中医医案之价值与贡献课件(PPT 42页)

1、中医医案的价值与贡献 宝贵的临床第一手资料 创新理论的源泉 挖掘方药新用的宝库 总结辨证论治规律的实验室 中医学术研究的资料库 临证秘藏述要第1页，共42页。医案治学的真凭实据 秦伯未先生在清代名医医案精华一书中说：“近贤章太炎氏日：中医之成绩，医案最著。梁任公氏曰：治学重在真凭实据。夫医案皆根据病理，而治疗之成绩，亦中医价值之真凭实据也。”中医医案为我们保存了大量的第一手实践资料，不管是成功的经验，还是失败的教训，只要认真研究，对临床工作水平的提高酒会有很大的帮助。 第2页，共42页。中医医案和中医理论的关系 近代名医余听鸿说：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验方案

2、笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不朽。”在医案记述临床治疗的过程中，不仅积累了丰富的经验，同时又充实了中医学的理论，甚至有所发展与创新。 医案验证理论； 医案创新理论。 第3页，共42页。医案理论创新的源泉久痛入络临证指南医案诸痛门：陈某，久痛必入络发黄非疸也旋复花、新绛、青葱、炒桃仁、当归尾。临证指南医案虚劳门 ：王某，久客劳伤，气分痹阻，则上焦清窍诸窍不利，初病在气，久则入血，身痛目黄，食减形疲。由病患及乎元虚，攻补未能除病。思人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜若再延挨，必淤滞日甚，结为腑聚也。旋复花汤加桃仁、归须、蒌皮。第4页，共42页。医案理论创新的源泉胃阴学说 临证指南医

3、案脾胃：钱胃虚少纳。土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬 生扁豆 玉竹 生甘草 王，数年痛伤不复，不饥不纳，九窍不和。都属胃病，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润胃气下行t则有效验 麦冬3 火麻仁4.5 (炒) 水炙黑小甘草1.5 生白芍6 临服加青甘蔗浆1小杯。第5页，共42页。叶氏医案中的胃阴学说盖胃属戊土脾属羁己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温补升运者。自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。所谓：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土

4、，得阳始运；阳明胃土，得阴自安以脾喜刚燥，胃喜濡润也。仲景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气其治在脾。”此种议论。实超出千古。第6页，共42页。挖掘方药新用的宝库恽铁樵说：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃现在切要之图。” 张锡纯在医学衷中参西录一书中对八十六种常用中药的作用，大都以医案附于药后加以印证，或验正前人的得失，或提出个人的看法，以补充前人的不足。如其论证石膏的效用。列举近兰十案以说明。再如其论证山萸之作用，举奉天田某妻一案及方某治疗一案，指出其味虽酸敛，而性乃条达，凡肝气因虚不能调畅而为病者均可应用，其性不但补肝，而自能通利气血，对

5、该药补充了自己的见解。第7页，共42页。挖掘方药新用的宝库已故云南名医吴佩衡老先生，治疗善于扶阳补肾，对附子一药的应用，尤有其独到之处，人称之吴附子。其后人吴生元、吴元坤，总结其临床验案，著成吴佩衡医案，进一步总结其用附子的经验，为中药的研究与发展作了有益的工作。 近时风靡一时的四川火神派，其运用附子、干姜、桂枝等温阳药的独到经验唯有从其医案中才能领略其异彩。第8页，共42页。挖掘方药新用的宝库补中益气汤主治：“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。”名医类案一书为例其中仅该方应用就一百三十三例(不包括妇、儿科)。应用于卒中、外感伤风伤寒、内伤咳喘

6、、吐泻、吞酸、呃逆、肿胀、虚损、便浊、遗精、麻木、胸腹作痛、疟疾、身痒、吐血、下血、溺血、脱肛、秘结、怔忡、小便淋涩、小便频数、疔疮、痈疽、瘰疬，及耳目诸病等。或原方应用，或与他方合用。通过这些医案的研究，我们对该方的治疗作用、加减变化规律、主治病症，可以进行深入地体会，使得补中益气汤的临床应用大大扩展了。第9页，共42页。总结辨证论治规律名医类案、续名医类案、王氏医案、临证指南医案咳嗽病案共计275则。通过分析发现，咳嗽总不离肺，然却病机各异，辨证各异，治法不同。如同属痰邪犯肺，有用燥湿化痰者，有用泻肺逐痰者，有用涌吐痰涎者，还有温中化痰、补肾治痰等。因外感邪气，肺失宣降者，又有外受风邪者，

