黄疸的诊断和治疗-PPT课件

1、黄疸的诊断和治疗第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明内 容1.黄疸的基本概念 3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢 4.黄疸的实验室检查 5.黄疸的其他诊断检查6.黄疸的治疗毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞 指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高, 并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸 Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素 胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的正常来源 每日生成胆红素约200250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而

2、来 1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白 胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物 Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸 +结合胆红素Conjugated Bilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官两种胆红素的比较 非结合胆红素UCB Unconjugated Bilirubin 结合胆红素CB Conjugated Bilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶

3、性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白胆红素在肠管中的变化黄疸的分类：依发生部位部 位机 制原 因肝前性 PRE-HEPATIC HEMOLYTIC胆红素生成过多溶血性肝 性 INTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降肝细胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATIC OBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍梗阻性黄疸分类：依黄疸性质 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸 溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝 前黄疸分类：依发生机制非结

4、合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸 黄疸分类：依胆红素类型 主要为非结合胆红素增高症生成过多 - 溶血 - 无效的红细胞生成肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成

5、熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 - 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸 非结合胆红素和结合胆红素双相增高病毒性肝炎结合胆红素增高肝排泄功能受损（肝内缺陷） - 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸 - 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汗淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型 （）黄疸分类：依黄疸发生部位肝前性黄疸（溶血性）肝性黄疸（肝细胞性、肝内毛细胆管和小胆管性）肝后性黄疸（肝外阻塞性黄疸） 衰老

6、红细胞破坏血红蛋白200250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30 mg非酯型胆红素与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素非结合胆红

7、素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制特点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素 排泌障碍胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损胆汁淤积的发病机制NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积胆汁淤积的发病机制胆汁淤积的发病机制各种黄疸的常见临床特征溶血面色苍白

8、、身体乏力、头昏肝炎发烧、疲乏、食欲减退结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深肤色饮食、药物病程体征的影响因素黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素胆红素测定的意义 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB( mol/L)CB/TB溶 血 性 85.5 171 50 %血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)血

9、液常规检验（Routine Blood Test）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析 （Urinalysis）尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆红素 尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断实验诊断病例 （Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。李某某，女，岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊

10、。实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白影像学检查 Imaging Test B 超 检 查 CT 扫 描 磁共振成像 胆 管 造 影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检 Liver Biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿 瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物 肝纤谱肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征） 血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol

11、/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常） 血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性

12、抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征溴磺酞钠（BSP）试验有潴留尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影其他肝功能正常 图 Dubin-Johnson综合征Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2019: 223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“black Live

13、r”）实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高 超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料？胆管疾病？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤图 胆汁淤积的诊断步骤图 黄疸病人的诊疗途径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否诊断和鉴别诊断（1）病史年龄性别 饮

14、食和营养职业与环境 家庭史用药史 输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状 腹痛皮肤瘙痒 诊断和鉴别诊断（2）体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大灰色或白色粪便 尿液颜色皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点病史 - 腹痛 - 发热，寒战 - 胆道手术史 - 年

15、龄较大体检 - 高热 - 腹部压痛 - 腹部触及包块 - 腹部疤痕实验室检查 - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 - 血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素 - 家族性黄疸史体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎） 较

16、长期（24个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT 表 两型Gilbert综合征比较I型型最早发现黄疸时期常在30岁内生后不久，或10岁内慢性黄疸家族史约20%-30%约60%症状可有疲乏及消化不良 可有疲乏及消化不良体征轻度黄疸，偶有轻度肝大显著黄疸 常规肝功能试验正常正常胆囊造影正常正常肝组织检查通常正常，有时可见轻度结构改变正常病程良好，血清胆红素浓度可间歇波动良好，血清胆红素浓度无明显波动体内葡萄糖醛酸胆红素形成在正常范围减少肝葡萄糖醛酸转移酶活性在正常范围降低表 先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征黄疸家

17、族史多有较少常有遗传常染色体显性常染色体隐性常染色体显性黄疸起病年龄多在1520岁出现常在30岁以内常在20岁以内黄疸发作隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸症状常无症状屡有消化道症状常无症状肝肿大无或轻度肿大常有常有血清总胆工素多在85mol/L以上50-170mol/L50-120mol/L尿胆红素阴性阳性阳性尿中粪卟啉总量正常或略增明显增多尿中粪卟啉I型明显增加占总量90%以上轻度增加尿中粪卟啉型减少轻度增加BSP试验正常45min后出现第二个高峰明显潴留ICP试验正常正常明显潴留口服胆囊造影正常不显影正常肝活体组织检查正常有

