院内五月份业务学习——肠内营养-共58页PPT资料课件

1、肠内营养的临床应用与护理南京市浦口医院 ICU 步凡为什么要给营养？ 循证医学研究表明，代谢与营养状态是直接影响重症患者转归的重要因素。其目的亦由“供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，进而影响病理、生理变化。为什么要给营养？某些特殊营养素以作为一种“药物”营养治疗干预能缩短住院时间？为什么要给营养？临床营养治疗有益于改善预后并发症的发生率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20193分）的患者得到营养治疗的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者为什么要给营养？心理营养医疗护理运动营养治疗在

2、综合治疗中的地位为什么要给营养？肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2019版）推荐意见1： （C级）重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。推荐意见2：（B级）重症病人的营养支持应尽早开始。为什么要给营养？营养不良的后果生长和发育缓慢脏器功能下降肠道结构和屏障功能损伤免疫功能降低伤口愈合力降低并发症发生率增加延长住院时间疾病康复时间延长增加医疗费用为什么要给营养？肠内？ Or 肠外？营养支持实施流程图营养评估胃肠功能有EN胃肠功能特殊配方标准营养素受限正常部分PN补充过渡至EN营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN短期外周PN胃肠功能恢复

3、中心PN长期或液体限制无弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻胃肠缺血肠内 Or 肠外PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养 气胸、血胸、液胸导管性败血症 静脉血栓形成 胆汁淤积肝功能受损 肠道细菌易位肠源性感染 肠外营养治疗费用高肠外营养的弊端肠内 Or 肠外内毒素及细菌 （损害）肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 内毒素 & 细菌通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用住院时间G A L T肠内 Or 肠外启动胃肠的意义大于营养！恢复正常功能防止胃肠道应急性损伤防止

4、病源微生物及毒素移位MODS营养是治疗的重要部分肠内 Or 肠外肠内 Or 肠外肠内 Or 肠外肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！给什么？怎么给？给多少？肠内营养给什么？怎么给？给多少？肠内营养无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？ 整蛋白配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)预消化配方高热卡配方是否有是否是否特殊疾病膳食纤维配方-便秘、腹泻缓释淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂危重病人肠内营养决策流程图肠内营养给什么？整蛋白配方营养完全，可口。价廉。适用于胃肠道消化功能正常者

5、。肠内营养给什么？预消化配方短肽配方简单消化即可吸收。适用于胃肠道有部分功能者。肠内营养给什么？氨基酸单体配方以氨基酸为蛋白质来源。直接吸收适用于短肠及消化功能障碍者抱歉没有图肠内营养给什么？疾病特殊配方康全力，适用于合并糖尿病者肾功能障碍、呼吸功能障碍、肝功能不全肠内营养给什么？24肠内营养制剂的种类及特点给什么？怎么给？给多少？肠内营养给什么？怎么给？给多少？肠内营养肠内营养通路的选择管饲喂养预测时间周？鼻胃（肠）管饲胃肠造口术高度肺吸入风险？高度肺吸入风险？鼻胃管饲鼻肠管饲胃造口术肠造口术否是否是否是空肠造口术经胃镜下空肠置管术肠内营养怎么给？不同肠内营养输注方式的特点注射器推注营养泵泵

6、入肠内营养怎么给？脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率实验组 30例营养泵持续脑出血10例脑梗塞20例男21女9年龄：72.55.7岁对照组 30例注射器灌注脑出血11例脑梗塞19例男20女10年龄：69.56.2岁反流、腹泻、吸入性肺炎发生率注射器推注营养泵泵入肠内营养怎么给？注射器推注营养泵泵入肠内营养怎么给？营养泵泵入持续泵入分次定量？肠内营养怎么给？ICU 持续泵入 VS 分次定量152例男84女68年龄：3886岁平均56.4岁实验组持续泵入速度4080ml/h对照组分次定量150250ml/4h肠内营养怎么给？持续泵入降低食道反流、VAP发生率肠内营养怎么给？营养

7、泵泵入持续泵入分次定量？肠内营养怎么给？营养泵泵入持续泵入分次定量肠内营养怎么给？！给什么？怎么给？给多少？肠内营养给什么？怎么给？给多少？肠内营养经胃营养病人应严密检查胃腔残留量避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果潴留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。有研究显示，每日胃残留量减少，提示疾病向好的方面发展；每日胃残留量进行性增加，提示疾病正向恶化方向转归。肠内营养给多少？ 肠内营养耐受性评分表结果判断 1. 4 分：继续肠内营养，可增加量2. 5-7分：继续肠内营养，维持原速度，

8、对症治疗38-12分：继续肠内营养，减慢速度，2h后复评4 13分：停止肠内营养，症状改善后复评注：任意两项以内相加9分，立即停止肠内营养肠内营养给多少？营养评价：营养不良的判断1、病史收集2、人体测量3、体格检查4、实验室检查营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤肠内营养给多少？人体测量学 体重 体重指数 (BMI) 中臂围 中臂肌围 三头肌皮褶厚度 体质指数（body mass index，BMI） 亚太地区标准 ( WHO,

9、2000 年 )： 18.5 体重过低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2529.99 肥胖 I 级 30 肥胖 II 级BMI = 体重 ( kg ) 身高2 ( m2 )临床肠内及肠外营养操作指南（草案）臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)2019引入营养风险理念 Nutritional Risk toolBased 128 RCT 灰色：结局有改善黑色：结局没有改善营养风险筛查（NRS 2

10、019）第一步：是否BMI 20.5？近3 个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？是否有严重疾病（如需ICU 治疗）？如所有选项均为“否”，1周后复查；如果有任何一项为“是”，则进入第二步第二步 NRS 2019 总评分疾病严重程度评分营养状态受损评分年龄评分（若70 岁以上加1 分）总评分NRS 2019评分NRS 2019评分的核心问题1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。2、近期内(13个月)体重的变化。3、近1周饮食摄入量的变化。4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 对于NRS评分 3分

11、的患者应设定营养支持计划 1、严重营养状态受损（3分）2、严重疾病（3分）3、中度营养状态受损轻度疾病（21分）4、轻度营养状态受损中度疾病（12分） NRS 2019临床应用的价值1、以评分是否3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。NRS2019的评价NRS2019采用评分的方法的优点在于简便易行、医患有沟通，有临床RCT的支持。（A）在临床上，医生 / 营养师 / 护士都可以进行操作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有用工具。 肠外肠内营养临床指南（2019 版 ） 不能客观地区分营养不良的类型；不能决定营养支持的具体方案（营养需要量、途径、胃肠、肾功能承受力、营养支持的过渡方法等）营养治疗计划的具体方案仍要依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划。NRS2019的评价1、NRS2019是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS2019相对于其他筛查工具，有着