017.06.16-2017.06.18药物名称剂量用法频次起止时间注射用鼠神经生长因子灭菌注射用水30ug2mlimqd20

6、17.06.04-2017.06.12赖氨肌醇维B12口服液2.5mlpotid2017.06.04-2017.06.12口服溶液200mgpobid2017.06.04-2017.06.12临出现两次（间隔至少 24 小时）非诱发性癫痫发作时就可为癫痫。患儿前后无发热，无颅脑外伤，无等诱发，属于非诱发性癫痫发作。患儿2 月余，每天均有发作，约 1-2 次/天，“癫痫”明确。确诊癫痫后，为避免脑神经元持续异常放电对脑功能的损伤，提倡尽早开始抗癫痫治疗。目前常用的治疗方法有：1、药物治疗；2、外科治疗；3、生酮饮食。首选药物治疗。药物治疗的基本原则为根据癫痫发作类型和癫痫综合征分类选择药物。入院

7、第 4 天患儿为“癫痫（婴儿痉挛症）”。婴儿痉挛症属于癫痫综合征的一种，通常起病于 3-12 个月，特征性表现为癫痫性痉挛发作（点头、鞠躬、拥抱，常成串发作）、脑电图高度失律和精神运动发育三联征。患儿起病为 6 个月，发作表现为点头伴鞠躬样动作，常为成串发作。脑电图示：异常婴儿脑电图： 节律紊乱。患儿目前 8 月大，至今不能扶坐，存在运动发育。患儿为典型的婴儿痉挛症。根据 2015年修订版临床诊疗指南癫痫病分册，婴儿痉挛症的一线治疗药物为促肾上腺皮质激素、和氨己烯酸，如果一线药物治疗无效或不能耐受，可以应用托吡酯、丙戊酸、氯硝西泮或三嗪作为添加治疗。促肾上腺皮质激素治疗婴儿痉挛症的作用机制：由

8、于婴儿时期脑内促肾上腺皮质激素释放激素受体数量最多，婴儿痉挛患儿脑内促肾上腺皮质激素 激素（CRH）明显升高， CRH 可引起癫痫发作，外源性的促肾上腺皮质激素可以抑制 CRH ，发挥抗惊厥作用。促肾上腺皮质激素目前市场上有的制剂为：注射用促皮质素，25 /瓶，生产厂家为第一生化药业。此药供应紧缺，目前我院没有库存。氨己烯酸为新型抗癫痫药，化学结构类似于抑制性神经递质-氨基丁酸（GABA），通过不可逆性抑制-氨基丁酸转移酶而增加-氨基丁酸在脑中的浓度。氨己烯酸严重的不良反应为视觉（发生率约 1/3），通服用数月至数年后发生。由氨己烯酸造成的视觉，即使停药也无法恢复。氨己烯酸目前尚未在国内上市，

9、最近的可以到或。的作用机制为反馈性抑制下丘脑和腺垂体CRH。第 7 版实用儿科学治疗婴儿痉挛症的用法用量：1.5-2mg/kg/d 口服，短程治疗 3-8 周，长程治疗为 4-6 个月。患儿给予醋酸片 1mg/kg，po，qd， 总剂量偏小，建议改为 1mg/kg，bid。患儿为女性，丙戊酸钠长期治疗会导致失调综合征等副作用，故不选用。三嗪的起始剂量为 0.3mg/kg/d，bid，患儿 10kg，起始剂量为 1.5mg，bid。我院供应的三嗪片规格 50m，相当于患儿单次给药剂量为 1/33 片，分药，故不选用。2015 年修订版临床诊疗指南癫痫病分册托吡酯的起始剂量为 0.5-1mg/kg

10、/d，患儿给予托吡酯片 0.5mg/kg，po，q12h，用法用量合适。用药监护：1、食物不影响吸收及生物利用度，片剂碾碎较苦涩，可与食物同服；2、需认真观察患儿是否有少汗、体温升高等现象，特别是在天气炎热时；3、宜多饮水，以减少肾 发生的风险；4、若患者体重减轻，应考虑增加食物 。第 35 版马丁 药物大典 硝 治疗婴儿痉挛症的起始剂量为 0.125mg/kg， bid。患儿给予硝 片 0.08mg/kg，po，q12h，单次给药剂量偏小。用药监护：1、可能会引起唾液和支气管 物的增多，出现流涎、进食 或吸入性 ，注意及时 患儿呼吸道 物，警惕误吸窒息；2、长期应用具有依赖性及撤药综合征，需

