医学专题胸、腹部损伤

1、1 胸部损伤分类：闭合性损伤胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息 肺爆震伤开放性损伤胸膜腔与外界相通 创伤性窒息概述 外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤直接有关2021/7/20 星期二2一、肋骨骨折胸损伤中最为常见成人、老人多发第4-7肋最易骨折病因：外来暴力分类：单根、多根、多根多处骨折 病理性骨折第4-7肋最易骨折2021/7/20 星期二3【病理生理】气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位 可刺破胸膜、肋间血管或肺组织气、血胸反常呼吸 多根多处骨折胸壁软化 3、肺不张肺感染 剧痛不敢深呼吸、咳嗽肺不张、肺感染反常呼吸纵隔摆动2021/7/20 星期二42022/7/224肋骨骨折受力方

2、向2021/7/20 星期二52021/7/20 星期二6【临床表现】 症状： 胸壁疼痛 呼吸困难 查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛 多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难 胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等 X线照片：可明确骨折及气、血胸2021/7/20 星期二7【治疗】1、闭合性单处肋骨骨折止痛剂肋神经阻滞胶带条或胸带固定2、连枷胸胸壁固定的方法有：包扎固定法牵引固定法内固定法3、开放肋骨骨折 清创、内固定、闭式引流、探查术2021/7/20 星期二8连枷胸胸壁固定的各种方法2021/7/20 星期二92021/7/20 星期二102021/7/20

3、星期二11二、气 胸1、闭合性气胸 气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气【临床表现及诊断】 小量积气：肺萎缩 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放。 2021/7/20 星期二23引流管内径 1cm距胸壁切口60cm引流管被水封闭引流瓶口不能全封闭2021/7/20 星期二24三、血胸胸膜腔积血，称为血胸血胸常与气胸同时存在，称为血气胸2021/7/20 星期二25 胸膜腔内血液来自：肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害

4、凝固性血胸 脓胸2021/7/20 星期二26【临床表现及诊断】 病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同 小量血胸(成人05L以下)，可无明显症状 中量血胸(051L) 大量血胸(1L以上) 休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：气管向健侧移位 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 X线：小量：肋膈角变钝 大量：阴影 气液平面 穿刺：抽出不凝固血液2021/7/20 星期二272022/7/2227500ml5001000ml1000ml小量血胸中量血胸大量血胸损伤性血胸2021/7/20 星期二28血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸2021/7/20 星期二29气液平面2021/7

5、/20 星期二30出现下列征象提示胸腔进行性出血： 脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时2021/7/20 星期二31【治疗】1、非进行性血胸： 中等量：穿刺 闭式引流 抗感染2、进行性血胸： 抗休克同时剖胸探查3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血肿，防感染及机化 机化后：纤维板剥离术 感染后：按脓胸处理2021/7/20 星期二32闭式胸腔引流装置2021/7/20 星期二33血胸闭式引流2021/7/

6、20 星期二34腹部损伤各种原因所致腹壁和（或）腹腔脏器损伤。第三节 腹部创伤Abdominal injury 2021/7/20 星期二 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤大出血休克 2 空腔脏器破裂腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理 概述352021/7/20 星期二 贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 （锐、火器） 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 （钝性） 腹腔脏器伤 医源性【分类】362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二38概述 【病因】 开放性损伤 锐器 火器 闭合性损伤 钝性暴力 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素: 1

7、 暴力强度（单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态2021/7/20 星期二 腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤（开放） 钝性伤（闭合）肝 37 脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它 392021/7/20 星期二40腹内脏器损伤种类 1、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱 腹膜炎为主要特点2 、实质性脏器损伤：脾、肝、肾 内出血为主要特点 血性腹膜炎3、血管破裂： 血性腹膜炎、腹膜后血肿、休克2021

