医院感染护理控制体系

1、医院感染护理控制医院感染护理控制体系（一）医院感染护理控制组织医院感染护理控制组织实行护理部医院感染控制小组f科室医院感染控制 小组二级管理模式。1、护理部成立医院感染控制小组，由护理部副主任任组长，部分科护士长、 护士长任组员，在护理部质量管理委员会领导和医院感染管理部门的业务指导 下，对医院感染护理控制工作质量进行监控，定期或不定期地对全院医院感染护 理控制工作进行督导检查，将检查结果进行分析、反馈，达到持续改进质量的目 的。2、科室成立医院感染控制小组，由护士长任组长，本科室兼职监控护士任 组员。在医院感染管理部门的指导及护理部医院感染控制小组领导下对本科室医 院感染护理控制工作质量进行

2、监控。对检查结果及时进行反馈，预防医院感染发 生。形成自控f科控f院控三级质控网络，达到控制医院感染、保障医疗安全的 目的。（二）医院感染护理管理制度1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理部门的指导下，护理部和 科室成立医院感染管理小组，对医院感染护理控制工作进行全面质控。2、制定并落实医院感染护理管理的各项规章制度，严格执行有关技术操作 规程和工作标准，有效预防和控制医院感染。3、配合医院感染管理委员会和医院感染管理部门对护理人员进行预防和控 制医院感染的培训工作。护理人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控 制知识。指导工勤人员掌握有关预防和控制医院感染的基本卫生和消毒隔离知 识

3、，在工作中正确运用。4、刨造条件保证病区工作人员手卫生、诊疗环境条件、无菌技术操作和职 业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染护理相关危险因素进行控制。5、对医院感染管理的重点部门手术部（室）、消毒供应中心（室）、新生儿科、 产房、血液净化中心、ICU等、重点环节、重点流程进行重点监控，配合医院 感染管理部门实施目标性监测。6、对医院感染护理管理的各项制度、措施的实施情况进行督查、及时发现 问题，分析原因，提出整改措施并指导实施。7、遵守医疗卫生机构医疗废物管理办法，确保医疗废物安全管理。8、按照传染病防治等有关规定，做好消毒隔离工作。9、配合医院感染管理部门，对医院发生医院感染暴发及出现不明

4、原因传染 性疾病或特殊病原体感染病例等事件进行调查，落实应急措施。（三）病区（护理单元）医院感染兼职监控护士职责1、在护士长的领导和医院感染管理部门的指导下，负责本病区（护理单元） 医院感染护理控制工作。2、负责监管本病区（部门）消毒隔离工作，督导本病区（部门）。护士认真落实 医院感染护理控制制度及操作规范，严格执行医院隔离技术规范，做好相关记录。3、配合医院感染管理专职人员做好目标性监测等工作。4、发现医院感染病例和医院感染（含疑似，如不明原因肺炎、手术部位感染、 红眼病、新生儿腹泻等）暴发、流行时，及时报告科主任、护士长，督促医师填 写医院感染报告卡，报告医院感染管理部门。协助医院感染管理

5、专职人员做好流 行病学调查，采集环境卫生学标本，分析感染源及传播途径。针对导致医院感染 的危险因素，实施预防与控制措施。5、参加并负责组织本病区（部门）护士、护理员进行医院感染预防与控制相 关知识的学习，做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。6、提高全体护士自我防护意识，减少职业暴露。负责监控护士职业暴露伤害的危险因素并及时报告。医院感染预防措施(一)内空气的清洁与消毒保持环境卫生，加强病房的通风、对流，保持室内空气与室外空气的有效交 换。自然通风不良或不能开窗时(沙尘天气)，必须安装排风扇(尽量低位)通风。 相关室内空气洁净度的标准按卫生部医院消毒卫生标准环境空气洁净度的要

