识别要点和处理思路-PPT课件

1、常见急危重症识别要点和处理思路12小与大急诊科是医院中很小的一个科室急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系3“对于急诊急救的病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊急救处理，就不可能有有效的专科治疗”4院前急救学灾难医学（紧急救援医学）急危重症急救学急诊症状学急诊医疗服务体系管理学复苏学创伤急救学中毒急救学急诊医学范畴急救护理学儿科急救学范畴定位5专业特征 确定的急诊医学专业领域和稳定病源 有独特急诊专业学科知识基础 具有自身特点急诊的临床思维 具有急诊医学自身特点的专业诊疗措施 须有自身特点的管理体系和管理结构模式6专业特点急诊医学专业是医院拯救生命和救治危重患者的前哨！危重症

2、多、病情变化快，随时有生命危险。体现的是医院急危重症救治能力！急诊医学科是医院综合救治水平的缩影！突发事件、应急事件多。反映的是医院综合协调与处置能力。展示医院形象的第一窗口！优质服务、高效服务、危重患者全程服务。展示的是医院面对社会的示范效应！7急诊“救人治病”原则急诊理念:以抢救生命为第一目标病情多变并且复杂很难明确临床诊断“治病”意味首先要明确疾病诊断治病病情危急，重点在立即抢救生命稳定病情救人工作原则8工作流程现场急救预检分诊诊断抢救安全转运外院转诊急病患者回家住院死亡观察转诊急诊收费检验放射B超心电CTMRI急诊药剂急诊处置急诊科急诊观察输液急诊住院病房急重症EICU急诊手术室住院部

3、重症医学科专科ICU专科住院病房住院手术室时限性连惯性整体性程序性9现场院前急救急诊科院内急救EICU监护急救专业学科救治现场急救检伤分类监护转运评估抢救紧急手术损伤控制重症监护生命支持创造条件专科处置科学决策确定手术严重创伤救治流程四环理念10首诊负责绿色通道质量控制患者安全质量内涵111.常见急危重症的范畴四川 急救12急危重症通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。一般医院都会为此类患者设有专门的急救室或重症观察治疗室，也称“特护室”，配备叫好的医疗设备和医护人员，对重症患者进行专门的护理和治疗。13急危重症通常指病人的

4、脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上脏器功能衰竭称“多脏器功能衰竭MODS”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。141.2.各类休克： 休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。151.1.脑功能衰竭： 如昏迷、中风（急性脑血管疾病又名脑卒中）、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。161.3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据

5、血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。171.4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。181.5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。191.6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。20有生命危险的急危重症表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying

6、 (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）21 2、急危重症的快速识别要点生命“八征”22通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。体温（T）： The body Temperature 脉搏（P）： Pulse呼吸（R）： Respiration 血压（BP）： Blood Pressure 神志（C）： Consciousness 瞳孔（A）： Apple of ones eye皮肤（S）： Skin尿量（U）： Urine volume 232.1.体温（T）The body Temperature ： 正常

7、值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。1 体 温 Ttemperature 242.2.脉搏（P）Pulse： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。2 脉 搏 P pulse252.3.呼吸（R） Respiration ： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。3 呼 吸 Rrespiration 262.4.血压（BP） Blood Pressure ： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑

8、休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。 血 压 BPblood pressure4272.5.神志（C）Consciousness： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。5 神 志 Cconsciousne282.6.瞳孔（A） Apple of ones eye： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆， 对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳 孔缩小提

9、示有机磷或毒品中毒， 而一大一小为脑疝形成。6 瞳 孔 Aapple of ones eye 292.7.尿量（U） Urine volume ： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h 称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性 肾功能衰竭。7 尿 量 U urine 302.8.皮肤黏膜（S）Skin： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 皮肤粘膜skin & membrane831 血 压 BPblood