7、有受温邪者，有病暑咳者，有燥邪伤肺者，有热毒壅肺等等不同。而同属内伤咳嗽，更有多种辨证类型，有属肺虚者，有属土不生金者，有属肾不纳气者，有属肾阴不足者，有肺胃阴伤，五脏阴伤，脾肾两虚等种种不同的虚证；还有火郁犯肺，肝火犯肺，痰湿蕴肺，瘀血阻肺，肺失宣降等诸实证。此外，更有上实下虚，外寒里热，气虚外感，阴虚余热，脾伤气结，气虚火旺等虚实夹杂的多种类型，不胜枚举。第10页，共42页。学术研究的资料库继承与发展祖国医学，就要深入研究历代医家的学术思想与贡献，为中医学今后的发展提供历史经验，以资借鉴。而中医医案是研究历代医家学术思想必不可少的资料，有些医家，一生著述很少，而忙于诊务，对其学术思想的研究

8、，就只能从保存的医案中去挖掘；一些医家著述虽有，但仅仅局限于某一方面，而对于其他方面的贡献，也只有通过医案去补充。 第11页，共42页。学术研究的资料库中医医案是研究历代医家学术思想必不可少的资料，有些医家，一生著述很少，而忙于诊务，对其学术思想的研究，就只能从保存的医案中去挖掘；一些医家著述虽有，但仅仅局限于某一方面，而对于其他方面的贡献，也只有通过医案去补充。前者如叶天士治疗杂病的经验和理论认识，就是通过医案的总结而发掘出来的。后者如朱丹溪被称之为滋阴派的代表。然集其医案加以分析，在143案中，运用参、术、芪等甘温益气诸品者，共60余例，约占全案的一半，是以说明其对于人身之阳气是非常重视和

9、特别加以保护的。这就使得我们对丹溪的学术观点有了更加全面正确的认识，其善用参、术、芪益气的治疗方法又足以说明他受东垣学术思想的影响。 第12页，共42页。学习中医医案必要性 孟子说：“梓匠舆轮，能与人规矩，不能与人巧。”中医基础及各科理论即是我们的规矩，临床治疗的圆机活法即是巧。基础理论是对临证高度的概括，因而显得笼统抽象。学过中医也初涉临证的医生，往往感到病证千变万化，几乎少有象书本讲的那么规范，症状也不象描述的那么典型，原方抄录，与证难以吻合。甚至从事临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。因此，人们渴望能学到随证化裁，切合实用的临床治法和医疗经验。那么认真学习古今名医医案，恰能使理论与实

10、践紧密结合起来，解决理论学习过程中不能深入的问题。 第13页，共42页。深化理论认识 做一个合格的中医临床、科研、教学工作者，应该广泛涉猎古今名家医案。因为所学的理论知识如果不在临证中反复锤炼，理论与实践就会严重脱节，对于理论上本来就有争议的问题更会心存疑惑，莫衷一是。实践是检验真理的唯一标准，因此，多读古今名家的医案，学习名医在临证中验证理论、辨识错讹、去伪存真、补充不足、发扬精华的精神，不仅能使学者少走弯路，而且能够不断在学习与实践中升华理论，获得真知灼见。例：李东垣治水肿案 第14页，共42页。多闻博识 医案是医学家对疾病、方药认识的总结，多读、读通医案，可使我们 增加阅历。石瘕的记载；

11、张锡纯医案中对石膏性用的认识；吴佩衡、郑钦安、卢火神、李可等运用附子等大热药救治危重病的经验。第15页，共42页。开拓辨治思路中医治病是理论的科学性与实际运用的艺术性两者的有机结合，临床想要做到知常达变，应当不断从医案中探求前贤的匠心之处。杏轩医案中记载，程杏轩治自己儿子腹胀胸满、饮食不下、喘息不已、大小便不通，始诸医行气化瘀、利尿退肿、宣肺健脾多方用尽，病反加重。杏轩反复考虑，认为此系阳气大衰，诸症不退，气血虚弱，标本夹杂。用一平和食疗之方，最为对证。恰值腊梅盛开，于是以雪梅花、木瓜片、橘饼三味适量，家藏米酒水送下，竟使腹中胀气全消，二便通利，喘息大平。诸医问其所以，云：梅在冰雪中傲放，最得

