培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表

1、培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表医院：科室：时间：培美曲塞治疗非小细胞肺癌 NSCLC的临床应用观察病例报告表医生姓名:患者诊断资料住院号/门诊号：患者基本信息姓名：性别：男 女年龄：通讯地址：联系方式：确诊日期一年月日确诊时分期I期nA期 nB期 mA期niB期w期其他肿瘤是否转移无是，请选择转移的部位：骨 脑 淋巴结 肠 胃 肝脏肾 其他药物/食物/其他物质 过敏史无有（请填写：既往/现病史无有（请填写：既往治疗史无有（手术放疗生物靶向治疗； 中医药治疗；其他：方案化疗： 一线化疗，方案 维持化疗，方案 一线化疗，方案本次治疗阶段一线化疗；维持化疗；二线化疗； 三线化疗；其他： 本次

2、冷疗前取后次检查结果生命体征及KPS评 分检查日期：一年一月一日血压： / mmHg :体温： C;心率： 次/min ;体重： Kg 呼吸： 次/min ;体表向积： m;KPS体力状态评分：_分Word资料备注：治疗阶段：一线化疗；维持化疗；二线化疗；三线化疗；其他： 本次治疗周期数量一个周期二个周期三个周期四个周期其他： 一周期A个周期培德的用量500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（请填写： mg/m2）其他药物用量无顺钳（50 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他mg/m2）卡钳（ AUC-5AUC-6其他 AUC-其他药物（请填写：1不良事件及

3、评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间一年一月一日患者是否足疗程使用是，疗程数 培德总用量 mgWord资料否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因 疾病进展或死亡 其他 k第二个周期培德的用量500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（请填写： mg/m2）其他药物用量无顺钳（50 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他mg/m2）卡钳（ AUC

4、-5AUC-6其他 AUC-其他药物（请填写：1不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间年月日患者是否足疗程使用是，周期数 培德总用量 mgWord资料否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因 疾病进展或死亡 其他 k第三个周期培德的用量500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（请填写： mg/m2）其他药物用量无顺钳（50 mg/m 275 mg/m

5、2100 mg/m 2其他mg/mf）卡钳（ AUC-5AUC-6其他 AUC-其他药物（请填写：1不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间年月日Word资料患者是否足疗程使用是，周期数 培德总用量 mg否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他第四个周期培德的用量500mg/m 2600mg/m 2800mg/m 2其他（请填写： mg/m2）其他药物用

6、量无顺伯 550 mg/m 275 mg/m 2100 mg/m 2其他mg/m2）卡钳（ AUC-5AUC-6其他 AUC-其他药物（请填写：1不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果Word资料患者末次用药时间年月日患者是否足疗程使用是，周期数 培德总用量 mg否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他NCI常见毒性分级标准（1）毒性分数01234WBC4.03.0-

7、3.92.0-2.91.0-1.9V 1.0PLT正常范围内75.0-正常50.0-74.925.0-49.925.0HB正常范围内10.0-正常8.0-9.96.5-7.92.01.5-1.91.0-1.40.5-0.910次/24小时需胃肠支 持治疗Word资料腹泻无大便次数增加2-3次/ 天大便每天增加4-6次/天或 位间大便或中度腹痛大便每天增加7-9次/天 或大便失禁或严重腹痛大便每天增加10次/天 或明显血性腹泻或需胃肠 外支持治疗口腔粘膜炎无无痛性溃疡，红斑或有 轻度疼痛疼痛性红斑水肿或溃疡， 但能进食疼痛性红斑水肿或溃 疡，不能进食需胃肠外或胃肠支持治疗胆红素正常-V1.5XN

8、1.5-3.0 XN3.0XN转氨酶(AST/ALT)正常W2.5XN2.6-5.0 XN5.1-20.0 XN20.0XNAKP或5-核甘酸酶正常W2.5XN2.6-5.0 XN5.1-20.0 XN20.0XN肝功能（临床）与疗前比无变化-肝性昏迷前状态肝性昏迷肌酎正常V 1.5 XN1.5-3.0 XN3.1-6.0 XN6.0XN蛋白尿无变化十或v 0.3g%v 3g/L+ +或 0.3-1.0g%或 3-10g/L+或1.0g% 10g/L肾病综合症血尿阴性镜卜血尿肉眼血尿无血块肉眼血尿+血块需输血脱发无轻度显著或完全脱发-肺无无症状，但有肺功能异 常用力活动后呼吸困难一般活动后呼吸

