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文档简介
1、安全教育培训岗位安全事件案例分析第1页,共47页。“5.18”清洗间HF酸溅入眼睛事件“5.24”丝网印刷网版压到头部事件“8.15”PECVD紧急疏散事件“8.27”电池制造部火灾事件“8.31”PECVD泵房尾气泄露事件“1.24”班车伤人事件“9.17”扩散间员工手指刮伤事故“6.16”质量部员工手指被工业电扇刮伤事故“9.19”液压车压伤员工脚的事故“10.4”七线员工击碎大门玻璃手刺伤事故 “11.9”尚能打翻氢氟酸桶 案例目录第2页,共47页。 清洗间HF酸渐入眼睛事故概况General Introduction时间Time2007.05.18 19:50左右地点Place电池制造
2、部*线清洗间事故受伤害人工厂工程部员工*责任部门事故报告时间2007.05.19 过程描述Description 2007.05.19工厂工程部维修人员*将清洗机全面清洗干净后拆下了管子。维修过程中,工厂工程部人员离开现场去更换配件,此时制造一部线清洗机工序长*在未得到工程部维修人员允许的情况下就安排员工配液,由于拆下了管子处的阀门泄漏,使酸液从管路中喷出,在场人员立即用清水稀释但未彻底。因清洗机后空间狭小影响作业,周兵在未佩戴防护面具及其他防护用品的情况下就进行维修作业,结果被接头处喷出的残酸液溅入眼睛而使右眼灼伤。第3页,共47页。*线清洗机外部环境,机器外盖只能打开一半修理的球阀和管路,
3、维修区域空间较小1#槽的循环管 事故照片控制1#槽循环大小的球阀第4页,共47页。 由于球阀卡死需更换,我们去找备件但无备件,只能将其清理后准备安装,当我们来到线上,发现产线员工在未得到我们的允许下擅自对清洗机加液,加进的液全部从我们所拆下的管道中漏出来,由于HF溶液有很强的挥发性,给我们的安装管道带来很大麻烦,我们只能用水对管道和槽清洗,清洗之后,我们戴上防毒面罩以及乳胶手套准备去安装管道和球阀.防毒面罩乳胶手套第5页,共47页。 当我们安装时,发现装管道的空间太小,带防毒面罩根本无法工作,于是我们脱去防毒面罩准备安装,在安装过程中,遗留的HF液溅到我班人员周兵的右眼,造成了这次事故的发生.
4、溅到HF液的右眼事故照片第6页,共47页。事故原因分析Analysis of Cause1.0 直接原因Immediate Reason1.1 安全意识不够,在检修作业中未佩戴防护用品。1.2 制造一部员工安全意识不够,在未确认机器完好的情况下进行配液作业。2.0 间接原因Indirect Cause 2.1 工厂工程部维修作业时无维修保养警告牌,以防止不清楚情况的人员误操作。 2.2 生产现场赶时间进行生产作业,时间紧急冒险交叉作业。事故原因第7页,共47页。防范措施Countermeasures1. 0 人员Personnel1.1 工厂工程部应该加强人员安全教育,在危险区域作业应佩带必须
5、的防护用品,且所有防护用品在使用前必须进行检查,防止因损坏而保护无效。1.2各部门、工序应在作业前加强对周围环境和所使用设备的安全检查,对隐患及时发现处理,并不得冒险进行交叉作业。 2. 0 制度System2.1 工厂工程部应制定和落实各项规章制度,使维修人员必须佩带相应的安全防护用品。2.2 各相关部门应修定或完善各种作业指导书,增加“在作业前、作业后及设备维修维保后 必须由有关人员进行必要的安全检查和确认”的规定。3.0 材料Material3.1 工厂工程部在配备防护面具的同时必须配备防护眼镜,在佩带防护面具妨碍工作的狭小区域作业应使用防护眼镜。3.2 工厂工程部在维修设备设施的时候必
6、须悬挂维修警示牌,防止员工误操作。第8页,共47页。事故概况General Introduction时间Time2007.05.24 凌晨4:00左右地点Place*电池研发部丝网印刷事故受伤害人张三 事故报告时间2007.05.24 过程描述 Description2007.05.24凌晨4:00左右,电池研发部丝网印刷工序第二道网版漏浆,员工张三准备用胶带补网版将玻璃门处于打开状态,开关按扭处于手动,机器停止运行,后张三修补网版。张三在修补过程中,其同事李四以为已经修补结束,没有确认,就将开关按扭转到自动并拉上玻璃门,网版自动下落,压到陈欢欢头部,陈欢欢立即将头部移开。后立即到医院,通过C