6、求 执行。要求空气尽可能洁净的区域建议采用正压通气；负压通气适宜于特殊污染 区，如通过空气、飞沫传播的感染患者的房间；手术部(室)则多采用空气净化层 流系统净化空气。1、空气消毒方法及要求(表7-1)表7-1空气消毒方法及要求消毒方法消毒要求备注室内有人时循环风紫 外线空气 消毒器消毒开机30分钟后达消 毒要求。可根据需要 设定自动进入停15 分钟、开15分钟的循 环程序，直至预定时 间良好的通风非常重要，消毒机循环风 量N 8倍房间体积(m3/h)，可使=5060m3 的房间达到空气消毒要求，循环风量 (m3/h)=正对出风口风速(m/s) X出风口面 积(m2)X3600(s)；必须定时消

7、毒后监 测，每周用95%乙醇湿抹管一次；消 毒环境中臭氧浓度0.2mg/m3静电吸附式空气消毒器消毒开机30分钟可达消 毒要求。每日消毒 12次，每次3060 分钟2030m2的房间内，使用一台大型静电式 空气消毒机即可达到空气消毒要求，但 对自然菌的平均消除率需经开机2小时 后才能达到N90%的水平动静态臭氧空气消毒机消毒每日12次，每次3060分钟按厂家说明书要求定时进行空气消毒室内无人时臭氧空气 消毒每日12次，要求达 到臭氧浓度N 20mg/m3，消毒时间 N30分钟关机后30分钟左右待房间内闻不到臭氧 气味时方可进入紫外线空 气消毒每日12次，每次60 分钟，按1m3空间装 紫外线灯

8、管瓦数N 1.5W计算出装灯瓦 数，普通30W灯在 1m处强度70 p W/cm2， 高强度 灯170p W/cm2兼顾紫外线有表面消毒和空气消毒的 双重作用，可安装在桌面上方1m处；如 不考虑表面消毒，则可距地面1.52m安 装，也可采用活动式紫外线灯照射； 应定期进行紫外线灯管效果监测，新灯 管(30w)的照射强度不得低于90-100 p w/cm2,使用中的紫外线灯管照射强度不 得低于70p w/cm2,灯管累计使用时间不 超过1000小时(能否继续使用以强度监 测为准)；紫外线灯管每周用95%乙醇湿抹1次熏烝或喷雾空气消毒将过氧乙酸稀释成 0.5%1.0%水溶液， 以1g/m3计算用量

9、， 在60%80%相对湿 度、室温下，加热蒸 发，熏蒸2小时或用 0.5 %过氧乙酸溶液 以20ml/m3计算用量 喷雾，进行气溶胶消 毒，消毒1小时后通 风换气；过氧化氢 复方空气消毒剂，按 过氧化氢50mg/m3计 算，采用喷雾法，在 60%80%相对湿度， 室温下作用30分钟 后通风换气。所有消毒剂必须有卫生许可批件且在 有效期内；消毒时室内不可有人； 熏蒸或喷雾消毒不作为常规的空气消毒 方法；其他空气消毒剂按说明书使用终末消毒熏蒸消毒15%过氧乙酸熏蒸消 毒，用 量720mL/m3 (13g/m3) 加等量水加热蒸发， 关闭门窗，密闭2小 时后开窗通风，用于 被芽孢污染房间的处 理臭氧

10、消毒采用20m/m3浓度臭 氧，紧闭门窗，作用 30分钟，对自然菌的 杀灭率达90%以上2、各类环境空气消毒要求各类普通病房和房间以通风对流为主。11类、属于III类环境的治疗室、换药室、注射室、血液透析中心、妇产科检查室、消毒供应中心(室)清洁区、急诊室每日消毒1次。W类环境按照区域 不同，分区落实通风或空气消毒。普通手术间，每台次消毒1次，每日终末消毒1次。洁净区域按层流净化系统规范要求执行。(二)室内一般物体表面的清洁与消毒常规清洁消毒的目的旨在清除灰尘，减少微生物从器械、血液、体液及分泌物到环境物体表面的传播。主张湿式清洁，使用清洁剂可提高清洁的质量，尽量 减少使用消毒剂清洁地面、墙面

