医学专题胸腔积液-zjy

1、 胸腔积液新华医院崇明分院呼吸科 章敬玉12021/7/20 星期二脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas22021/7/20 星期二膜腔内液体由壁层胸膜产生液体主要由壁层淋巴微孔吸收脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas32021/7/20 星期二Circulation of pleural fluid parietal wall visceral Hydrostatic pressure 30plasma oncotic pressure +34 intrapleural pressure -5oncotic pressure +5 Hydrostatic pressure 24plasma

2、oncotic pressure +34Out:24+5+5-34=0Out:30+5+5-34=642021/7/20 星期二52021/7/20 星期二胸腔积液定义6由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。2021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二91、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而并非呼吸系统特有疾病。2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果

3、。一病多因。注意点：2021/7/20 星期二临床表现积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别咳嗽胸痛呼吸困难症状症状是变化的, 积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；速度量性质基础病变症状102021/7/20 星期二临床表现：一症状：轻重不一，呼吸困难，胸痛，咳嗽 结核性：发热，中毒症状 恶性：消瘦，原发部位肿瘤的表现 炎性积液：呼吸道感染表现 其他：心功能不全，尿毒症等二体征：胸腔积液和原发病体征 112021/7/20 星期二 辅助检查X线：0.30.5L-肋膈角变钝 积液增加-外高内低弧形影 第四前肋以下为少量 第四与第二前肋之间为中

4、等 第二前肋以上为大量 平卧位-整个肺野透光度降低分类： 游离性积液 局限性积液：包裹性积液 叶间积液 肺底积液 122021/7/20 星期二X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线外高内低，斜行凹面游离性胸腔积液132021/7/20 星期二300ml以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角）300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，（CT易发现）少量积液142021/7/20 星期二患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽大量积液152021/7/20 星期二 局限性叶内积液162021/7/20 星期二 包裹性积液肺下积液172021/7/20 星期二

5、CT和MRI：进一步了解纵隔、肺内情况B超：胸水定位其它辅助检查182021/7/20 星期二 左侧胸腔积液 CT扫描图像192021/7/20 星期二 胸水常规和生化检查202021/7/20 星期二渗出液与漏出液的区别 渗出液 漏出液细胞 500* 106/L 1.018 30g/L 0.6(200u) 0.5 1.56mmol/L 212021/7/20 星期二胸水细胞分类 中性粒细胞-急性炎症 淋巴细胞-结核性、恶性 嗜酸细胞-寄生虫、结缔组织病 红细胞5* 109/L-恶性肿瘤、结核 血细胞比容外周血的50%-血胸222021/7/20 星期二其他：胸水PH，病原体，类脂，葡萄糖，A

6、DA，M免疫学检查，肿瘤标志物232021/7/20 星期二胸膜活检：简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检查有种植的可能。胸腔镜或开胸肺活检：主要用于恶性胸腔积液病因诊断。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%242021/7/20 星期二 How to diagnosis?252021/7/20 星期二 胸腔积液诊断思路？渗出液 漏出液 ？病因渗出性 漏出性结核 心、肝、肾肿瘤炎症？胸水262021/7/20 星期二 结核性 癌性年龄 青年 中老年中毒 有 无胸痛 短暂锐痛 持续隐痛血丝痰 无 可有胸液量 少中 大

7、量，抽后生长快胸水外观 草黄色 多血性细胞类型 淋巴细胞，间皮5% 大量间皮细胞LDH 200 500ADA 45 45CEA 20 20脱落细胞 阴性 阳性活检 结核性肉芽肿 肿瘤组织CT 肺内无占位 占位病变PPD 阳性或强阳性 阴性272021/7/20 星期二类肺炎性胸腔积液和脓胸：发热、咳嗽咳痰、胸痛等呼吸系统感染征象，积液量少到中等，外周血白细胞增加，影像学可发现肺部炎性病灶，胸水为渗出液，脓胸时白细胞10000 106/L，PH7.07.1,Glu5001000U/L282021/7/20 星期二胸腔穿刺抽液 目的：1有助于诊断，2解除肺及心、血管受压，改善呼吸，3防止纤维蛋白沉

8、着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。4抽液后可减轻毒性症状，体温下降，5有助于使被压迫的肺迅速复张。 治疗292021/7/20 星期二注意事项：注意抽液速度和量。过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿。注意胸膜反应。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1肾上腺素05mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。302021/7/20 星期二 治疗结核性：抽液抗痨皮质激素： 改善毒性症状， 加速 胸液吸收， 减 少胸膜粘连，疗程46周312021/7/20 星期二32 糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的

9、变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙2530mgd，分3次口服；待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，般疗程约46周。 2021/7/20 星期二肿瘤性：全身化疗， 胸腔内注药（化疗药，生物免疫调节剂，粘连剂）细菌性：引流（抽液、闭式引流） 抗感染（全身，胸腔）332021/7/20 星期二临床病例病史:男性，25岁主诉:发热伴咳嗽一周，胸闷三天现病史：患者于一周前无明显诱因下出现发热，体温高峰38-39，以午后发热为主，同时伴乏力，干咳为主，于入院前三天出现明显胸闷不适，外院胸部X线显示右侧胸部大片密度增高影，纵隔向左侧移位。遂收入院。既往无其他慢性疾病史。342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二体格检查一般情况可，消瘦，T：38.3, P90次/分,R20次/分,BP90/60mmHg胸部体征： 望诊：右侧呼吸运动减弱，右侧饱满 触诊：气管向左侧移位，右侧呼吸活动 度减弱，触觉语颤减弱 叩诊：呈浊音 听诊：右侧呼吸音消失