儿科病历书写规范--ppt课件

1、儿科病历书写规范1ppt课件病历的定义是指医务人员在诊疗过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。病历反映了病人发病、病情演变、转归和诊 疗的情况。书写完整、规范的病历是每位临床医生所必须掌握的基本功。 2ppt课件儿科病历书写教学目的ABC掌握儿科病史采集和体格检查的特点掌握儿科病历书写的格式和特点熟悉儿科体格检查的内容3ppt课件重点及难点重点:难点:儿科病史采集和体格检查的特点正确书写儿科病历4ppt课件儿科病历书写基本要求1、文句通畅、文字规范、标点符号正确。2、不能随意修改、绝对不能复制粘贴。3、内容应确切完整、重点突出、主次分明 条理清楚、避免虚假、繁锁和杂乱无章。4

2、、使用医学词汇、术语和国家法定的计量 单位，外院提供的药名和诊断应加“”。5、病历按时限完成，及时打印和手签名。5ppt课件儿科病历书写基本要求 病史和体格检查是诊断和治疗疾病的重要依据，虽然儿科病史的询问和体格检查的方法与成人内科有许多共同之处，然而小儿并不是成人的缩影，还是有其特点。正确掌握各年龄期小儿病历书写的特点，是儿科医生必备的重要基本功。 6ppt课件特点及重点 1.新生儿病历：重点记录母亲妊娠史、胎儿及出生时情况 2.学龄前儿童病历：重点记录婴幼儿时期喂养及生长发育情况、以及既往病史 3.学龄儿童病历：重点记录生长发育及既往病史7ppt课件特点及重点 由于婴幼儿不能自述，年长儿童

3、的表达能力和记忆力有限，所以需由家长或监护人代述，所提供的材料是否可靠，与他们接触小儿的密切程度及观察小儿的能力有关。一些年长儿怕吃药打针不肯实说病情，给儿科医生收集病史带来一定困难，所以应充分重视家长提供的材料。8ppt课件 1.多由家长或保育人员代述；询问时须认真对待家长所提供的每个症状；要点是认真听、重点问。 2.病史的可靠性与家长观察小儿的能力和接触小儿的密切程度有关。 3.分析患儿所提供病史的可靠性，切不可先入为主，尤其不能用暗示性的语言或语气。儿科病史采集的特点9ppt课件4.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。5.

4、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过，体格与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。儿科病史采集的特点10ppt课件病史采集技巧首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问你孩子哪儿不舒服？11ppt课件5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ，引起他们的不信任甚至反感。 6.避免“先入为主”。7.如陈述“离题太远”，应给予“引导”。8.对年长儿，应让他们自己陈述病史。家长可适当补充相关信息。病史采集技巧12ppt课件9

5、.儿科急症多，病情危重时不宜过分强调采集完整病史资料，应重点问诊，且在查体时同步进行，以便尽快初诊并及时抢救。病情稳定后再补充问诊。10.对采集的现病史资料要进行“加工” 和“分析评估”，分清主次，形成一个完整的印象病史采集技巧13ppt课件一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯（出生地）、民族、 职业 家长姓名、住址（具体到门牌号）、入院日期、病史采集时间， 病史陈述者（与患儿关系）及可靠程度 其中年龄一项要准确，要求： 新生儿应注明出生几小时或天数，如3小时、12天 婴儿注明几月几天，7月8天 幼儿注明几岁几月，3岁2月 年龄是判断其生长发育水平是否正常，衡量营养状况，推算体重和计算饮食量、用药

6、量及输液量的基本指标。14ppt课件主诉、现病史 主诉：就诊的主要症状及经过时间，应简明扼要，要有特征性，要精练。（一般规定包括标点符号在内的20个字以内） 现病史： 1 、发病情况。 2 、症状的出现及病情的演变经过。 3、 伴随症状，鉴别诊断阳性或阴性资料。 4 、入院前在院外的诊治情况。 5 、常规询问患儿病后一般情况：精神状况、食欲 改变、睡眠、大小便及体重增减情况。15ppt课件既往史 既往史 儿科病史一般不作系统回顾，小儿应重点询问以下内容： 1、 与现患疾病相关或有关的疾病： 对哮喘患儿、高热惊厥患儿应询问过去有无类似发作。对癫痫患儿询问既往有无窒息、颅脑损伤、颅内感染史。父母有

7、无此类疾病史。 2、 既往健康情况： 过去健壮还是多病，曾患过哪些系统常见的疾病，如腹泻、肺炎、贫血、佝偻病、高热惊厥、肾炎等。 16ppt课件 3 、传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。 17ppt课件4、过敏史 药物（青霉素、头孢菌素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。5、预防接种史 卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应 18ppt课件个人史个人史 新生儿 、婴

8、儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。出生时有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。患儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。19ppt课件 2喂养史 人乳或人工喂养（乳类、辅食内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加辅食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。个人史20ppt课件个人史 3发育史 何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及

9、学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。 4生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。21ppt课件发育运动口诀一看二听三抬头1四仰五抓六会坐2七翻八爬九扶站3一岁独走两岁跳422ppt课件家 族 史 1父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。 2如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾病或有关遗传性病史。 3家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环境。23ppt课件体格检查检查时须设法取得