12、一年之阳气，清轻疏利；木瓜柔肝行气，兼养阴血，橘饼既补中气，又不壅滞，且能充饥。可谓肝肾同调，三焦俱通。如此妙法，只有从医案中方能学到。第16页，共42页。总结经验汲取教训 章次公先生生前十分重视对失败案例的总结，指出这种总结“录之既自惕砺，且勉后学”。多读医案，实际上是重温别人在实践中摸索的过程，借助他山之石砥砺自己。比如金元名家朱丹溪有一案：浦江洪宅一妇人患疟疾并停经三月，两手脉俱若无，时值腊月，遂议作虚寒治。但丹溪温热药已开出后，心疑有误，因停经发疟何致两脉若无?翌日清晨复视。见妇人梳妆无异平人，言语行步无倦怠之意，乃知果然是误诊了。脉不至并非气血大虚，乃为病邪阻碍经络，气血涩而不能流通

13、所致，与伏脉、牢脉同义。月经不至也非不足之证，病邪阻络也可为之，再加患者有发疟一证，因而推断为积痰生热阻滞气血，因致发疟、脉结伏、月经不至，以攻下痰热法取效。第17页，共42页。不可不读的医案类书 医案类书是按“分类隶事”的原则，将各种书中的病案搜集起来，按照病证、方剂、病因等名目，分门别类加以编排而成的研究医案的书籍。类书中任何一类病案已不是支离破碎的个案，而是既有个性又有共性，既有代表性又有系统性的一类病案的总结。作者往往在一类病案之后写出按语评介，或于一类病案之前提要钩玄，从而给读者提供登堂入室的钥匙。第18页，共42页。古今医案类书 名医类案12卷，明代江瓘续名医类案36卷，清代魏之琇

14、(字玉璜)辑。古今医案按10卷，清俞震全国名医验案类编二集，何廉臣 现代名中医类案选一册，余瀛鳌、高益民编著。经方实验录3卷，姜佐景编中国医药汇海“医案部”，蔡陆仙编。再续名医类案鲁兆麟等 第19页，共42页。怎样读好医案类书 医案类书大多以证类案，案后多有评说。一证完结，又有对该证所选诸案的综合分析，认真阅读这些按语评说是至关重要的。在此基础上再结合病案本身进行反复思考，对于医案研究，可以事半功倍，下面以古今医案按为例，探讨其评、按给我们的启示。 第20页，共42页。指示佳案 一类之中，往往选择十几例不同时期、不同医家的医案，每一案的妙处究竟何在?读罢评语便可了然。如孙一奎治孙质庵手足骨节肿

15、疼一案之按语说：“论治处方，俱极精当，叶案有蓝本于此者。”(古今医案按卷八痹)这就重点指出应从辨证及处方两方面学习此案。再参照叶天士治痹诺案来读，就可以洞源彻流，进一步了解了孙一奎治验对后世学者的影响。 第21页，共42页。注解方药 有的医案中只书治疗宜用某方，若非常用方或一病多方便不好掌握，卒然查找料难下手。但按语却能帮助我们阐明方剂组成。如王中阳治江东富商遗精一案，有用泥金膏外敷之方，而泥金膏并不为多数人所熟知，医案中又未开列方药组成，但当你读完按语之后便发现该方的配伍是相当严谨的。 。 第22页，共42页。分析对比 对于同一门证中所选各案，只有分析对比才能对辨证施治的体会更加深刻。如大便

