呼吸机培训-PPT课件

1、人工呼吸机的临床应用安医附院 老年呼吸内科 呼吸病特色诊疗病区 呼吸西病区刘荣玉 主要内容机械通气的目的、指征、相对禁忌症使用呼吸机的基本步骤常用的机械通气模式通气参数的调节机械通气后的监护机械通气的并发症撤机与拔管机械通气目的1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以改善通气功能。2.改善肺气体交换功能。3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。4.减少全身和心肌氧耗。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气,如：开胸术后预防性治疗。7.维持胸壁稳定性。呼吸机的分类 常频呼吸机 高频呼吸机（1）正压呼吸机 压力转换型 容量转换型 时间转换型 流速转换型（2）负压呼吸机 铁 肺 （

2、Tank呼吸机） 盔甲式呼吸机 夹克衫式呼吸机高频正压呼吸机 （HFPPV）高频喷射呼吸机 （HFJV）高频振荡呼吸机 （HFO）机械通气的连接方式 负压 铁肺、胸腹雨披式 胸甲、夹克无创 面罩（鼻、口鼻） 正压 鼻囊管 呼吸机 接口器 病人气管插管（鼻、口腔） 有创 气管切开 铁肺、胸腹雨披式建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力无创通气有创通气无创与有创的区别 无创-面罩 有创-插管或切开气道阻力 低 高数十倍呼吸机相关肺炎 少 较多有效通气 较低 较好密闭性 差 好消除分泌物 较困难 容易镇静药使用 不能 可以维护呼吸道防御功能 存在 失去死腔 增加 减少舒适和配合 要求高 要求低

3、脱机 易脱机 不易脱机 康复 可早期锻炼 稍晚使用方便迅速 快 慢图1 NIPPV在呼吸衰竭中的临床地位积极的常规治疗鼻（面）罩通气继续使用插管通气12h后如无改善（PaCO2下降16%，pH 7.30， PaO240mmHg ）常规脱机面罩通气辅助脱机有效无效呼吸机治疗的适应症 急性呼吸衰竭各种原因呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系统，心胸外科手术后，安眠药中毒等慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重呼吸康复治疗机械通气的禁忌症机械通气无绝对禁忌症相对禁忌症：（1）巨型肺大泡和肺气囊肿；（2）大咯血活动期；（3）急性心肌梗塞；（4）严重低血压或休克；（5）未经胸腔减压的严重气胸；（6）活动性肺结核

4、。机械通气的主要顾忌气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤 有人认为，只要肺大泡直径小于1.5cm，没有反复发生自发性气胸的病史，如病情需要，经气管插管或气管切开进行机械通气，仍然相对安全的。机械通气的相对禁忌症一、肺大泡和肺气囊肿肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策（1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用高频通气。（2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况。（3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持通气（PSV）、压力切换型SIMV、压力控制通气（PCV）等压力预置型通气模式。维持肺泡

5、峰压不超过30cmH2O，采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不超过1:2。机械通气的相对禁忌症肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策（4）可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（APRV）、双相气道正压通气（BiPAP）、成比例辅助通气（PAV）等，避免人机对抗。（5）常备气胸穿刺和引流装置。机械通气的相对禁忌症二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌：（1）心脏骤停或严重的心律失常；（2）血液动力学的紊乱，低血压、休克；（3）诱发和加重心衰。机械通气的相对禁忌症急性心肌梗塞时机械通气的对策：（1）急性肺水肿，适当加用PEEP影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量，减轻左室

6、后负荷平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗和肺泡的液体充盈，提高PaO2。减少病人的呼吸功和呼吸氧耗机械通气的相对禁忌症急性心肌梗塞时机械通气的对策： （2）气管插管应在严密监测心电示波情况下，由技术熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，避免操作过程中对病人的有害刺激。 （3）初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐渐将FiO2降至50以下. 采用小VT 、较低的I:E、避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通气对血液动力学的不良影响。机械通气的相对禁忌症三、低血压和休克低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑： 正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出量，引起

7、低血压，加重休克。采取的对策：（1）采用小潮气量（68ml/kg），较快频率，正常吸呼比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用外源性PEEP。（2）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。机械通气的相对禁忌症咯血病人应用机械通气时的主要顾忌： 1、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血； 2、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。四、咯血机械通气的相对禁忌症对策与考虑： 气管插管前给予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练者操作或以纤维支气管镜引导。 研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响气道粘膜纤毛粘液毯的