10、患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是：先查易受哭闹影响的部位如胸部（包括肺部、心脏）、腹部（包括有无压痛、包块及肝脾大小）、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。24ppt课件检查中须注意下列各点： 1、一般测量 ：包括体温（包括口测法、肛测法、腋测法）、呼吸（正常为新生儿40-45次/分，婴儿30-40次/分，幼儿25-30次/分）、脉搏（小儿呼吸和脉搏比例新生儿1:3，婴幼儿1:3-4，学龄前儿童为1:4）、体重、血压（5岁以下酌情免测，小儿年龄越小，血压越低），2岁以内测量身长、头围、胸围。 2、一般情况： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、

11、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。25ppt课件 3、头部： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。 4、颈部：能否竖直，有无强直、偏斜、后仰、颈静脉充盈、博动、气管位置，甲状腺是否肿大。26ppt课件 5胸部 （1）胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷。有无三凹征及心前区膨隆。 （2）肺脏应注意：肺部叩诊肺脏时因小儿胸壁薄，叩诊用力要轻，可以

12、用1-2个手指直接叩打胸壁。听诊时可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音较成人响亮，类似成人支气管呼吸音。听诊的重要部位在肺底、腋下和肩胛间区。27ppt课件心 脏 检 查 注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。 （1）视诊：心前区是否隆起，心尖博动的部位、强弱及范围。 （2）触诊：检查心尖博动的位置（新生儿可在左侧乳线外，婴儿大多在第四、五肋间乳线内），有无抬举感、震颤。 （3）叩诊：用力要轻，3岁以下小儿一般只叩左右界。3岁以上小儿叩心界同成人。 （4）听诊：应注意在胸骨左缘听，因先天性心脏病的杂音多在胸骨左缘明显听到。28ppt课件 6腹部 ： 腹部有无压痛不能完

13、全靠小儿回答而主要靠观察其表情。观察有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常婴幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1-2cm处触及，但质地软而无压痛。学龄儿童扪不到。1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。但1岁以后不应再扪及。29ppt课件 7神经系统： （1）一般情况：观察小儿神志、精神、表情、眼神，对外界的反应，语言及行为动作情况，婴幼儿注意前囟有无饱满、紧张、博动等。 （2）脑膜刺激征：包括颈亢、克氏征、布氏征。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征、布氏征均可表现为阳性。 （3）神经反射：不同年龄

14、正常小儿的神经反射具有其特点。如新生儿面神经征可阳性，可无提睾反射。几周内小婴儿的跟腱反射可阳性，可有短暂的踝阵挛，4个月以内婴儿腹壁反射可以不引出，2岁以内巴氏征可以是阳性，但如果两侧不对称，则具有病理意义。 （4）疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。30ppt课件辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 检查项目 时间 结果31ppt课件入院诊断主要疾病放在前，次要疾病放在后原发疾病放在前，并发疾病放在后急性疾病放在前，慢性诊断放在后损

15、伤中毒疾病放在前，非此类疾病放在后传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后危及生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后花费高放在前，花费低放在后32ppt课件住院病历首页填写要求 1、栏目中有“”者，需要在“”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“”。 2、转科科别如超过一次以上的，用“”连接表示。实际住院天数，以入院日与出院日只计算一天。3、门“急”诊诊断，指病人在住院前由，门“急” 诊接诊医师在住院票填写的诊断。33ppt课件4、入院时情况：急：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。危：指急性发病、慢性病急性发作、中毒 和意外损伤。一般：指出除危、急情况以外的具体情况。5

16、、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。34ppt课件6、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。7、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。8、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间 发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。9、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸体的诊断。10、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤、中毒的外部原因及引起中毒的物质，不能笼统填写车祸、外伤。35ppt课件11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。13、未愈

17、：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收 入院的死亡者。15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他 原因而离院的病人。36ppt课件16、ICD10：指国际疾病分类第十版。17、药物过敏：须填写具体的药物名称，不 得空项或填错。18、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全符合或基本符合 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的 前三个不相符合 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查 发现代替诊断，因而无法做出 判别的。37ppt课件19、临床与病理标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断 为良、恶性，均视 为符合。

18、（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断 是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符合 计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院 诊断前三项诊断相关为不肯定。38ppt课件20、抢救：指对具有生命危险病人的抢救， 每一次抢救都要有特别记录和病 程记录，无记录者不按抢救计算。21、医师签名：要能体现三级医师负责制22、病案质量：按医院评审标准填写。23、手术、操作编码：指ICD9CM3的编码。24、手术操作名称：指手术及非手术操作 （诊断及治疗性操作）名称。25、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉 等。39ppt课件26、随诊：指需要随诊的病案，由医师 根据情况指定并指出随诊时间。 27、示教病例：指有教学意义的病案。 28、尸检：出院病历在“”内填写 “”即可，死亡病历填1或2。 29、血型：未查者在 “” 内填写 “”即可。 30、输血品种：未输者在每项后面填 写 “”即可。40ppt课件门诊病历格式时间： 就诊科室：病史：病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等（不列标题）查体：与诊断有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征（不列标题） 诊断： 处理： 签名：41pp