18、异常色素沉着正常总结（ Summary） 发病机制 形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查 胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查：诊断各种溶血性黄疸川剧识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄 丙戊秋于西南医院 宇明 卧床或适当休息 适当保肝，输液 低脂、低糖、清淡易消化饮食 补充脂溶性维生素等 勤洗澡和换衣服 被子和衣服不要过厚一般对症治疗退黄药物：中药 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、

19、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 Na-K-ATP酶的活性 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆 红素的酯化 常用量为3060mg，3次/d改善酶活性药物苯巴比妥 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 治疗剂量一般为每日1315mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA

20、) 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有 防治作用 常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注 S-腺苷蛋氨酸(SAMe)腺苷蛋氨酸转甲基途径腺苷蛋氨酸甲基HHH质膜磷脂CH3转甲基激素神经递质药物核酸C 腺 苷 蛋 氨 酸 转硫基途径解毒胆汁酸硫化与胆汁酸结合硫酸盐牛磺酸谷胱甘肽半胱氨酸高胱氨酸半胱蛋氨酸腺苷高胱氨酸腺苷蛋氨酸CH3腺苷蛋氨酸的代谢图 腺苷蛋氨酸的代谢

21、过程腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽牛磺酸硫酸盐 腺苷丝氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATP磷酸CH3转甲基反应转硫化通路蛋氨酸质膜磷脂甲基化质膜流动加速胆汁流动表1 急性黄疸型肝炎肝功能疗效比较（ XS )组别 TB ALT AST (mol/L) (IU/L) (IU/L) 腺苷蛋氨酸(30例)治疗前 254.0168.4 595400 440323治疗2周 89.6 73.7 216139 221143治疗4周 36.4 25.1 86 31 69 46每日降幅 7.8 4.1* 18 13* 13 8门冬氨酸钾镁(30例)治疗前 246.

22、6146.1 569496 434332治疗2周 128.9 90.6 396230 408128治疗4周 95.4 37.6 147 54 128 61每日降幅 5.4 3.9 15 12 11 10治疗前两组各项目比较，P均0.05；*与门冬氨酸钾镁组相比较，P0.05。*与门冬氨酸钾镁组相比，P0.05；*与门冬氨酸钾镁组相比较，P0.05。*与门冬氨酸钾镁组相比，P0.01。 表3 黄疸型病毒性肝炎患者血清TB(mol/L)变化组别例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 (每日降幅) (每日降幅)瑞 甘 组 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5 (5.28.1

23、)# (4.35.1)#思美泰组 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9 (5.98.8)# (4.35.6)#门冬 组 36 231.4131.5205.2161.5 172.0106.5 (1.910.2) (2.18.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著， P0.01。 思美泰序贯治疗各种急慢性肝病研究课题一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性治疗方案阶段I：343例（256例为慢性肝病，87例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸800mg/天,2周或者安慰剂2周阶段II: 在第一阶段SAMe有效的病人中，68名进入口

24、服治疗阶段，病人随机口服SAMe1600mg/天共8周或者口服安慰剂共8周。慢性肝病患者构成G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992病人构成SAMe n=129安慰剂 n=127肝硬化 77 54慢性肝炎 36 57原发性胆汁性肝硬化 16 16有瘙痒症状 63 42mol/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L碱性磷酸酶mol/L丙氨酰转氨酶mol/L天冬氨酰转氨酶mol/LGT治疗前治疗后*组间差异P0.01静脉阶段对急性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂明显有效降低胆汁郁积的生化指标*SAMe: n=51安慰剂

25、: n=36G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992mol/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L丙氨酰转氨酶mol/L天冬氨酰转氨酶mol/LGT治疗前治疗后*SAMe: n=129*静脉阶段对慢性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂明显有效降低胆汁郁积的生化指标安慰剂: n=127*组间差异P0.01 组间差异P0.05G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992副作用思美泰（n=180）安慰剂（n=163）短暂失眠52恶心34出汗10浅表性

26、静脉炎73皮疹01总数16（8.8%）10（6.1%）思美泰 ：治疗肝硬化前和肝硬化肝内胆汁郁积的一线用药快速退黄、保肝降酶、双效合一天然活性物质，不增加肝脏负担，长期使用安全性高妊娠性肝内胆汁郁积的首选药物（SFDA 批准） 去氢胆酸 利胆醇(苯丙醇) 利胆酚(柳胺酚) 胆通(羟甲香豆素) 胆维他 加诺促进胆汁分泌药物 具有抑制免疫、消炎、利胆作用 常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减 量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中 静脉点滴，3-5天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺点促进病毒复制诱发出血诱发感染激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活