8、/7/20 星期二41【临床表现】 1、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤 （挫伤） 3、空腔脏器破裂 腹膜炎、胃肠症状、气腹为主要特点 4、实质性脏器和血管破裂 内出血休克为主要特点 注意多发伤（复杂）！2021/7/20 星期二42 【诊断】 主要依据：受伤过程 体检开放性损伤（伤口）闭合性损伤 2021/7/20 星期二43【诊断】 1、闭合性腹部损伤 （1）有无内脏伤? 1）详细了解受伤史（时间、条件、伤情、处理） 2）观察生命体征变化，并注意有无休克 3）全面而重点的体格检查 4）必要的化验检查2021/7/20 星期二 凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克

9、 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 有气腹或腹部有移动性浊音 5 呕血、便血和血尿 6 直肠前壁有压痛 波动感或指套有血442021/7/20 星期二45（2）哪类脏器损伤？ 1） 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主2021/7/20 星期二 有恶心呕吐、便血、气腹者 -胃肠损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者 -泌尿系损伤有肩部牵扯痛 -上腹脏器尤其肝脾破裂多见有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂骨盆骨折-直肠、尿道损伤2） 什么脏器损伤？ 462021/7/20 星期二1) 腹内某种脏器多处破裂2) 腹内有二个以上脏器损伤

10、3) 合并腹部以外脏器损伤4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点 避免漏诊 杜绝严重后果发生 （3）、 是否有多发性损伤？ 472021/7/20 星期二 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗 2）影像学检查： X线 B超 CT 3）腹腔镜： 4）严密观察 4、诊断有困难 ? 482021/7/20 星期二49诊断穿刺注意点 穿刺点 有肠梗阻时不宜 进针方法 退针时回抽 需重穿时退回皮下后方向再刺穿刺点穿刺点2021/7/20 星期二50腹腔灌洗2021/7/20 星期二512021/7/20 星期二 A 灌洗液含有肉眼血液 胆汁 胃肠内容物 尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC

11、0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位 D 灌洗液中发现有细菌诊断性腹腔灌洗术： 522021/7/20 星期二 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗 2）影像学检查： X线 B超 CT 3）腹腔镜： 4）严密观察 4、诊断有困难 ? 532021/7/20 星期二542021/7/20 星期二552021/7/20 星期二56腹腔镜手术2021/7/20 星期二 4）严密观察 测 BP、P、R 1次/15-30分 检查腹部体征 1次/30分 测RBC、HB和红C压积 1次/30-60分、复查WBC 必要时重复 诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针、不

12、给饮食)572021/7/20 星期二 观察期间处理: 扩容防休克 广谱抗菌素 明显腹胀时胃肠减压582021/7/20 星期二592、开放性腹创伤同闭合性损伤诊断 是否有穿透胃肠内容物流出器官脱出2021/7/20 星期二 救治原则： 生命第一 强调全局观念 治疗顺序: 心肺复苏、窒息明显外出血开放 和张力性气胸休克（实质空腔器官）处理颅 脑外伤处理四肢创伤 抗休克 + 剖腹止血 闭合损伤未排除内脏伤 及早手术探查 穿透伤脱出物处理 【治疗】 602021/7/20 星期二61内脏脱出包扎法2021/7/20 星期二622、非手术治疗 （1）禁食、禁水、胃肠减压（2）营养支持 维持水电平衡（3）防感染和休克（4）对症处理 疼痛处理2021/7/20 星期二 3、手术治疗 （1）清创术：脱出物处理 （2）剖腹探查术 632021/7/20 星期二64 1）手术指征： 穿透性腹损伤 肯定或疑有内脏伤者 各盲管伤 胃肠出血 经抗休克不好转或继续恶化 腹穿阳性及膈下游离气体2021/7/20 星期二65 2）手术要点 麻醉：气管插管 全麻 切口： 就近切口便于探查 原则: 先止血、后修补、清理、引流 腹腔有内出血探查顺序参考 1 、根据受伤史和体征确定 ： 2、溢气、凝血块集中处 3、猛烈出血 用手指压迫主动脉2021/7/20 星期二 无腹腔内出血探查顺： 肝、脾、肾胃十二指