版儿童支气管哮喘诊断与防治指南

1、版儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断和防治指南发表于2008年后对哮喘定义的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分（6岁和6岁）根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与GINA等级保持一致（5 years and younger) 重视6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预新增了难治性哮喘的章节新制定了儿童哮喘管理流程图对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性增加了参考文献（60篇）2016版儿童哮喘指南更新要点中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童支气管哮喘哮喘的

2、定义诊断和评估新指南哮喘定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2016版儿童哮喘指南 哮喘定义VSA h

3、eterogeneous disease.Usually characterized by chronic airway inflammation.Defined by the history of respiratory symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tightness, and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation.2014 GINA哮喘定义中华儿科杂志，54

4、（3）：167-181临床特点呼吸道症状：诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等反复发作性：突然发作或发作性加重时间节律性：夜间及凌晨季节性：秋冬季节或换季时可逆性：平喘药可缓解，可有明显缓解期 病史/家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。 呼气相哮鸣音: 重症哮喘急性发作时 “沉默肺”症状非特异诱因多样突发突止规律/季节家族/既往史-增加可能性呼气相为主的呼吸困难肺功能可辅助诊断NOTE中华儿科杂志，54（3）：167-1816岁以下儿童喘息分型症状分型病毒诱发性喘息（EVW）多因性喘息（MTW）5岁常见在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，

5、1年6-8次发作，发作间歇正常有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）发作间歇有/无喘息的症状，咳嗽、痰鸣和间歇性轻度发作和、/或自行缓解喘鸣发作时间分型早发短暂的喘息 3岁前开始，无其他伴随的症状；起病和消失在3岁左右，发作间歇正常3岁前开始，持续至6岁，喘息发作症状明显，与病毒感染（如：RSV等）相关，不全发展为哮喘迟发喘息（哮喘）3岁以后起病，过敏体质等，典型的哮喘表现早发持续喘息按症状表现形式：发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。上述

6、喘息表现分型对于长期预后的预测作用相对较差。而喘息发作的频率和严重程度对预后的预测相对更好。“The temporal pattern of wheeze during preschool years (episodic viral wheeze or multiple-trigger wheeze) is a relatively poor predictor of long-term outcome (transient versus persistent wheeze). Frequency and severity of wheezing episodes are stronger p

7、redictors of long-term outcome. Eur Respir J. 2014 Apr;43(4):1172-7.NOTE6岁儿童喘息临床表型中华儿科杂志，54（3）：167-1814周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%； 6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第14项为诊断基本条件。中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-1

8、81哮喘诊断和病情监测评估的相关检查肺通气功能检测 诊断评估的重要手段和依据哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。 吸入变应原早期致敏(3岁)是预测发生持续性哮喘的高危因素。反复喘息怀疑哮喘的儿童，推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数：有一定价值。过敏状态检

9、测 了解过敏状态，环境干预特异性免疫治疗气道炎症指标检测连续监测有助于评估控制水平，指导优化治疗方案评估嗜酸性粒细胞性气道炎症诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数： 学龄期儿童常能配合。水平增高与气道阻塞及可逆程度、哮喘严重度及过敏状态相关。 FeNO检测： 上感后持续升高4周，可预测学龄期哮喘。非特异性指标。不推荐单纯以FeNO水平高低决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗。 中华儿科杂志，54（3）：167-181PEF为个人最佳值80100% 日间变异率 2 次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用 2 次/周因哮喘而出现活动受限哮喘的分级基于”哮喘控制水平”

10、分级症状控制 1 次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用 1 次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）中华儿科杂志，54（3）：167-181 6岁儿童 评估项目哮喘症状控制水平分级过去4周，患儿存在：良好控制部分控制未控制日间症状 2 次/周?无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用 2 次/周因哮喘而出现活动受限哮喘的分级基于”哮喘控制水平”分级症状控制未来风险未来发生哮喘急性发作的危险因素未启动ICS治疗或ICS使用不当(包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差)频繁使用短效2受体激动剂(SABA

11、)过度使用SABA(使用定量压力气雾剂200吸/月)是哮喘相关死亡的独立危险因素不可逆肺功能损害的危险因素：未启动ICS治疗或ICS使用不当药物相关不良反应风险!中华儿科杂志，54（3）：167-181哮喘的分级基于”疾病严重度”分级第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化中华儿科杂志，54（3）：167-181哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级6岁儿童 中华儿科杂志，54（3）：1

