成人神精障碍：运动再学习

1、Motor Relearning Program男，35岁，基底节脑出血术后在家自行锻炼2月BRUNNSTROM分期 ：III III III肌张力：1+ -2级关节活动度：部分受限，跟腱挛缩可独立步行、上下楼梯、上肢无实用能力认知轻度障碍、情绪焦虑家属干扰大偏瘫患者异常运动模式的形成 患者试图运动阻碍有效运动：软组织延展性下降平衡功能损害特定肌群的肌力下降姿势不安全并导致固定模式代偿性运动对策反复练习并强化“代偿对策”掌握并使用“代偿性运动对策”脑卒中恢复模式图训练2个月、10个月后 BRUNNSTROM分期 肌张力 关节活动度 情绪 认知 配合Page 680年代初 澳大利亚学者 J.Ca

2、rr R.Shepherd 历史沿革 Page 7北京大学第一医院 2000年起连续举办13届全国学习班 三次请到Carr和Shepherd主讲 历史沿革 Page 8运动再学习技术推荐MRP的指南 苏格兰2002：可用于选择性任务的执行（B） 澳大利亚2005：上肢功能训练、步态训练 和肌力训练中均推荐（证据水平II） 渥太华2006:坐位够物、上下肢功能任务、躯干控制训练、负重训练 （B级） 澳大利亚2010：小组任务训练和视频自我锻炼（B级，I和II级证据） EBRSR2008（加拿大和伦敦）：改善步态（证据水平I） 上肢功能（证据水平II） Page 9中国脑卒中康复治疗指南（2011

3、）1.各种方法无明显优劣之分，PT可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗（I级推荐，A级证据）2.推荐以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力 （II级推荐，B级证据）3.有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进运动功能的恢复（I级推荐，A级证据）Page 10 是一种运动疗法。把CNS损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程。 以生物力学、运动科学、神经科学、行为学等为理论基础，以作业或功能为导向，强调病人主动参与。 Page 11一、概述二、MRP主要特点1.主动性： 患者：主动参与者 治疗师：指导者 引导患者参与分析自己的功能障碍 如何通过练习去解决问题

4、坚持训练Page 122.科学性： 严格按照4个步骤进行 学习（训练）方法个体化 Page 13成分分析成分练习优化技巧作业训练3.针对性： 强调从现存功能出发 针对运动功能中的主要问题 Page 144.实用性： 训练动作与实际日常生活功能紧密联系 所练有所用Page 155.系统性： 考虑向实际生活环境转移并长期坚持 创造具有挑战性的训练环境 要求亲属积极参与Page 16三、MRP进展1987年定义任务导向性训练 以目标为导向的功能行为的运动控制训练 围绕着有意义的和功能性的活动进行训练 2000年前后提出三个特征 Page 17阴性特征1.原因：对脊髓运动神经元的下行传导减少 运动单位

5、激活的协调能力缺损2.结果：运动神经元激活的数量减少 放电速率减慢 动作单位的同步化受损3.临床表现：Page 18阳性特征1.原因： 解除了对下运动神经元的抑制作用 可能是由锥体系和锥体外系的直接病损造成2.临床表现：Page 19适应性特征1.肌肉和其他软组织的生理学、物理学和功能的改变及适应性的运动行为 。2.尝试用不同与正常的模式或方法达到目的。3.原因： 过度使用较强壮的肌肉 肌肉延展性的丧失 体位和环境的影响Page 20Page 21急性期休克肌肉无力缺乏运动控制肌肉激活缓慢丧失灵巧性阴性体征过高的腱反射阵挛、痉挛过度的屈肌回缩反应阳性病理征阳性体征肌肉、软组织生理学、物理学的改

6、变适应性的运动行为适应性体征适应性特征早期康复主要原则： 1.强化训练 诱发肌肉主动活动 提高肌群协同控制能力 增强与功能相关的肌力和耐力Page 222.保存软组织的长度和柔韧性 良肢位摆放 合理应用支具 电疗 Page 233.预防废用性肌萎缩 鼓励主动活动 预防不良的适应性运动行为Page 244.控制肌肉痉挛 RIP 手法牵拉 严重者可采用肉毒素 Page 25强调：1.早期康复避免废用综合征2.科学训练避免误用综合征3.循序渐进避免过用综合征Page 26四、MRP训练要点集中注意力1.演示：指出关键成分 理解动作的空间性和时间顺序2.口头指导： 早期：应简洁，提示关注动作的1-2个

