儿童神经与发育障碍：儿童神经康复概论

1、儿童神经康复概论Reference Books:1 Blosser JL and DePompei R (1994). Pediatric traumatic brain injury: proactive intervention. San Diego, Singular Publishing Group, Inc.2 Campbell SK (1999). Decision-making in neurologic physical therapy. New York, Lippincott.3 Manual of Child Neurology (1999). C W Chan et a

2、l. (eds.). The Hong Kong Society of Child Neurology & Developmental Paediatrics. Icon Media Co.: Authors.4 Shumway-Cook, A. and Woollacott, M. (2000) Motor Control - Theory and Practical Applications. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins. 5 Tecklin J S (1999). Pediatric physical therap

3、y (3rd Edition) Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, (Chapters 1, 2, 4, 5, 8 and 9.)6 World Health Organization (1993). Promoting the development of young children with cerebral palsy. Geneva, Switzerland: World Health Organization (WHO). 7 World Health Organization (1996). Promoting the devel

4、opment of infants and young children with spina bifida and hydrocephalus. Geneva, Switzerland (WHO).儿童康复儿童神经康复儿童神经发育康复脑瘫康复脑性瘫痪的诊断历史回顾最初的临床记载人： Andry . N (1741)早期有巨大贡献的人： Willian John Little (1810-1894) 李德 Littles disease曾用名：cerebral paralysis 、 spastic paralysis 、 cerebral birth palsy、 infantile cer

5、ebral spastic 、 spastic diplegia 等 1948年美国以cerebral palsy 沿用至今定义1988年 佳木斯 在妊娠到新生儿期之间，各种原因所致的非进行性的运动和姿势异常2004年 昆明 出生前到生后1月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常AACP A group of disorders of motion and posture caused by a brain insult or injury occurring in the period of early cerebral development (2 years)脑瘫主要

6、临床表现 运动发育落后主动运动减少肌张力异常姿势异常反射异常CP运动发育的重要里程碑3个月直立位能竖头45个月手能主动握物6个月会独坐、能咀嚼8个月能爬9个月扶物能站立1岁能独自站立诊断条件2004年 昆明（1）脑瘫所致的脑损伤为非进行性（2）引起运动障碍的病变部位在脑部（3）症状在婴儿期出现（4）有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其它异常（5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓脑瘫诊断的主要依据 运动发育落后，主动运动减少肌张力异常姿势异常反射异常病史体格检查早期诊断与小儿某些正常发育表现正常小儿暂时性运动发育迟缓早期的踝阵挛发育期的尖足某些影像现象进行性疾病所

7、致的中枢性运动障碍遗传代谢性疾病神经退行病脑瘫的相关障碍并发症 脑瘫定义为非进行性，但是 长期制动（受限于床、轮椅，外科，不治疗） 慢性营养不良 病理性骨折合并症并发症（complication） 肌张力增高引起的并发症 (problem caused by high tone)髋关节脱位（Dislocated hips）脊柱侧凸（Scoliosis）挛缩（Contractures）肌张力降低引起的并发症 (problem caused by low tone)关节脱位脊柱畸形扁平足并发症的预防与治疗PT OT矫形器(Orthotics): 提供稳定性、被动牵拉、降低张力石膏(Casts):维

8、持和改善关节运动、降低张力、阻止及改善挛缩、牵拉软组织 （serial cast）夹板(Splints):用于上肢，牵拉软组织和维持姿势口服药物（medications)神经阻滞(nerve blocks): BTX、baclonfen 等外科手术（surgery)：肌张力降低引起的并发症大多数不需要外科治疗.主要依靠orthotics 、PT、OT合并症（ conditions associated with CP）精神发育迟滞（Mental retardation）癫痫（Epilepsy）注意缺陷多动障碍（Attention deficit hyperactivity disorder ：

9、ADHD)学习障碍（Learning problem）视力问题（Vision problem）听力障碍（Hearing impairment）语言障碍（Speech impairment）感觉障碍（Sensory impairment）其它：牙齿、牙龈等脑性瘫痪的康复管理脑瘫康复医 院CP社 区家 庭康复团队 治疗师（PT OT ST）医 生康复医生小儿神经医生护士康复工程人员其他：社会工作者医疗保险服务人员矫形外科医生神经外科医生耳鼻喉医师精神心理医生等脑瘫康复方法 康复训练 PT、OT、ST、矫形/石膏药物： 全身：DZP 局部的：BTX 鞘内：bacolfen外科： 神经外科 矫形外科其

10、 它肉毒毒素靶肌注射概 述 肉毒毒素是由肉毒梭菌（G+厌氧菌）产生的一种神经毒素。按毒性及抗原性的不同，分为7型（A、B、C、D、E、F、G） 1993年，Koman将肉毒毒素A（Botulinum Toxin：BTX）正式用于治疗小儿脑瘫 目前临床可获得的A型肉毒毒素主要有： BOTOX（美国Allergan Inc.生产 , 100U/Vial） Dsport（英国Speywood Pharmaceuticals生产, 500U/Vial） BTXA（中国兰州生物制品研究所生产，50U/ Vial、 100U/Vial ） BTX的作用机理 在胞吐作用之前， A型肉毒毒素裂解参与乙酰胆碱囊