7、T检查,脑部无大碍,后回家休息 丝网印刷网版压到头部第9页,共47页。员工打开丝印机后侧玻璃门进行修补网版李四自已为是的开机 事故照片第10页,共47页。事故原因分析Analysis of Cause1.0 直接原因Immediate Reason1.1 李四在未确认张三是否修补完且离开危险区域就开动机器。1.2 丝网印刷机后侧安全门打开时连锁装置不能达到锁死网版的效果。2.0 间接原因Indirect Cause 2.1 现场无操作的SOP,部分员工不清楚相关安全操作规程。 2.2 未明文规定在后侧维修完成后重新开机的责任人。 事故原因第11页,共47页。 防范措施Countermeasur
8、es1. 0 人员Personnel1.1 电池研发部应加强操作人员应安全培训,熟悉相关安全操作规程及安全制度,提高全员安全意识。 1.2机台设备检修与检修后开机应同一人操作。如必须双人操作时,双方应确认并加强协调配合力度。2. 0 制度System2.1 在制度中明确“检修过程中,开机人员必须确认检修人员到达安全位置才能操作”。2.2 现场应张贴SOP,以使本岗位员工了解并熟悉工序的安全操作规程。3.0 材料Material3.1 工厂工程部及时改善机器安全性能,确保后侧安全门在打开的状态下机器不能启动。第12页,共47页。“8.15”PECVD特气泄漏疏散事件 事故概况Introducti
9、on时间Time2007.08.15 下午14:30左右地点Place电池生产线 过程描述Description2007.08.15 下午14:30左右:PECVD机操作员工张三听到机器报警声并闻到刺鼻的气味,随后叫老员工李四来看,怀疑是氨气泄漏,李四通知本岗位员工疏散,其他岗位员工得知消息后也迅速疏散,随后保安组织了电池区域其他员工进行了疏散。14:32: 德国工程师ANDY确认故障原因。15:00: 实际确认没有NH3泄露, 员工进入生产线, 开始恢复生产。 第13页,共47页。 事故照片烧坏的加热可控硅PECVD机的报警装置第14页,共47页。事故原因分析Analysis of Caus
10、e1.0 直接原因Immediate Reason1.1 PECVD机加热可控硅被电压击穿而烧坏1.2 烧坏了边上的压缩空气管而发生漏气2.0 间接原因Indirect Cause 事故原因第15页,共47页。“8.27”制造部清洗间火灾事故事故概况General Introduction时间Time2007.08.27 早晨7:55分左右地点Place电池制造部8、9线清洗间事故报告时间2007.08.27 过程描述 Description2007年8月27日早晨7点左右制造一部员工张三用推车至化学品仓库领料,预备进行换液。本次领料共领盐酸6箱、氢氟酸8箱、异丙醇9箱、铬酸1箱,堆放时将铬酸
11、放于盐酸箱上。7 点50分左右至8、9线清洗间,线上员工取料时一次性将箱盐酸、箱氢氟酸拿掉,造成车子不平衡,发生倾覆。车子上的铬酸和异丙醇发生反应,发生了火灾。现场员工立即使用现场灭火器进行扑救,火灾持续23分钟后熄灭。保安在得到火警信息后至现场协助扑救并进行警戒和维护。8点20分左右,现场险情解除,进行清理和恢复生产的工作。第16页,共47页。易燃化学品异丙醇强氧化剂铬酸事故照片第17页,共47页。进行运输的液压推车发生火灾的现场事故照片第18页,共47页。事故原因分析Analysis of Cause1.0 直接原因Immediate Reason1.1 员工在领用化学品时将性质不相容的化
12、学品放在一起运输 ;1.2 化学品在车上卸下时,员工将一边的化学品一次性取走8箱,导致车子失去平衡,发生倾覆;1.3 现场使用的运输化学品车子为液压推车,周边无防护栏杆,易导致化学品倾翻;1.4 化学品发货人发货时未检查确认不相容化学品是否同车运输;2.0 间接原因2.1 现场员工领化学品未实行双人领用制度,而进行一人领用;2.2 化学品领用人员非固定人员,对不相容化学品同车运输的危险性不清楚,无警惕性; 事故原因第19页,共47页。PECVD泵房尾气泄露事故报告 2007/8/31AM19:30接到设备人员通知PECVD泵房有浓烈的氨气味道,去现场查看确认为是真空泵尾气管路连接处有泄露,后来