7、关键特征。 后期：强调动作效果，即目标是否达到更加有效。Page 27练习1.练习：分解、整体2.反复练习：单纯重复等于没有重复3.练习方式：小组练习、序列训练Page 28反馈1.内部：患者自身拥有的且作为动作一部分而发生的感觉反馈。（视觉、本体、触觉）2.外部：限定在动作的关键特征 反馈频率 多？少？ 反馈内容 正？负？ Page 29优化技巧： 患者获得空间组合和时间顺序上的高效率，以很小的能耗达到运动目的。 随着技巧的熟练，控制应更连贯，自由度增强，体能消耗降低，注意焦点发生转移。Page 30五、基本内容上肢功能 平衡口面部功能 行走床边坐起 站起和坐下坐位平衡 够物和操作站起和坐下

8、 站立平衡行走Page 31六、基本步骤1.描述正常的活动成分，分析缺失的基本成分2.练习丧失的运动成分3.作业的练习4.训练的转移Page 32行走一、分析成分 、明确正常成分 、分析缺失成分 Page 33 正常步态支撑期：60% 摆动期：40%正常步态各关节活动范围步态分期 髋关节 膝关节 踝关节 开始着地Initial Contact 屈30o 0 o 0 o 预承重期Loading response 屈30o屈0o15 o 跖屈0o15 o支撑中期Midstance 屈30o5o 屈15 o5 o 跖屈15 o背伸10 o 支撑末期Terminal Stance 屈5o伸10o 屈5

9、 o0o背伸10 o15 o 摆动前期Preswing 伸10o 0o 屈0o40 o 背伸15 o跖屈20 o摆动初期initial Swing 屈0o 20 o屈40 o60 o 跖屈20 o10 o摆动中期Midswing 屈20 o30o屈60 o30 o跖屈10 o0 o摆动末期 Terminal swing 屈30o屈30 o0o 0 o 总计屈0o 30o伸0o 10o 屈0o 60 o 跖屈0 o20 o背伸0 o15 o摆动前期 蹬离期 重心转移动力来源：小腿三头肌、臀大肌伸髋、膝微曲、踝跖屈步态分析：摆动期足趾廓清：将足尖抬离地面足弹道：准备将足在支撑平面安全着地。步态分析

10、：支撑期重心由足跟至全足膝微屈、髋伸展站立期1.踝关节：背屈让脚跟着地，跖屈使足放平，身体重心向前越过脚面后再度背屈，摆动前再次跖屈准备将足推离地面2.膝：关节足跟着地时屈曲约15以缓冲吸能，站立中期伸展，然后屈曲（摆动前约40）3.髋关节：伸展以带动身体重心向前越过脚面同时伴踝背屈4.骨盆：向两侧水平移动约5CM 摆动期1.髋关节屈曲（拉离）将下肢前提2.膝关节屈曲以缩短下肢3.足趾离地时骨盆向摆动侧下降倾斜约54.骨盆围绕纵轴旋转（每侧约4）5.膝关节伸直加踝背屈以便脚跟着地 分析异常成分 力线 关节 肌力 模式 自我保护 行走2.练习缺失的成分1.肌群：肌力训练2.关节：ROM、运动控制

11、3.肢体：协调 不同体位、负重、难度 分层、分级 循序渐进 1.站立期伸髋：（1）卧位抬骨盆，引出伸肌活动（2）俯卧、侧卧位后伸髋（3）站位，髋正确对线（4）站位，重心转移（5）健腿向前、后迈步，患侧保持伸髋（6）健腿迈上、迈下8CM台阶，患髋伸展 2.站立相膝控制：（1）卧位膝下放置软枕，15-0。（2）坐位伸膝，从足跟向膝部加压。0-15屈伸（3）站位患侧不同程度负重，膝0-15（4）站位健腿在前，重心转移，膝0-15（5）站位患侧在前，重心转移，膝15-0（6）患腿踏台阶上，健腿迈过上一台阶，退回下一台阶3.骨盆侧移：（1）卧位，桥式变种（2）坐位，横移（3）站位，重心转移，控制骨盆侧向

12、移动范围在2.5CM（4）侧行练习（5）前后转移重心，控制骨盆旋转在5以内4.摆动期屈膝：（1）平卧，膝屈伸训练，并能在任意角度停留（2）俯卧，伸髋时屈膝小于90，小范围屈伸膝（3）站位，微曲膝，练习离心和向心收缩（4）患腿前后迈步，练习膝35-60屈伸（5）患腿置于台阶上，重心转移。负重下的膝屈伸训练5.踝背屈：（1）卧位，屈髋屈膝，踝背屈（2）卧位，伸髋伸膝，踝背屈（3）坐位，不同负重下的踝背屈（4）坐位，足的滑动（5）站位，不同负重下的踝背屈行走3、作业训练（1）一步步行（2）平衡杠内步行（3）监督下步行（4）治疗室外步行（5）实用步行行走4、优化技巧（1）公共环境（2）跨过不同障碍物（3）同时完成其他任务（4）改变行走速度（5）