8、廓清功能。气管插管尚可便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。机械通气的相对禁忌症五、活动性肺结核将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担心结核经机械通气播散的问题。 迄今为止，尚未见到有任何研究证明，正压通气可导致病人的肺结核播散。却有报道，数例活动性肺结核的病人经数周至数月的正压通气，并未见有结核肺内播散的现象。 肺结核病人应用过的呼吸机及管道，在应用后严格消毒，可以杜绝经呼吸机或其管道传播给他人的危险。机械通气的相对禁忌症各种通气模式的定义及优缺点比较（1）通气模式定 义特 点缺 点1、辅助通气 （AV）靠病人触发，呼吸机以预设条件提供通气辅

9、助自主呼吸易与呼吸机同步需仔细调整触发敏感度和预设通气条件2、控制通气 （CV）完全由呼吸机控制通气的频率、潮气量和吸呼比恰当应用可最大限度减少或完全替代病人的呼吸功易发生通气过度或不足，自主呼吸与呼吸机不同步，长期使用易致呼吸肌萎缩3、辅助控制通气 （ACV）结合AV和CV的特点，通气靠病人触发，并以CV的预设频率作为备用可保证呼吸频率、通气容量（或压力）正确设置触发敏感度和流量，可降低病人呼吸功如辅助频率过快，可致通气过度和发生auto-PEEP，久用易致呼吸肌萎缩各种通气模式的定义及优缺点比较（2）通气模式定 义特 点缺 点4、连续气道正压通气 （CPAP）自主呼吸条件下，维持整个呼吸周

10、期均气道正压增加功能残气量，增加肺泡内压，改善V/Q比例失调与氧合，易于监测通气状态对心血管系统有抑制作用，降低血压和心输出量；呼吸机没有提供辅助功5、间隙指令通气（IMV）和同步间隙指令通气（SIMV）呼吸机按照指令间隙为病人提供正压通气，间隙期病人行自主呼吸避免呼吸性酸中毒，降低平均气道压，避免病人呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路阻力。频率设置过慢，可致疲劳和高碳酸血症6、压力支持通气（PSV）病人吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和肺扩张减少呼吸功，增加潮气量，减慢呼吸频率，人机协调好，较舒适压力支持不恰当则致通气量失当，中枢驱

11、动受抑者不宜使用各种通气模式的定义及优缺点比较（3）通气模式定 义特 点缺 点7、压力支持通气加间隙指令通气 （PSV+SIMV）即：PSV和SIMV的联合保证最少的通气频率，以低水平PSV来克服气道阻力，增加自主呼吸时的潮气量在SIMV和PSV间协调较差，若SIMV和PSV水平设置过高，可致呼吸性酸中毒8、反比通气 （IRV）呼吸机的吸气时间大于呼气时间，吸呼比为1.5:14:1增加功能残气量，降低气道峰压，改善氧合，减少对高PEEP的需要与自主呼吸难以同步，需用镇静剂或肌松剂；对心血管系统有抑制作用9、双相气道正压通气 （BiPAP）自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压利用两种不同的压

12、力定时切换产生的FRC改变，增加呼出气量，提供通气辅助，保留病人的自主呼吸病人需要有较稳定的自主呼吸，提供的机械辅助功较低各种通气模式的定义及优缺点比较（4）10、呼气末正压通气（PEEP) 包括： 连续气道正压通气（CPAP）自主呼吸时，患者吸气和呼吸时均保持气道压力为正压 呼气气道正压通气（EPAP） 自主呼吸时，患者吸气时气道压力为负压或零，而呼气时保持气道为正压 连续正压呼吸（CPPB） 在机械通气辅助呼吸时加用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压 连续正压通气（CPPV） 在机械通气控制呼吸时加用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压各种通气模式的定义及优缺点比较（5）11、指

13、令每分钟气量通气（MMV）：呼吸机预设每分钟通气量，病人存在自主呼吸，呼吸机仅补充不足的通气量。12、气道压力释放通气（APRV）：靠预设的周期性的PEEP释放来提供部分通气支持，可降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量。13、液体通气（LV）：经气管先注入一种对O2和CO2高度可溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行常规通气。可显著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺顺应性。尚属试验阶段。14、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）等，均因应用临床时间不长，尚无经验积累，需进一步研究。呼吸机参数的设置 1、潮气量（VT）6、吸氧浓度（Fi