11、。若有肉眼可见被血液、体液污染的区域，在清 洁前要先消毒，用含有效氯500mg/L的84液或0.2%过氧乙酸溶液擦抹或喷洒 消毒30分钟后再清洁。病区内清洁卫生要求见表7-2。表7-2病区内清洁卫生要求区域要求病房内墙每个月抹洗1次，患者出院床单位周围墙面彻底抹拭， 无蜘蛛网地面每日5扫（上午：上班前、下班前；下午：上班后、下 班前；晚班：熄灯前）、2拖（晨、晚间护理后），每月 刷洗1次，保持清洁干燥，无污迹，垃圾篓及时倾倒床头柜、凳每日抹柜面、凳1次，保持清洁，无污迹；患者出院 后彻底抹洗门、窗台每日抹1次，清洁，无污迹走道墙面每个月打扫1次（可湿抹处每月抹洗12次），现本色， 无污迹，无蜘

12、蛛网地面每日6扫（上午：上班前、晨间护理后、下班前；下午： 上班后、下班前；晚班：熄灯前）、4拖（早餐后、上午 下班前、下午上班后、晚餐后），每周刷洗1次，保持 清洁十燥，无污迹配餐室地面每周刷洗1次水池每日刷洗1次，清洗3次，无污迹，无饭渣餐具、餐桌、餐 车餐具餐后清洗消毒，餐桌、餐车每Et刷洗1次， 无油迹潲水桶每日倾倒及清洗2次，清洁，无臭，无溢出治疗室换药室地面、墙角每日3拖（早、中、晚班各1次），每周刷洗1次， 保持干燥，无污迹治疗桌（台）操作前用消毒液抹洗桌（台）面，随时保持清洁干燥治疗车（盘）药 车使用前后湿抹，每班使用完毕及时做好终末料理，无 灰尘、无污迹玻璃、墙角每周彻底打扫

13、1次，无污迹，无蜘蛛网；窗台每班抹 1次柜内抽屉内每日清理1次，每周清洁1次，整洁有序办公室地面每日2拖，每周刷洗1次，保持干燥，无污迹墙壁每半个月抹洗1次，无污迹办公桌病历柜（架）每班整理1次，抹拭1次，病历柜每周抹拭1次库房每周大清理1次，清洁无尘，整齐值班室每日1扫1拖，整洁有序；每周大清扫卫生间地面、便池每日清扫，拖地2次；便池用后冲洗并保持清洁， 无污垢；每周大清扫便器架每日冲洗3次，每周彻底刷洗1次，无垃圾、无污垢、无臭味、干燥便器随时倾倒、清洗，每周刷洗、消毒1次，无污垢， 无臭、干燥；传染患者吐泻物、分泌物和其他体液 （如粪、尿、呕吐物、痰液、血液等）先进行预处理 再倒人粪池（

14、无化粪池的医院），具体是：液体加1/5量 的十漂白粉搅拌后加盖作用2小时，固体加2倍量的 10%20%漂白粉乳液搅匀后加盖作用2小时其他垃圾桶每班倾倒、清洗，确保清洁、无臭；每周消毒1次玻璃窗每半个月抹1次，透明，无污迹天花板每个月打扫1次，透明，无污迹墙壁每个月抹拭1次空调过滤器每个月清洗12次冰箱每周清洁、除霜1次，整洁有序（三）常用物品消毒、灭菌方法医疗器械、器具和其他物品根据其危险性分为关键器材、半关键器材和非关 键器材。关键器材是指进人无菌组织的器械如外科手术器材和装置、心血管支架、 移植物等；半关键器材是指与粘膜和破损皮肤密切接触的器械物品如呼吸机、胃 肠镜、体温表等；非关键器材是

15、指不与粘膜和破损皮肤密切接触的物品如床单、 墙壁、地面和家且等。消毒灭菌时需要根据其危险性分别采取消毒灭菌措施：对 关键器材使用前必须经过灭菌处理，对半关键器材使用前必须达到高水平消毒或 中水平消毒，对非关键器材可以不消毒或者达到低水平消毒。常用物品、器械消 毒灭菌方法详见表7-3。表7-3常用物品、器械消毒灭菌方法物品或器械常用消毒灭菌方法备注手术器械和用品、 换药器械及用具、 穿刺针、透析器、 内镜及附件（膀胱 镜、腹腔镜等）、活 检钳等；口腔科（牙 科）接触患者伤口 的器械和用品、血 管（介入）导管等灭菌法（灭菌剂或灭菌器）:首选 压力蒸汽灭菌；环氧乙烷气体 灭菌（EO）；过氧化氢低温等