12、67-181哮喘的分级基于”急性发作严重度”分级6岁儿童 6岁儿童 中华儿科杂志，54（3）：167-181中华儿科杂志，54（3）：167-181难治性哮喘指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。儿童难治性哮喘诊断评估应遵循：(1)判断是否诊断有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在哮喘加重的危险因素，(4)判断是否存在未控制的并存疾病: 如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性

13、鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(5)除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应危险因素？治疗？诊断？儿童时期难治性哮喘（difficult-to-treat asthma)大多由于治疗依从性差，心理因素，过敏原等环境因素暴露，合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素，经过正规高强度治疗仍控制不佳的重症难治性哮喘 ( severe refractory asthma)相对少见儿童支气管哮喘的治疗哮喘治疗长期管理的目标2014 GINA将目标简化为2条达到症状良好控制并维持正常活动水平 控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低达到并

14、维持症状控制维持正常的活动水平，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡。 但新指南依然沿用了2012 GINA更细致的管理目标中华儿科杂志，54（3）：167-181哮喘的防治原则防治原则控制治疗应尽早开始长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理治疗原则急性发作期：快速缓解症状要点：平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高反应性、防止气道重塑中华儿科杂志，54（3）：167-181强调：基于症状控制的哮喘管理模

15、式儿童哮喘流程管理图ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂调整治疗评估监测遵循评估调整治疗监测的管理循环，直至停药观察中华儿科杂志，54（3）：167-181儿童哮喘的长期治疗方案按需使用SABA是最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药物6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗（第二级）优选方案需考虑升级治疗时：6岁患儿优选增加ICS剂量6岁儿童优选ICS/LABA联合治疗哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题

16、处理生命质量提高药物经济学等中华儿科杂志，54（3）：167-1816岁儿童哮喘的长期治疗方案2016指南借鉴GINA，控制药物分为“优选方案”及“其他方案” 6岁哮喘患儿起始长期治疗优选方案： 低剂量ICS 低剂量ICS/LABA 中高剂量ICS/LABA 联合其他药物治疗中华儿科杂志，54（3）：167-1816岁儿童哮喘的长期治疗方案6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是吸入性糖皮质激素6岁哮喘患儿长期治疗优选方案：低剂量ICS(起始) 双倍低剂量ICS 中高剂量ICS+LTRA(第四级)部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABAICS：吸入性糖皮质激素，LT

17、RA：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂中华儿科杂志，54（3）：167-181控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率ICS 通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般在用药 1 2 周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗每日规律使用 ICS 治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用 ICS。长期规律使用 ICS 对间歇性、病毒诱发性喘息可能

18、部分有效。ICS 的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率长期研究未显示低剂量 ICS 治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用中华儿科杂志，54（3）：167-1816岁儿童常用ICS的每日剂量换算药物种类低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）12岁12 岁12岁12 岁4001000二丙酸倍氯米松HFA50100100200200400200400布地奈德DPI100200200400400800400800布地奈德雾化混悬液250500无资料1000无资料1000无资料丙氟替卡松HFA10

19、0200100250500500500500注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。CFC：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂中华儿科杂志，54（3）：167-1816岁在按压气雾剂前或同时缓慢地深吸气(30L/min)，随后屏气510s吸ICS后必须漱口pMD+储雾罐各年龄缓慢地深吸气或缓慢潮气量呼吸同上，尽量选用抗静电的储物罐，5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗中华儿科杂志，54（3）

20、：167-181患者对ICS治疗的认知2000年AIRIAP第一次调查结果显示1：患者对ICS治疗的认知情况ICS 总体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗仅20.1%的入组患者对ICS有一定了解，其中1/3认为ICS的治疗风险 可能高过获益。 超过一半（56.7%）因为担心不良反应 而不遵从医嘱. J Allergy Clin Immunol. 2003 Feb;111(2):263-8.而其哮喘控制的现实情况：在过去4周内中：51.4%患者有日间症状 44.3%伴哮喘导致的睡眠问题在过去1年内43.6%因哮喘导致急诊或入院治疗15.3%因哮喘导致住院36.5%患儿因哮喘而缺