11、缓慢停药。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护监测患儿的频次、持续时间。2、不良反应监护用药后若发生味觉、消化道等消化系统不良反应可能为引起；若发生少汗、体温升高等不良反应可能为托吡酯引起；若发生呼吸道物增加可能为硝引起。 3、依从性评估患儿家属积极治疗，配合度高，用药依从性佳。其它主要治疗药物：药 物 治 疗 日 志2017 年 6 月 13 日（入院第 1 天）患儿因“反复发作 2 月余”入院，为“1、癫痫（婴儿痉挛？）2、发育指标延迟”。要点如下：1、患儿 2 月余前无明显诱因下出现，表现为点头伴鞠躬样动作，有双下肢惊跳样抖动，表情淡漠，无眼睑上翻，无四肢强直抖动等不适，常为成串发作，2-

12、6次不等，持续时间约 1-2 分钟后可自行缓解，缓解后精神可，意识可，无明显疲惫。每天均有发作，午睡后出现，约 1-2 次/天。2、患儿 8 月大，至今不能扶坐。3、外院脑电图提示：不典型失律。头颅 MRI 提示：双侧额前间隙稍增宽。入院后予完善相关检查，诊药物名称剂量用法频次起止时间L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67gpoqd2017.06.17-2017.06.18碳酸钙D3颗粒3gpoqd2017.06.17-2017.06.18断明确后根据癫痫发作和癫痫综合征类型选择合适的抗癫痫药物。2017 年 6 月 14 日（入院第 2 天）主 诉：患儿昨日无 发作，精神反应可。体格检查：不能坐起

13、，表情自如，神志清晰。眼球运动可，追声追物灵活，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3cm，对光反射灵敏。全身皮肤未见色素脱失或沉着斑。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常。：2017.06.14 头颅 MRI：未见明显异常。治疗经过：无分析与监护：继续完善相关检查，待检查结果后拟进一步诊疗计划。2017 年 6 月 16 日（入院第 4 天）主诉：患儿昨日有发作1 次，表现为右侧肢体抖动，右下肢有踢腿动作，嘴角歪斜，无眼睑上翻等，持续约 2-3 分钟后可自行缓解。体格检查：不能坐起。，眼球运动可，追声追物灵活，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤未见色素脱失或沉着斑。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常。：201

14、7.06.16 脑电图：异常婴儿脑电图：1、节律紊乱；2、监测到一次成串痉挛发作。治疗经过：加用醋酸片 1mg/kg，po，qd托吡酯片 0.5mg/kg，po，q12h硝片 0.08mg/kg，po，q12h分析与监护：见初始治疗方案分析。2017 年 6 月 17 日（入院第 5 天）主诉：患儿稍有胃部不适，昨日有发作 1 次，表现为右侧肢体抖动，右下肢有踢腿动作，嘴角歪斜，无眼睑上翻，持续约 2-3 分钟后可自行缓解，大小便正常。体格检查：不能坐起，表情自如，神志清晰。眼球运动可，追声追物灵活，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤未见色素脱失或沉着斑。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常。：

15、无治疗经过：加用L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒 0.67g，po，qd碳酸钙 D3 颗粒 3g，po，qd分析与监护：长期应用 可能会引起消化道 及骨质疏松等不良反应，给予 L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒护胃和碳酸钙 D3 颗粒补钙。L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒建议直接吞服，避免用水冲服。碳酸钙 D3 颗粒用药初期可能会发生便秘，需注意。2017 年 6 月 18 日（入院第 6 天,出院日）主诉：患儿昨日有，表现同前，精神反应可，胃纳可。体格检查：，精神反应可，对光反射灵敏，肌张力正常。生理反射正常，病理征。治疗经过：目前患儿一般情况可，继续予口服药物控制癫痫，拟今日带药出院。出院带药：醋酸片5m14片 1