14、O2） 2、频率（f）7、呼气末正压（PEEP） 3、吸气流速（VI）8、通气模式 4、吸气时间（TI） 或吸呼比（IE）9、湿化器 5、触发敏感度10、报警范围一、潮气量（VT） 定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节VT 。成人VT一般为515ml/kg， 小潮气量（58ml/kg）肺保护性通气策略、允许性高碳酸血症呼吸机参数的设置呼吸机死腔的概念 有效VT 比VT更有意义，有效VT VTVD ， VD为病人的生理死腔和呼吸机死腔之和。 呼吸机管道的顺应性为 23ml/cmH2O 峰压。若病人的气道峰压为2.45kPa（25cmH2O），呼吸机可压缩容量，即

15、为呼吸机动态死腔为： 23ml/cmH2O25cmH2O5075ml。呼吸机参数的设置二、通气频率（f） 通气频率取决于通气模式。达到理想的每分钟通气量和PaO2目标值 控制性通气时成人频率一般为1220次/分。 选择IMV或SIMV通气时，应根据患者自主呼吸能力选择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少），待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。 使用A-C通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定比自主呼吸低24次/分。呼吸机参数的设置3、吸气流速 婴儿：410L/min； 成人：4080

16、L/min。 适当的吸气流速，可维持良好的通气功能。 吸气流速过快，将增加气道峰压和潮气量。 吸气流速过慢，可维持较低的气道峰压，但可引起人机对抗和呼吸功明显增加。4、吸气时间（或吸呼比） 正常人平静呼吸时，吸气时间约为0.81.2s，吸气与呼气时间比（I:E）约为1:1.51:2.0。 呼吸机参数的设置5、触发敏感度不敏感或无反应触发系统将显著增加病人吸气负荷 呼吸机的触发方式有： 压力触发：0.52cmH2O（或在PEEP水平以下24cmH2O)。 流量触发：13L/min （或流速触发0.1L/sec）6、吸氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可以给予高FiO2以迅速纠正缺氧，以后酌情降

17、低至0.50以下并设法维持SaO290%呼吸机参数的设置7、呼气末正压（PEEP） 有人提出“最佳PEEP”，是指获得最佳氧合效果而副作用最低的PEEP水平。选择原则中较为简单而适用的有：1）最佳氧合，PaO2/FiO2300；2）在FiO20.6时能维持PaO2在8.0kPa以上的最小PEEP。呼吸机参数的设置8、湿化器（1）湿化器的参数：输入气体温度为332，湿化量每日约500ml为宜；（2）报警条件设置：高温报警设置不高于37 ，低温报警设置不低于30 ；（3）分泌物的量和粘稠度：气管分泌物粘稠结痂，说明湿化不足；如痰液稀薄且量多，需要频繁吸引，提示湿化过度。呼吸机参数的设置呼吸机常规参

18、数的调整 呼吸机根据初始参数为病人进行机械通气治疗后，应严密观察病人病情变化，根据呼吸机上的监测参数，尤其是定期测定动脉血气分析的结果来调整呼吸机的参数，尤其要注意血气分析结果的前后比较，根据其变化趋势与变化速度进行分析，调整通气参数， 一、达到并维持PaO2目标值; 二、维持恰当PaCO2和pH目标值； 三、加强人机协调。一、达到并维持PaO2目标值的措施（1）1、增加FiO2最直接的方法 大多数正常人，如FiO2为100，持续给氧0.6，持续给氧48h，通常是安全的。 危重病人正压通气，氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定，但给予高浓度FiO2数小时是安全的。 经过数小时或10多小时后，降低F

19、iO2 0.6，仍不能维持达到PaO2安全阈值，则应采取其他增加PaO2的方法。呼吸机常规参数调整2、加用适当的PEEP 方法：先采用35cmH2O，以后逐步增加，每次增加23cmH2O，一般达到10cmH2O即可。 注意：1）应将PEEP控制在15cmH2O以下； 2）调整过程中，既要观察增加PaO2的良好反应，也要观察它对心血管系统、血压的不良反。3、延长吸气时间甚至反比通气 4、降低氧耗 如退热、镇静、纠正休克、心衰等一、达到并维持PaO2目标值的措施（2）呼吸机常规参数调整二、维持恰当PaCO2和pH目标值慢性呼吸性酸中毒病人， PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH7.30，已可认为达到目标值。PaCO2下降不宜过快，在23天内让PaCO2降至目标值即可，以免发生代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒。方法：调节通气量或/和通气频率。在ARDS、重症哮喘等实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在10109/L或 20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg，PaCO2300mmHg. 6、胸肺顺应性25ml/cmH2O。三、撤离呼吸机的