13、我们查明PECVD1/4尾气管路的波纹管和密封垫圈有损坏,导致泄露,更换后于22:30分恢复生产。第20页,共47页。事故概况General Introduction时间Time2007.08.31 19:25左右地点Place电池制造部PECVD事故报告时间2007.08.31 过程描述 Description2007.08.31 19:25左右:电池PEVCD工序长在PECVD-2号机(靠近出门口)闻到有一股类似化肥的异味.19:26:领班第一时间赶到现场,确认确实有异味,怀疑是特气泄漏,立即找到当班PECVD设备负责人*19:28*到场后确定是氨气,立即关闭电池PECVD急停按钮及所有相
14、应的氨气阀门,领班立即组织电池人员紧急疏散到走廊,同时通知保安,并通过电话向上级主管做了汇报。 19:42:保安到事发现场,确认后组织其余人员撤离岗位。工程部人员在现场检查PECVD尾气排放系统,生产线现场用氨气检测器对各台PEVCD进行检测,检测结果显示为OK,在此期间尾气处理监控系统没有任何报警信息,其他特气检测仪也无任何报警,设施排除特气管道泄露的可能性。第二阶段设备设施对PECVD进行全方面检查,设备人员怀疑PECVD1-4号管尾气处理管道堵塞,立即通知设施人员清理该排气管道,20:05后该真空泵显示正常(0.8Kpa),后决定PECVD1号机暂时停止使用,待进一步调查处理。 20:3
15、0分,三台机器试运行正常,无任何异常,而且车间的异味基本消失,经确认后,通知电池线除PECVD以外岗位的所有人员进车间恢复生产。 22:30点恢复正常生产第21页,共47页。主要是由于波纹管和密封垫圈由于长期使用,导致密封性不好,引起尾气泄露 事故原因密封圈有裂口,导致密封性不好连接泵与管道的波纹管有开口第22页,共47页。主要原因事故原因从投入生产至今,每隔20天的周期,我们都会对尾气管路进行一次清理,尾气管道的联接波纹管和密封垫圈都会重新拆装一遍,经过多次的拆装影响了它的密封性能是导致此次事故的主要原因.第23页,共47页。1:安排人员定期去泵房接口处使用侦测仪器测量,并做相关记录。2:定
16、期对泵与管路的联接波纹管和密封圈进行更换。 采取措施密封圈第24页,共47页。事故概况General Introduction时间Time2007.01.24 8:45地点Place厂门卫室外道路上事故受伤害人*过程描述Description2007.01.24 8:45,制造部员工*下班后起先准备乘12线班车,后临时决定改乘13线班车,*在跑向13线班车时衣服口袋内的手机抛出掉落到13线班车右后轮前方约1米处,此时13线班车刚启动开出约2米,*即弯腰去车下捡手机,司机从后视镜看见有人弯腰即刹车,随后*的右手食指被车轮外缘擦伤,后到医院缝合4针。“1.24”班车伤人手指事故第25页,共47页。
17、1. 人员Personnel1.1 制造部对员工加强交通安全教育,提高全员安全意识。2. 制度System2.1 要求班车供应商制定和落实班车司机安全管理规定,并在班车前后张贴班车线路 标示,便于员工辨识。 2.2 后勤综合部制定并实施班车发车位置和顺序的规定,班车发车前保安要到场维持 秩序,班车发车要经过保安确认和同意。2.3 后勤综合部每月组织2次班车司机会议,进行安全和制度的教育和培训。防范措施第26页,共47页。“6.18”制二部割伤手指事故事故概况General Introduction时间Time2007.06.18 晚上23:35左右地点Place制造二部割缝工序处事故受害人*事
18、故时间2007.06.19 过程描述Description2007.06.18 23:35分,制造二部员工*在割缝时因机械性操作时间较长,精神不集中,来不及避让,左手食指被美工刀划伤,同时因割缝槽太细,刀不能完全卡进去,造成*割缝动作变形产生跳刀现象。后去医院治疗,左手食指肌腱再接缝合四针,现已无大碍。第27页,共47页。1.0 直接原因Immediate Reason1.1 员工长时间机械性操作,精神不集中;1.2 割缝槽太浅,割缝动作过快时,产生动作变形;2.0 间接原因Indirect Cause 2.1 现场无操作的SOP,部分员工不清楚相关安全操作规程; 2.2 不符合安全要求的设备