21、课，26.5%成人患者因哮喘误工AIRIAP第二次调查Allergy. 2013 Apr;68(4):524-30.轻-重度持续哮喘患儿中仅有16.8%使用ICS治疗哮喘控制不佳患儿仅有18.8%选择ICS. 患者对ICS治疗的认知69的家长认为按照医嘱长期吸入激素对于孩子的生长发育有影响赵京等.全国29城市哮喘儿童家长哮喘知信行现况调查.中华医学会2010年全国变态反应学术会议暨中欧变态反应高峰论坛我国患儿及家长对ICS治疗的认知2009年全国29城市哮喘儿童家长知信行调查如何看待ICS对儿童身高的影响?哮喘控制不良带来的风险：急性加重，甚至死亡生活质量下降、运动受限、心理影响等疾病本身对生

22、长发育的影响 1、2：早发哮喘（3岁前）与身高影响相关. 哮喘确诊时间延长及过敏（皮肤过敏试验阳性）是影响成年后身高的独立危险因素；1.Lancet. 1976; 2:1978.2.N Engl J Med. 2012;367(10):904-12长期应用ICS吸入治疗的影响权衡监测如何看待ICS对儿童身高的影响?哮喘控制不良带来的风险：疾病本身对生长发育的影响 1、2：1.Lancet. 1976; 2:1978.2.N Engl J Med. 2012;367(10):904-123. Engl J Med. 2000 Oct 12;343(15):1064-9.4.Pharmacoepi

23、demiology and Drug Safety, 2002; 11: 715720长期应用ICS吸入治疗的影响：剂量依赖，应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高3、4影响集中在治疗的第一年，治疗后期各组间生长速率无统计学差异，对身高的影响非进展性，不累积 2权衡监测ICS对哮喘患儿成年身高的影响 Kelly HW. N Engl J Med. 2012 Sep 6;367(10):904-12. 西班牙裔人种 (P0.001)、女性(P0.001)、性征发育评分高（Tanner stage ） (P0.0

24、01)，基础身高低(P0.001)，BMI高(P0.001)，哮喘病史长 (P0.001), 皮肤点刺实验阳性(P0.001), 维生素D摄入不足(30 ng per ml, P = 0.004)平均成年身高（cm）布地奈德（N=281）奈多罗米（N=285）安慰剂（N=377）所有患者171.1172.1172.3性别女162.8163.9164.6男176.8177.6177.6入组时年龄5-8岁170.7171.8172.69-13岁171.4172.4171.9进一步分析治疗初期（第1-2年）数据显示除了ICS剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：其他哮喘控制药物白三烯受体拮

25、抗剂单独应用的疗效不如ICS。可单独应用于轻度持续哮喘，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分预防运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘对6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效吸入型长效2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗6岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制的升级治疗，不应单独使用而需与ICS联用（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗）福莫特罗起效迅速，与ICS联用也可以按需用于急性哮喘发作的缓解治疗疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率个体差异很大，需要监测血药浓度

26、，最好用缓释（或控释）一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。中重度哮喘才可考虑与糖皮质激素联合。茶碱中华儿科杂志，54（3）：167-181口服糖皮质激素（指超过2周）：仅适用于重症未控制的哮喘患者，正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用长效口服2受体激动剂：一般不主张长期使用抗IgE抗体：对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果。但价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量ICS和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿抗过敏药物：2016年版控制药物已经删除抗过敏药物其他哮喘控制药物中华儿科杂志，54（3）：167-181巩固疗效维持病情长期稳定提高生命质量加强临床缓解

27、期的处理中华儿科杂志，54（3）：167-181选择合适时机避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）单用中高剂量ICS达到并维持哮喘控制3个月后，剂量减少25%50%联合使用ICS/LABA者，先减少至低剂量ICS/LABA，之后可考虑停用LABA。单用低剂量ICS达到控制时，可改用每日1次给药如使用二级治疗方案能维持良好控制并且6个月1年内无症状反复，可考虑停药。中华儿科杂志，54（3）：167-181选择合适时机避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案FeNO

28、、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助94%吸入SABA糖皮质激素吸入SAMA硫酸镁茶碱机械通气急性发作的基本用药。首选雾化：沙丁胺醇或特布他林（20 kg，每次2.5 mg；20 kg，每次5 mg）氧驱动或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，之后根据病情每14小时重复吸入。也可使用气雾剂(pMDI)经储雾罐每次单剂喷药，连用410喷(20kg，每次500 g）联合SABA雾化吸入，或气雾剂吸入治疗。 危重哮喘 酌情使用平喘效应弱于SABA，治疗窗窄，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。 经合理联合治疗仍持续加重出现呼吸衰竭时，应及时给予辅助机械通气治疗。机械通气前禁用镇静剂。 院内急性发作期治