9、困难休息时呼吸困难Word资料疼痛正常轻度疼痛：不影响功能中度疼痛：疼痛或用止痛 药，影响功能，不影响日 常活动严重疼痛：疼痛或用止 痛药，严重影响日常活 动病残NCI常见毒性分级标准（2）毒性分数01234心律失常无无症状，一过性不需治疗经常发生或持久的，但不 需治疗需治疗需监护，或低血压，或 至性心动过速或颤动心功能无无症状，静息时 LVEF比化 疗前降低V 20%无症状，静息时 LVEF比 化疗前降低20%轻度慢性心功能衰竭治 疗功效严重或难治性慢性心功 能衰竭心肌缺血/心肌梗塞无非特异性T波变平无症状，ST及T波改变提 示缺血心绞痛，但无心梗证据急性心肌梗塞高血压无或无变化无症状，舒张

10、压一过性升高20mmHg既往正常血 150/100mmHg ,/、需治疗经常出现或持续出现或有 症状，舒张压升高20mmHg或既往正常，血 压 150/100mmHg ,不 需治疗需治疗高血压危象Word资料心包炎无无症状性积液不需治疗心包炎（肋骨、胸痛 ECG 改变）有症状的积液需抽水心包填塞需急抽液低血压无或无变化血压降低不需治疗（包括 一过性体位性低血压）需扩容治疗或其它治疗， 但不需住院需治疗或住院但48小 时内好转停药后需治疗或住院 48小时神经-感觉无或无变化轻度感觉异常，深腱反射 消失轻度或中度客观感觉消失 或中度感觉异常严重的客观感觉消失或 感觉异常，影响功能-神经-运动无或无

11、变化主观感觉异常但常规检查 无异轻度无力，无明显功能障 碍检查肌无力伴功能障碍麻痹神经-皮质无轻度嗜睡或燥动中度嗜睡或燥动严重嗜睡，燥动定位障 碍，幻觉昏迷，发作性精神失常神经-小脑无轻度共济运动失调或轮替 运动障碍意向性震颤，辩距障碍， 口齿不清，眼球震颤共济失调小脑坏死神经-情绪轻度焦虑或抑郁中度焦虑或抑郁严重焦虑或抑郁自杀息向神经性头痛无轻度中度或严重但一过性严重且持续-神经-便秘无或无变化轻度中度严重肠绞痛96小时神经-听力无或无变化无症状听力测定时有丧失耳鸣听力下降需助听器耳聋，不口纠正Word资料NCI常见毒性分级标准（3）毒性分数01234神经-视力无或无变化-有症状，视力不全丧

12、失失明皮肤无或无变化散在斑疹、丘疹、红 斑，但无症状散在斑疹、丘疹红斑，伴搔 痒或具它相关症状有症状的全身性斑疹、 丘疹或疱疹剥脱性皮炎或溃疡性皮炎过敏（包括药物热）无一过性皮疹，药物性发热40.0C不超过24小时 40.0 C超过24小时或发 热伴低血压*局部无疼痛疼痛、肿胀、静脉炎溃疡需整形术Word资料体重增加/减轻20.0%-高血糖正常ULN*-8.9mmol/L8.9-13.9 mmol/L13.9-27.8 mmol/L27.8 mmol/L或酮症酸中毒低血糖正常v LLN* - 3.0 mmol/L2.2 - 3.0 mmol/L1.7 - 2.2 mmol/L5.1 XN高钙血

13、症正常ULN - 2.9 mmol/L2.9-3.1 mmol/L 3.1-3.4 mmol/L 3.4 mmol/L低钙血症正常v LLN-2.0mmol/L1.75- 2.0 mmol/L1.5 - 1.75 mmol/LULN-5.5mmol/L5.5 - 6.0 mmol/L6.0 - 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L低钾血症正常v LLN-3.0mmol/L-2.5 - v 3.0 mmol/LULN-150mmol/L150 - 155 mmol/L155 - 160 mmol/L 160mmol/L低钠血症正常vLLN-130mmol/L-120 - 130mmol/L 120mmol