16、离 子体灭菌；2 %碱性戊二醛浸泡 10/小时浸泡消毒时所浸泡的物品 须打开关节，擦干水分后 放入，须完全浸入消毒液 中，注明浸泡开始时间及 结束时间所有物品器械须先清洗再 消毒灭菌，清洗方法符合 相关要求内镜（胃肠道内镜、 纤维喉镜、支纤镜 等）胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、支 气管镜等必须先清洗、酶洗、再 清洗（高压水枪清洗腔内，高压气 枪排除水分），然后用2%碱性戊 二醛浸泡消毒1045分钟，再清 洗，气枪吹干，置专用储存柜保 存备用氧气湿化瓶及管采用清洗消毒机（80 C 90C）湿化瓶必须每日更换，道、呼吸机管道、 硅胶氧气面罩自动完成清洗、消毒、烘干，十 燥封闭保存备用；或先清洗， 用5

17、00mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟后，再冲洗干净，晾干备用； 氧气表装置采用湿式清洁或 75%乙醇擦拭消毒湿化液应用灭菌水或当日 冷开水；一次性输氧管 每位患者专用，连续使用 时每班用75 %乙醇棉球 擦拭消毒，每日更换或按 厂家使用说明更换；呼 吸机管道、湿化器管 道4872小时清洁消毒1 次，如有污染、堵塞，及 时更换血压计、听诊器及 袖带血压计和听诊器可在清洁的基 础上用75%乙醇擦拭；血压计 袖带若无污染，每周清洗1次。 若被血液、体液污染时，应用 5001000mg/L的含氯消毒剂浸 泡30分钟后，再清洗，晾干备用传染患者袖带专用，一用 一消毒仪器遵循仪器使用说明书清洁消 毒；如无

18、特殊可用75%乙醇擦 拭消毒乙醇棉球擦拭时，棉球不 能过湿，以免液体流人仪 器内损坏仪器体温表有效碘5000mg/L的消毒剂浸 泡30分钟；75%乙醇浸泡30 分钟消毒方法：浸泡消毒30 分钟，清水冲洗擦干备用；有效碘消毒液每周更换 2次，75%乙醇消毒每日 更换，体温表应浸没于消 毒液中；盛装容器每周 消毒至少1次；肛表与 口表分容器浸泡消毒； 有条件者每位患者专用， 每次测量后用75 %乙醇 棉球擦拭消毒吸引瓶、各种引流 瓶及标本容器采用清洗消毒机(80 C 90C) 自动完成清洗、消毒、烘干，十 燥封闭保存备用；耐高温者可 采用压力蒸汽灭菌；环氧乙烷 火菌吸引瓶等一人一用 一消 毒，若连

19、续使用，应每日 更换口服药杯采用清洗消毒机(80 C 90C) 自动完成清洗、消毒、烘干，十 燥封闭保存备用；或用 250500mg/L含氯消毒剂浸泡30 分钟后，再清洗干净，晾干备用药杯每周消毒12次；患者药杯个人专用，每 周更换盛压脉带、输液 贴、尼龙针的容器高压灭菌每周1次盛聚维酮碘、乙 醇、戊二醛的容器高压灭菌每周2次餐具流通蒸汽消毒20分钟（温度为 100C）；煮沸从水沸腾时算起， 不得少于15分钟，干燥储存，24 小时更换；远红外线消毒箱， 温度达到125 C，维持15分钟； 自动冲洗消毒洗碗机消毒患者餐具应个人专用 消毒处理后的餐具不得检 出大肠菌群及致病菌传染患者餐具煮沸152