19、在现场使用;事故原因第28页,共47页。事故照片割缝槽太细,刀不能完全卡进去第29页,共47页。1. 0 人员Personnel1.1 加强岗位安全培训,要求每个员工对本岗位存在的安全隐患、危险环境等能及时提出。2. 0 制度System2.1 尽快制订美工刀使用的安全操作规程,细化美工刀使用方法;2.2 现场张贴安全巡检表,列出本岗位存在的危险性,让员工能清晰对比,发现隐患;3.0 材料Material3.1 组件研发尽快将割缝使用的设备追踪到位,由机器取代人工;3.2 现场目前使用的切割台需要开出合适的割缝槽,能保证有一个合适卡刀位置,使得美工刀不容易出现跳刀现象。防范措施第30页,共47
20、页。尚能扩散间员工手指刮伤事故时间Time2007.09.17 上午11:45分左右地点Place扩散间事故受伤害人*(6530)事故报告时间2007.9.17 过程描述Description 2007年9月17日上午11:45分左右,电池制造部员工*中午去吃饭,打开风淋门招呼同事一起,双手按住门框,其中右手食指按在内门框缝隙中后,左手无意识的放开门框,风淋门自动关闭,将其右手食指挤压伤。后员工至医务室简单包扎后至医院缝合一针。第31页,共47页。 事故照片整改部门行 动电池制造部风淋门上增加安全警示标志电池制造部进行部门内部事故案例、员工安全意识教育培训员工右手食指按在内门框缝隙中,门慢慢关
21、闭后挤压伤手指第32页,共47页。质量部员工手指被工业电扇刮伤事故时间Time2007.06.23 下午21: 10分地点Place仓库事故受伤害人张三 责任部门事故报告时间2007.06.26 过程描述 Description 2007年6月23日,质量部员工张三在海丝路仓库工作,天气炎热使用电扇。后因电扇风吹不到身上,未关闭电扇就去移动。此电扇为工业用电扇,保护罩缝隙较大,员工带电移动将手指滑入风扇中,导致右手大拇指、食指被电扇风叶刮伤。后立即送往医院包扎治疗,现已无大碍。第33页,共47页。事故照片员工手指被刮伤工业使用电扇保护罩缝隙较大,手指能伸入内部第34页,共47页。1.0 直接原
22、因Immediate Reason1.1 员工安全意识不强,未断电停止转动后再搬运电扇;2.0 间接原因Indirect Cause 2.1 部门无电扇安全使用之规定和制度;1. 0 人员Personnel1.1 加强岗位安全培训,提高员工的安全意识,在移动电扇等转动设备时必须断电进行。2. 0 制度System2.1 制定安全规定,规定员工在移动可移动设备必须断电后才能进行;3.0 材料Material3.1 在此类工业电扇醒目位置张贴“禁止带电移动”的警告标志,提醒人员注意危险; 事故原因 事故措施第35页,共47页。 液压车压伤员工脚的事故时间Time2007.09.19 早6点作用地点
23、Place电池制造部电梯口事故受伤害人张三事故报告时间2007.9.19过程描述Description 9月19日夜班,在20号早上六点多电池制造部员工张三与李四在去仓库用液压车拉化学品,当时有人在前面拉车,后面有人在推,当走到电梯口处时,前面一个人去开电梯的门。由于当时停车的地方是在坡路上,而且又是阴雨天气,地面较滑导致液压车惯性后退,车轮压在后面一个人的右脚趾上。第36页,共47页。事故照片第37页,共47页。事故防范措施1. 0 人员Personnel1.1 加强岗位安全培训,提高员工的安全意识,在领化学品时,要注意人身安全。2. 0 制度System2.1 制定安全规定,规定员工在领化
24、学品时,必须保证人员安全情况后才能进行;3.0 材料Material3.1 在此次发生事故现场的醒目位置张贴“阴雨天地面湿滑,注意安全”的警告标志,提醒人员注意危险;第38页,共47页。事故概况General Introduction时间Time2007.10.4 14:25左右地点Place电池制造部事故受伤害人张三(02379)责任部门事故报告时间2007.10.4 过程描述Description 2007.10.4电池线员工在出门时,前面刚有人走过,大门还没关上,大门正要回到原位,他用力推了一下大门玻璃,导致把大门玻璃击碎,手掌受伤。“10.4” 员工击碎玻璃手被刺伤事故第39页,共47页。事故照片第40页,共4
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