16、秘结一证共选九案，按语对此九案既有综合分析，又有两两对比。虽仅寥寥数语，却将几个便秘的治则分析得透彻明。 第23页，共42页。提示要领 有的病案书写较长，罗列症状繁多。或虚实错杂，或寒热交结，阴阳疑似，颇费猜测。而按语却往往能指出难证的辨证要领，会使你顿开茅塞。如朱丹溪治一妇人三月经水不通，食后吐水，卧不能起，形肥，痞塞不食。乍看很象极虚。但按语提示：其辨证在于“痞塞及停经之前虽通而月经色黑”，再与脉象参合，此证为瘀阻便无疑问了。第24页，共42页。指出疑点 往往有医案医话夹杂，或文重医轻，夸大其词。有的固执己见用药过偏。因此未免有不可信之处。按语则往往能将疑点明确指出，如汪石山治一痿证，多用

17、参芪。按语云：“此条讲病最精，用药则未敢深信，既云热多者筋急而疼，且现证右齿间疼，何以重用参芪之药?”这就足以发人深省。第25页，共42页。驳正谬误 医书经过辗转传抄，鱼鲁亥豕之讹误在所难免。又有广搜民间偏方怪治及鬼神巫祝等。类此鱼目混珠，必须予以驳正。如窦梦麟治鱼刺鲠喉案之评日：“云吐出者为肺系，谬。”就是明确指出医案中的谬误。 第26页，共42页。辑佚补缺 时移代革，天灾兵燹。许多医籍失传，名家医案难再。所遗只鳞半爪，编者却能由史传或笔记中摘出，辑入按语，虽是零金碎玉，对我们来说亦诚属难得，不可忽视。如马铭鞠、李昆阳、沈尧封等名家医案，现仅存一二，即此中得来，委实可贵。第27页，共42页。

18、总结病机 每一证类之后，按中将所能出现的病机病理均能逐一进行归纳总结，使我们对病机的认识得以从实践到理论进行一次升华。只有反反复复地从理论到实践、从临床到理论进行探索和总结，才能对疾病的病因病机、治则方药有真正明晰的认识，才能将理论熟练地运用于临床实践之中。第28页，共42页。指导读书门径 按语中往往指出某证治法何人最佳。如“治温病当读叶氏书”。又如“伤寒门”后按曰：“伤寒为大病，治法最繁，必熟读仲景书，再遍读后贤诸书并将该读的伤寒各家之书罗列于后，且加评论，不啻为读书指南。第29页，共42页。怎样读好各家医案 梁启超先生说：“治学重在真凭实据。”医案是由医家几十年来在临床中反复实践，辗转思考

19、，不断提高，将毕生经验教训总结而成，故是中医治学的真凭实据。周学海先生说：“每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”故我们必须读好古今名家医案。第30页，共42页。联系医家的学术思想读 凡称名家，皆能在临床中认真总结经验教训，三折肱而后高屋建瓴，逐渐形成自己独特的治疗风格，并在理论上有所建树，自成一家之言。他们的医案，确实能从临证角度印证自己的理论观点。因此读好医案，能提高我们对其新理论的理解程度。反之，熟悉古今各家的主要学术见解，亦能帮助我们加深对具体一案的认识程度。二者必须有机结合，并行不悖，不得执一而偏，这样读案方能穷源及流，有所收获。第31页，共42页。结合与本案有

20、关的论著读 名家医案，多深思熟虑，一方药，皆有至理，而对于一病一证，某方某药的高度凝练的精湛见解，多有专论述及。再者前人医案，多有不立病案专书，而是将医案附在医论著作之中，夹论夹案。因而读案必得结合有关论著方能体会深刻。如张锡纯医案之中，不仅善用石膏治疗温热、发疹、痄腮等病，而且善用其调治杂病，如用大量生石膏治毛印棠痰饮；治于某外感喘促；治袁简斋疟疾；治郭玉堂脑漏(鼻渊)：治王荷轩痢疾：治刘锡五腹痛三年不愈；治马叟痔疮；治吕氏幼童眼疾等，斐声医林。想要入细地掌握这些病案之中运用石膏的经验，则必须仔细阅读医学衷中参西录石膏解。 第32页，共42页。注意病案的写作特点中医医案不同于西医的病例，不是

