医学专题血管外科Vascularsur

1、概 述血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。Surgery, Vascular, Peripheral 1病因、病理病因：炎症外伤肿瘤先天畸形自身免疫性病理:狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全2临床表现疼痛间歇性:活动:间歇性跛行体位:动脉，静脉温度持续性:动脉性静息痛；急性，慢性静脉性静息痛:早期，后期炎症及缺血坏死性静息痛肿胀静脉性:凹陷性，曲张，色素，溃疡AVF:局部肿胀，皮温，震颤杂音淋巴性:象皮肿3临床表现感觉异常: 沉重:A，V 异样感觉:A:麻木，麻痹，针刺或蚁行V:肿胀，皮肤感觉减退皮温改

2、变:与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带色泽改变:正常和异常色泽:淡红色，苍白或发绀 指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死 运动性色泽改变:动脉供血不足 体位性色泽改变4临床表现形态改变:动脉形态改变:搏动减弱或消失杂音形态和质地:粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连肿块: 搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 无搏动性肿块:浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤营养性改变:皮肤营养障碍性改变:动脉缺血:皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血:足靴区；淋巴回流障碍 溃疡或坏疽:动脉性:

3、肢体远侧；静脉性:足靴区；干性或湿性坏疽 肢体增长变粗:先天性AVF5周围血管损伤病因: 直接损伤:锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性:挤压、挫、外来压迫 间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理: 血管连续性破坏血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变:血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF6临床表现和诊断表现:确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊:与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤:无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增

4、大的非搏动性血肿辅助检查:无损伤检测:监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影:指征:明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围7治疗急救止血:创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 手术处理:止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管:主干动静脉需积极修复，非主干动脉脉可结扎。修复方法:侧壁缝合术、补片移植术、端端吻合术、血管移植术8术后观察及处理彩超定期检测:通畅否、狭窄、阻塞。若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压

5、，应作深筋膜切开减压抗生素换药9静脉疾病分二类:下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病10下肢静脉 胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 浅 小隐 大隐: 腹壁浅，旋髂浅， 阴部外，股内侧，股外侧 交通支11下肢静脉浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜12下肢静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。下肢静脉内，都有瓣膜

6、存在且呈单向开放。13下肢静脉回流因素心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用14静脉曲张varicose veins原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成单纯性下肢静脉曲张都可引起下肢静脉曲张。15单纯性下肢静脉曲张Simple lower extremity varicose veins是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。 16病因与病理 Etiology & Pathology病因:瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增高。病理: “多米诺骨牌”效应 隐股静脉

7、瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小隐V瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显17临床表现 Clinical Manifestations长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀 、麻木浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破

8、裂，可急性出血。 18临床表现19辅助检查Trendelenburg试验:了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况 Pratt试验:交通静脉瓣膜功能试验Perthes试验:深静脉通畅试验超声多普勒:Duplex(彩超)容积描记下肢静脉压测定静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影20Trendelenburg试验大隐静脉瓣膜功能试验患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大

9、隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。21小隐静脉瓣膜功能试验止血带扎于小腿上端。 22深静脉通畅试验(Perthes试验) 患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。 深静脉通畅试验阳性 23交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力

10、绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。24下肢静脉造影 顺行造影:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；逆行造影:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。超声多普勒血流仪、显像仪扫描无创性容积描记25鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征:下肢深静脉造影AVF:皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗26治疗穿弹力袜或弹力绷带:抬高患肢避免久站适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术硬化剂注射压迫疗法:适应于手术残留曲张静脉或术后复发大隐静脉

11、高位结扎并抽剥术新进展:激光，透镜下旋切27手术疗法深静脉通畅者，均手术。方法:高位结扎大(小)隐静脉结扎切断交通支大(小)隐静脉剥脱术最为常用。“戒指”疗法:术中将1个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫静脉瓣膜环包术。28注射疗法 将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。适用:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布垫压迫，并

12、用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。 1次注射不超过4处。 29弹力绷带(袜)压迫疗法 适用:范围小而病变局限者、妊娠期。弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。30并发症及其处理 Complications 血栓性静脉炎:抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。湿疹:多位于足靴区。保持清洁和干燥。1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。慢性溃疡:最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。急性出血:抬高，加压止血，缝扎止血。溃疡恶变:病理切片，切除，截肢31深静脉血栓形成deep venous thrombosis深静