16、0mg，po，qd托吡酯片25m 3片 5mg，po，q12h硝片5m3片0.8mg，po，q12hL-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g/袋7袋 0.67g，po，qd碳酸钙D3颗粒3g/袋30袋 3g，po，qd药 物 治 疗 总 结完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“反复发作2月余”于2017年6月13日入院。入院为“1、癫痫（婴儿痉挛？）2、发育指标延迟”。入院第2天（6月14日）行头颅MRI检查未见明显异常。入院第4天（6月16日）脑电图提示异常婴儿脑电图：1、节律紊乱；2、监测到一次成串痉挛发作“癫痫（婴儿痉挛症）”明确，给予醋酸 片1mg/kg，po，qd+托吡酯片0.5mg/kg，

17、 po，q12h+硝片0.08mg/kg，po，q12h抗癫痫治疗。入院第5天（6月17日）患儿腹部不适，加用L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g，po，qd护胃，考虑可能会引起骨质疏松等不良反应，加用碳酸钙D3颗粒3g，po，qd补钙。入院第6天（6月18日）患儿一般情况可，予带药出院，带药：片、托吡酯片、硝片、L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒、碳酸钙D3颗粒。出院：1、癫痫（婴儿痉挛症）2、发育指标延迟。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会此为 1 例典型的婴儿痉挛症病例，通过该药历的书写，学习掌握了婴儿痉挛症的 、婴儿痉挛症抗癫痫药物的选择、用法用量、不良反应监护等。婴儿痉挛症属于癫痫

18、综合征的一种，通常起病于 3-12 个月，特征性表现为癫痫性痉挛发作、脑电图高度失律和精神运动发育 三联征。痉挛发作的典型表现为点头、鞠躬、拥抱，常成串发作。患儿 6 个月起病，符合婴儿痉挛症的发病 。患儿 发作表现为点头伴鞠躬样动作，常为成串发作，为典型的痉挛发作表现。患儿脑电图示 节律紊乱，符合婴儿痉挛脑电图。婴儿痉挛症影响精神运动发育 ，在患儿身上表现为 8 月龄仍不能扶坐。婴儿痉挛症的一线治疗药物为促肾上腺皮质激素、 和氨己烯酸，如果一线药物治疗无效或不能耐受，可以应用托吡酯、丙戊酸、氯硝 或 三嗪作为添加治疗。目前我国促肾上腺皮质激素和氨己烯酸均不易获得。有研究认为婴儿痉挛患儿脑内促

19、肾上腺皮质激素 激素（CRH）明显升高，CRH 可引起 。 通过反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴使 CRH 减少发挥抗癫痫作用。第 7 版 实用儿科学 治疗婴儿痉挛症的用法用量：1.5-2mg/kg/d 口服，短程治疗 3-8 周，长程治疗为 4-6 个月。患儿给予醋酸 片 1mg/kg，po，qd， 总剂量偏小，建议改为 1mg/kg，bid。婴儿痉挛症为难治性癫痫。难治性癫痫定义为：应用正确选择且能耐受的两种抗癫痫药物（单药或联合用药），仍未能达到持续无发作者。在 2010 年婴儿痉挛共识中， Hrachovy 等研究认为给予2mg/kg/d 治疗婴儿痉挛症，发作控制率为 33%，失律脑电图的好转率为 33%。因此，添加其他抗癫痫药物是有必要的。考虑患儿为女性癫痫患者，长期应用丙戊酸钠会引起体重增加、紊乱、综合症的副作用，故不选用。考虑三嗪起始剂量过低，分药，亦不选用。35 版马丁药物大典硝治疗婴儿痉挛症的起始剂量为 0.125mg/kg，bid。患儿给予硝片 0.08mg/kg，po，q12h，单次给药剂量偏小。在整个治疗过程中，药师对患儿抗癫痫方案的选择、给药剂量、疗效及可能发生的不良反应进行了监护，参与了患儿的整个治疗过程。3.患者出院后继续治疗方案和用药指导醋酸片 5m14 片 10mg，po，qd。用药指导：长期应用，由于机体免