20、0分钟，然后清洗去 污，再煮沸30分钟；或流通蒸 汽消毒30分钟；或1000mg/L 有效氯消毒剂浸泡30分钟（消毒 后清水冲洗）保存备用患者餐具个人专用，单独 处理婴儿奶具婴儿奶瓶、盛奶容器等奶具清 洗干净后，经压力蒸汽灭菌后备 用；奶嘴用清水冲净，煮沸消 毒、高温或微波消毒。煮沸消毒 时间从水沸腾算起，不得少于15 分钟。干燥储存，24小时更换衣服、被褥日光暴晒6小时；煮沸20分 钟；有明显血液、体液污染时 用5001000mg/L有效氯消毒剂 浸泡3060分钟；若为特异性感 染，有效氯含量为10002000 mg/L :床单位消毒机消毒； 15%过氧乙酸20mL/m3熏蒸12 小时；高压

21、蒸汽消毒新生儿、婴儿衣被、尿 布单独洗涤，烘干存放；移植术后患者衣被建议 高压蒸汽灭菌；血液透 析患者床单一人一用，妇 科检查垫巾一人一巾： 传染病门诊和病区的工作 人员与患者衣被，其他科 室疑有传染需隔离的衣被 须经消毒后送洗衣房，单 独洗涤；手术部（室）、 介入室布类单独洗涤、消 毒痰杯、便器用清洁剂去污，1000mg/L有效 氯、有效漠消毒剂浸泡30分钟后 冲洗干净，干燥保存备用个人专用，每周消毒2次； 一次性使用的用毕按医用 垃圾处理公共坐式便器500mg/L有效氯或有效漠消毒剂 抹洗坐板及盖板，再用清水冲洗每日消毒1次，保持清洁（四）消毒灭菌效果监测1、监测内容与要求监测内容1）手术

22、部（室）、重症监护病室、层流洁净病房、产房、母婴室、新生儿病房、导管室、烧伤病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、消毒供应中心无菌 区、治疗室、换药室等重占部门空气、物体表面等监测按卫生部相关规范由医院 感染管理部门随机进行监测；每季度进行医务人员手卫生监测。2）各科室每月须对灭菌后的物品进行抽样监测，不得检出任何微生物；对使 用中的消毒剂每季度监测1次，其细菌含量必须100cfu/mL，不得检出致病性 微生物；对使用中的灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。3）各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），必 须每月进行监测，不得检出任何微生物；各种消毒后的内镜（如胃

23、镜、肠镜、喉 镜、气管镜等），每季度进行监测，其细菌总数20cfu/件，不得检出致病性微生 物。4）血液净化系统：必须每月对透析液和透析用水质量进行监测。当疑有透析 液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出 口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复 查。透析用水的细菌菌落总数必须200cfu/mL；每3个月进行内毒素检测1次， 含量 2Eu/mL ；透析液细菌菌落总数必须200cfu/mL，不碍检出致病性微生物。5）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行相关 内容监测。（2）监测要求1）以上监测内容原则上由医院感

24、染管理专职人员完成，或按各医院感染管理 部门的规定，确定人员完成。其他需进行消毒灭菌效果监测的内容由各科室自行 监测。如有问题可咨询医院感染管理部门。2）对超标项目必须认真查找原因，针对问题提出有效整改措施，并进行复查。3）紫外线灯需定期进行效果检测。用紫外线灯管照射强度仪检测每半年1次； 用紫外线强度监测卡监测每两个月检测1次；空气消毒机按说明书进行监测。记 录监测内容、方法及结果。2、环境卫生学监测细菌培养正常指标（表7-4）。表7-4医院环境卫生学监测细菌培养正常指标环境类别范围空气(cfu/m3)物体表面 （cfu/cm2）医务人员手（cfu/cm2）I类层流洁净手术部（室）参照医 部

25、建筑技 GB50333院洁净手术 术规范 -2002卫生手消毒监层流洁净病房105测的细困困落总数：10cfu/cm2外科手消毒监测的细菌菌落总数：5 cfu/cm2II类普通手术部（室）、产房、 婴儿室、早产儿室、普通 保护性隔离室、消毒供应 中心洁净区、烧伤病房、 重症监护室2005III类血透室、儿科病房、妇产科 检查室、注射室、换药室、50010治疗室、消毒供应中心清洁 区、急诊室、化验室、各普 通病室和房间W类感染性疾病科及病房15备注：1、不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在 可疑污染情况下进行相应指标的检测。2、母婴同室、早产儿、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医务人员