13、脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因1946年Virchow提出三大因素:静脉内膜损伤:注射，刺激性药物，肿瘤 血流缓慢:长期卧床，术中、后，肢体固定 血液高凝状态:妊娠，产后，术后，感染，避孕药。病理:头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。肺栓塞，机化，再通周围型、中央型、混合型32临床表现上肢深静脉血栓形成:肿胀，胀痛上下腔静脉血栓形成:上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔:下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加(Budd-Chiari)综合征

14、33下肢深静脉血栓形成中央型:髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。股白肿:全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、TP股青肿:最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。周围型:股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，Homans，Neuhof征阳性。Homans征阳性:膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。混合型:全下肢34诊断检查突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率放射性核素检查:静脉注射125碘纤维蛋白原静

15、脉造影最准确:X线征象:闭塞和中断充盈缺损再通/狭窄或扩张侧支循环形成35治 疗非手术疗法适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。一般治疗:卧床休息2周、抬高患肢20-30cm、膝微屈5-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。溶栓疗法:病程72h，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。抗凝疗法:辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林) 。试管法监测凝血时间，超过25分钟停用。祛聚疗法:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。中药消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味。36手术疗法静脉血栓取除术病程45岁，冠心病

16、、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎:青年女性，ESR，免疫球蛋白升高主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 糖尿病足:糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高53治疗 原则:促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。重点是改善患肢的血液循环。54非手术疗法A.一般疗法严禁吸烟，休息。防止受冷、受潮和外伤。保暖，但不宜热敷。患肢作Buerger氏运动。止痛剂及镇痛剂。慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞:镇痛泵55Buerger运

17、动平卧位，患肢抬高45，23分钟。坐位，双足下垂，足跟踏地。作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。再平卧保暖休息5分钟。抬高足趾、足跟10次完成动作。已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。56B.药物疗法中医中药四妙勇安汤。血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱 、硫酸镁。低右能改善微循环，促进侧支循环。去纤维蛋白治疗 “抗栓酶”和“清栓酶” 。前列腺素E1扩张血管、抗血小板。基因治疗:VEGF抗生素并发感染选用广谱抗生素。57C.物理疗法超声波肢体负压与正负压交替疗法正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。一般为6.7

18、13.3KPa(-50+100mmHg)相互交替，各保持1015秒，治疗3060分钟，每日12次，1020次为1疗程。高压氧58手术疗法 腰交感神经节切除术适用于一、二期患者。手术切除24腰交感神经节和神经链。术前应行解张试验。动脉血栓内膜剥除术大网膜移植术动脉旁路移植术 分期动静脉转流术截肢术59动脉旁路移植 60游离网膜移植术A.大网膜裁剪；B. 动脉端端吻合，静脉端端吻合，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方61坏疽处理干 性坏疽:保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 湿性坏疽:去除坏死组织，抗生素，湿敷清创截(趾、指)肢术 62动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosis obl

19、iterans, ASO特点:发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁 易患因素:高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低吸烟，糖尿病，肥胖，63诊断临床表现:与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿辅助检查:血脂、ECG、心功能、眼底检查彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记X线:钙化动脉造影MRA、DSA64与血栓闭塞性脉管炎的鉴别动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病

20、、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无 受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑65治 疗非手术治疗:降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 手术治疗:经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术旁路转流术:腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉(股动脉交叉转流术)，股-腘(胫)动脉66动脉栓塞Arterial embolism动脉栓

21、塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。病因:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源: 心源性:风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性:动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性:折断导管 病理:早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死67诊断临床表现:5“P”:疼痛(pain)，感觉异常 (paresthesia)， 麻痹(paralysis)，无脉 (pulselessness)和苍白(pallor)全身影响:左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断:病

22、因+症状诊断+检查定位诊断皮温:变温带、超声多普勒(彩超) 、动脉造影、ECG，心脏X线，生化和酶学检查68治疗原则上定位诊断明确, 积极手术治疗非手术治疗:适应征:小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现明显坏死方法:抗凝，纤溶，扩血管药物手术疗法切开动脉直接取栓、Fogarty球囊导管取栓 术后:观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术69动脉瘤概念:动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤。动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织包裹形成瘤壁者称假性动脉瘤。如外伤性动脉瘤。血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动脉壁扩张呈双腔状称夹层动脉瘤。Aneurysms70病 因损伤:最多见。青年人多见。动脉中层退行性变:常见于老年人动脉粥样硬化。感染:见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。 先天性动脉中层缺陷:如Marfans综合征。医源性:如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒:主要侵及升主动脉和主动脉弓。71临床表现搏动性肿块和杂音:具有特异性，呈膨胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。压迫症状:神经、消化道、输尿管、胆道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血:瘤体内附壁血栓或粥样斑块