10、pressure1423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse 皮肤粘膜skin & membrane5867 神 志 Cconsciousne 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 323.急危重症的处理技巧33急危重症的医学专业特点不可预测；突发性、病情难辨多变救命第一；先稳定病情再弄清病因时限紧迫；病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，立即在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗343.1.最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”

11、、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！35卫生部发布急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿），将对各医院的急诊病人按病情严重程度进行分类治疗，病情严重者优先治疗。卫生部指出，急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。该指导原则将急诊病人分为濒危病人、危重病人、急症病人和非急症病人。36急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）中华人民共和国卫生部1 级：濒危病人 病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措

12、施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。2 级：危重病人 病情有可能在短时间内进展至1 级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1 级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。3 级：急症病人 病人

13、目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录A）者，病情分级应考虑上调一级。4 级：非急症病人 病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）（附录B）的病人。如需要急诊医疗资源2 个，病情分级上调1 级，定为3 级。37患者病情按轻重缓急分为四级1030分钟内急诊检查及急诊处理。短时间内危及生命征象3060分钟予急诊处理。或可适当延时诊治生命垂危、刻不容缓。需立即采取挽救生

14、命的干预措施。立即抢救，复苏。在510分钟内接受病情评估和急救措施。有生命危险。 非急诊病人（4 级） 急症病人（3级） 危重病人 （2级） 濒危病人（1级） ( critical patient )( acute patient )(non-emergency patient)( fatal patient )黄区红区绿区红10%60%卫生部发布急诊病人病情分级试点指导原则2011年9月6日38A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧39B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容40C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位

15、有效吸氧 建立静脉通路41C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路42D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物433.2.最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）44常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/

16、高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒453.3.广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征46万用的急诊施救措施与流程A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血

17、） 血液（量和质） 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD473.4.狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）483.5.现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：49基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术(1).徒手心肺复苏ABC(2).电击除颤D（及心电图识别）(3).复苏药物（及气管插管）有

18、关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术(4).止血(5).包扎(6).固定(7).搬运506、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物514.急诊医学专业医师应具备的临床思维52临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的

19、思维过程要进行相应的调整。53急诊病人的特点包括：处于疾病的早期阶段，不确定因素多；危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。54根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下内容及过程进行思考-554.1.思维（一）：重症判断？病人死亡的可能性有多大？虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：

20、a高度可能性 - 即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。b中度可能性 - 即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c低度可能性 - 即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。564.2.思维（二）：抢救措施？需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？574.

21、3.思维（三）：寻找病因？最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路：a外科急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。及外科危重症.b内科急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c特殊急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症584.4.思维（四）：鉴别诊断？除了这个原因

22、，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：a这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师帮助我？594.5.思维（五）：辅助检查？哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检

23、查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？604.6.思维（六）：病情评估？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。医师应考虑：a病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？b病人对干预措

24、施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？c是否需要增加其它干预措施？614.7.思维（七）：重症分流？危重病人快速往哪里分流作进一步的紧急确定性救治？危急生命的危重病人经急诊抢救诊断处置后，进一步的确定性紧急救治是决定病员抢救成功的重要环节。是收入住院部相关病区，还是立即收入ICU；或者直接进入急诊手术室及介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。a病人有否有紧急手术或介入治疗和收入ICU的指征？b是否已向病员及家属告知了病情的危重性？c病人在急诊科抢救诊断的时间是否太长了？624.8/思维（八）：知情告知？病人和家属理解和同意我

25、们的做法吗？这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：a是否已经将病情告知了病人或家属？b急救措施同意了吗？c知情同意签字了吗？634.9.思维（九）：病员去向？病人经你急诊诊治后确定其去向是非常重要？a死了！急危重病人已宣布临床死亡，移到太平间！需要尸体解剖吗？有法律问题需要报告吗？b留下！收入专科住院或留在急诊观察室继续诊治和观察！需收哪一个专业学科？怎样掌握急诊观察时限？c放走！病人离开急诊科！是带医药回家治疗？是转其它医院治疗吗？64以上九个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中