21、单一客观的诊断记录而已，它不仅是罗列四诊所得，而且是对具体病证诊断治疗的高度概括与总结，有医家判断、分析、推理、辨证的线索可寻。有的明清医案，本身就是一篇短论文。医案写作形式多样，不拘一格。有的医文并茂，字句凝练；有的论理深刻，独具匠心；有的多有省略，言简意赅；有的词句偏长，深入细微。诸多形式，不一而足，因此必须熟谙中医病案的各种书写特点，这样才能读好读透。第33页，共42页。同类医案分析对比 各家医案，多数采取以证类案的编排法。将自己采用不同治法治同一病证者数案列于一处。而医案类书，则是在同一病证下搜集了不同医家的验案。这样读时参差互比，切磋琢磨，既可对一证的发病机理，常见类型基本囊括胸中，

22、又可学到某医家对某证独特的治则见解。第34页，共42页。熟悉中医医案的书写特点 想要读好各家医案，必须熟悉古今名医的各种写案方法。就行文次序说，有正叙、倒叙、插叙、夹叙之异；就语言修辞说，有骈体、歌体(龙之章医案用七言歌体写成)、譬喻之别。有的一案近千言：有的一案仅数字。清代陈莲舫的医案堪称文、医、书、印四绝；叶天士的医案质朴为文。众多的医案，不同的写作方法竞相比美。初学者必须掌握几种最基本的书案方法，方能逐步深入读好医案。 第35页，共42页。顺叙 先写四诊，记录症状，再写八纲辨证，病因病机，后记立法、处方。平铺直叙，由浅入深，条理清晰，层次分明。如秦伯未案：“男，41岁，1961年10月以

23、来，每日腹泻，有时失禁遗裤，初为水泻，1天20多次。近变为鹜溏，1天47次不等。便前肠鸣漉漉，无腹疼感， 纳食尚佳，脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运，水湿不化，直趋大肠为泻。泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵本现象。治法仍宜温养中焦为主，稍佐升清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药：党参、黄芪、山药、诃子、炮姜、炙草、红枣、葛根、升麻。” 第36页，共42页。倒叙 先写病因病机，再叙主证、舌、脉，有的甚至略去见证，最后是立法处方。此种写法，颠倒行文，思维跳跃度大，难度较高，在病人叙述各种主观症状很短的时间内，医生已迅速在头脑中分析病因病机，并作出判断，组合成文，书于笔下。因此

24、这种方法，多是学验两富的医家所取的书案法。如尤在泾静香楼医案中有：“因气生痰，痰凝气滞，而中焦之道路塞矣。由于饮食不得下行，津液不得四布，不饥，不食，口燥，便坚，心惊，头晕，月经两月不行，以法通调中气，应无噎膈腹满之虑。”第37页，共42页。夹叙夹论 边写症状，边分析病机，前述一症，后述此症因何而生，丝丝入扣，并无泛词。理论实践，紧密联系，可谓分析透彻，说理细致。此种写法，亦有相当难度，因为患者不会把每症发生的原因及病机进行组合，只是拉拉杂杂地叙述症状，而医者却必须头脑清晰地在一刹那间进行有机联系。众多杂乱的症状，往往由同一病因病机所引起，学者对此类医案细细揣摩，亦可获益不浅如金子久医案消渴案

25、：“口甜属脾热，龈烂属冒火，口喝引饮热在上焦无疑；脘嘈求食，热在中焦显著：小便频多，热注下焦可知。照此形状，已成三消，脉象左大，舌苔薄腻。滋五脏之阴，泻三焦之火。”第38页，共42页。形象比喻 如爱庐医案中有：“上腊严寒，生产受寒必甚。当时瘀露未畅，脐下阵痛，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宣温之例，固属近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锬剡买矣，何以不付以钥?买者不知，卖者当知。致使远途跋涉，幸遇善与人配钥者，肉桂、细辛研末饭丸。”此案把肉桂、细辛两味辛散温通药比喻为开锁之钥，颇令读者心领神会。古今名医善于取譬者甚多，如张志聪用防风、杏子、苏叶三味利尿退肿，称之为“提壶揭盖”之法。张锡纯治跌仆呕吐称之为“正胆”等等。若能深入体味医案中之譬喻，不仅会使医理神悟，而且有无穷哲理。第39页，共42页。画龙点睛 古今多少名医，毕生忙于诊务，无