11、泡与神经细胞膜融合的突触相关膜蛋白（SNAP25），从而抑制神经-肌肉接头处乙酰胆碱的释放，神经介质的传递被阻断后，肌肉发生失神经支配现象，从而使肌张力降低，肌肉痉挛缓解 肉毒毒素在小儿脑瘫康复中的应用 肌肉注射肉毒毒素能降低肌张力，促使痉挛的主动肌松弛，并改善拮抗肌的功能，从而使运动功能得以改善，被动活动范围得以增加肉毒毒素肌肉注射后可缓解病人因肌肉痉挛所致的疼痛，提高患儿的生活质量应注意的是：在小儿脑瘫的康复治疗中，肉毒毒素作为一种辅助疗法，主要是为康复训练创造肌肉松弛的有利条件，以便于进行功能训练及配合其它疗法（如：系列夹板、矫形器、理疗等）。单独给予肉毒毒素治疗对患者作用很小甚至没有作

12、用巴 氯 芬 泵CP的手术治疗目的：矫正已出现的畸形解除痉挛和过高的肌张力预防畸形的发生与发展改善功能为康复训练创造条件手术方法神经外科手术 矫形外科手术 选择性神经后根切断术（selective posterior rhizotomy: SPR) (selective dorsal rhizotomy : SDR ）1908年 Foerster 整根后根切断 感觉丧失1967年 Gros 按一定比例切断 感觉保留但解除痉挛不彻底1978年 Fansano 术中电刺激法行SPR 1988年 Peacock 手术平面由胸腰段降到腰骶段 减少损失脊髓圆锥的风险SPR手术适应症单纯痉挛，肌张力在3级

13、以上无明显固定挛缩畸形或仅有轻度畸形术前脊柱四肢有一定的运动能力智力正常或接近正常，利于配合术后康复严重痉挛与僵直，影响日常生活、护理和康复训练SPR 禁忌症智力低下，不能配合术后康复训练者肌力弱，肌张力低下手足徐动，共济失调和扭转痉挛肢体严重固定挛缩畸形脊柱严重畸形和脊柱不稳定者SPR术后康复SPR术后，每一个肌群的肌张力得到不同程度降低，肌群间平衡失调，系统康复训练进行重建术后康复是手术效果的巩固，是脑瘫康复的重要环节康复训练-手术-康复训练矫形外科手术应在痉挛和过高的肌张力解除后才可实施，否则畸形易复发肌腱与软组织手术建议在6岁以上施行关节矫形或各种骨性手术建议在12岁以上施行矫形外科手

14、术的目的上肢:功能发挥或重建手的功能下肢:恢复站立的姿势与改善步态矫形外科手术的方式 肌肉、肌腱切断术 肌腱延长术 肌腱移位术 运动神经切除术 手部畸形矫正术 关节融合术 截骨矫形术术后康复！儿童神经康复特点developmentPlayfunction运动发育规律1、由粗大到精细2、由头到尾3、由近端到远端 二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走婴幼儿语言发育规律 2月：哭声分化，有答应性微笑，能发“咿”“呀”“呜”等单个元音。3月：自发“咕咕”声4月：应答性发声5月：发“ah-ge”“ah-goo”“咂”音6-7月：唇辅音加a或双元音，如ma ba ai .8月：能发“ma ma”“ba ba”音

15、并能单间别问句与叙述句的语调。9个月：讲1个单词，反复：以声音表示要东西10个月：有目的的说“爸爸”“妈妈”。学会成人的发音。11个月：理解一些词句，说“不”喜欢有节奏的音乐12个月：叫“妈妈、爸爸”会说一个字的音，如“拿”“好”、“坏”等。能听懂伴有手势的吩咐，挥手再见。Purpose of therapy治疗的目的 Minimising the effect of impairment尽量减少障碍的影响 Preventing or limiting secondary impairment防止或限制其他障碍Goal Setting目标设定 孩子，家长，治疗师/教师厘定 目标 - 具体- 可

16、量度- 能实现- 有意义 - 以孩子為中心（家庭及儿童的需要） - 邁向獨立towards functional independence- coordinated, in line with goals of the team与团队的目标一致 Goal settingShort term goal (in 2 months)e.g. Wai-ling will be able to go up and down a curb holding a quadrupod in 4 weeks 短期目标（2个月）例如:在4个星期內，伟玲能拿着quadrupod上路边一級Long term goals

17、 (end of treatment period 6-8 m)e.g. Wai-ling will be able to walk up a flight of stairs of 12 steps holding onto a handrail in 8 months較长期目标（治疗期6-8个月）例如:在8个月內，伟玲能用楼梯扶手，步上12級楼梯Optimum Alignment优化置位 FurnitureAdaptive seatingTapingOrthosis家具特別座位矫形器 Life habit : Fun生活习惯：趣味 swimming游泳 fitness gym健身 clim

18、bing wall攀岩墙 community groups社區团体 special sports group特殊体育组 Muscle StrengtheningHippotherapy马術治疗 relaxation of spastic muscles痉挛性肌肉松弛 improvement in postural control改善姿势控制 facilitation of balance促进平衡 psychosocial benefits心理福利 MacKinnon et al 95, Bertoti 88Swimming游泳 community groups社區活動 关于脑损伤的早期干预早期干预的理论基础脑发育存在关键期脑功能具有可塑性脑发育的关键期神经元 出生时约1000亿.突触形成及神经回路建立 突触数目在3岁达到顶峰（是成人的