诊断学——基本检查和一般检查法课件

1、1 基本检查法与一般检查 第三篇 体格检查（physical examination) 基本检查法:体格检查（掌握）一般检查法（熟悉） 3 体格检查 (physical examination)定义- 是医生运用自己的感官或借助于简便的检查工具，客观地了解和评估机体健康状况的最基本的检查方法。4 体格检查 基本五种方法： 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 Teach the eye to see, the finger to feel, and the ear to hear HOW TO LEARN Learned with time and practice(更重要的是强调正确规范的操作技巧)

2、 检体诊断(Physical diagnosis)： 医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病提出的临床判断1仪表端庄，举止大方，态度和蔼2检查前后洗手-避免交叉感染3. 要关心、体贴病人。检查前：自我介绍，说明原因、目的和要求，注意手及辅助器具的温度。检查后：表示感谢（感谢配合）。4. 站在病人右侧。光线适当，室内温暖，环境安静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分 注意事项6 全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确7 规范顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人 生命体征一般状态头部颈部前胸部（包括胸廓、肺、心脏）后胸部（包括肺，脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部（包括腹反射）肛

3、门、直肠和生殖器上肢（包括肌力、腱反射和Hoffmann征）下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射） 腹部检查检查：视听叩触（减少触诊对肠鸣的影响）8注意对照检查（左右、上下）9掌握时间（一般应尽量在3040分内完成）常用体格检查的器具（10项）体温计听诊器血压计电筒检眼镜压舌板尺叩诊锤别针或大头针棉签视诊(inspection) 以视觉（用眼睛）观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊内容 一般状态和 全身及局部体征（二）、局部视诊：了解患者机体各部位改变 （一）、全身视诊：观察患者一般状态及全身性的体征 发育、营养、体型、意识、表情、体位 姿势和步态等皮肤、粘膜颜色、舌苔、头颈、胸廓、腹部、

4、四肢、肌肉、骨骼及关节外形的异常等。触诊(palpation) 应用触觉(手接触被检查部位时的感觉)来判断某一器官特征的诊法。 适用范围：广，以腹部触诊尤为重要，并可进一步补充视诊未能明确的体征。 运用部位：指腹、掌指关节面 体温、湿度、震颤、波动 摩擦感 包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度检查内容浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊双手触诊法深压触诊法冲击触诊法一、浅部触诊法是用一手放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度约1cm适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等腹部检查如压痛

5、、肌紧张 用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。深触诊时，患者平卧，屈膝以松弛腹肌，检查者以一手或两手重叠，由浅入深（2-5cm )。 二、深部触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation)检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸 常用于腹腔深 部包块和胃肠 病变的检查双手触诊法(bimanual palpation)将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏

6、器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。双手触诊法：肝、脾、肾及腹腔肿物检查深压触诊法(deep press palpation)用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。反跳痛：在手指深压、暂停的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。深压触诊法 ：阑尾压痛点及胆囊压痛点 冲击触诊法(ballotteIhent)又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端

7、会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛冲击触诊法：3-4手指并拢700900 一般仅用于腹水患者肝脾触诊触诊注意事项1讲清目的，消除紧张，密切配合。2手温暖、轻柔，观察病人表情。3适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双 腿稍曲，腹肌尽可能放松。4触诊下腹部时，应嘱病人排尿。5手脑并用，边检查边思索。相互配合 位置适宜 手脑并用 适用范围：腹腔病变和脏器情况，检查深度2cm以上 深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块和胃肠病变 双手触诊法

8、：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物 深压触诊法：适用于压痛点的检查冲击触诊法：仅用于大量腹水时分类： 叩诊(percussion) 以用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，据震动和音响的特点可判断被检部位脏器有无异常。适用范围 叩诊在胸、心脏、腹检查方面尤其重要。1）确定肺尖的宽度、肺下界的边缘、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小和性质2）纵膈的宽度，心界的大小与形状3）肝脾的边界，腹水的有无与多少，子宫、卵巢、膀胱有无胀大4）有无叩痛间接叩诊法 右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。每次只要连续叩2-3下，力量均

9、匀一致，自上而下，两侧比较。正确的间接叩诊法示意图直接叩诊法 右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检部位。适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚患者清音 正常肺部的叩诊音。鼓音 含有大量气体的空腔器官，正常为胃泡 区及腹部，病理见于肺内巨大空洞、气胸和气腹。过清音 鼓音与清音之间，见于肺组织含气量 增多，弹性减弱的疾患，如肺气肿。浊音 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时 可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。病理性如肺炎。实音 心、肝脏，病理性见胸腔积液和肺实变等 清音 鼓音过清音 浊音 实音根据音响的频率、振幅的不同，临床上可分为肺组织空洞、气胸肺气肿肺实变大量胸腔积液直接叩诊间接叩诊致密

10、度、弹性、含气量及与体表距离听诊(percussion) 以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的诊断技术。听诊在诊断心、肺疾病中尤其重要。 间接听诊法：应用听诊器进行听诊的方法。其应用范围广，除心、肺、腹听诊外，还可对血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的磨擦音听诊直接听诊法：除特殊或紧急情况下很少用嗅诊(olfactory examination) 以嗅觉判断发自患者的异常气味与疾病间关系的方法。异常气味多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物及排泄物，以及脓液与血液等。 带刺激性蒜味：有机磷中毒 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 氨味：尿毒症 腥臭味：肝性昏迷等

11、43 一般检查法全身状态检查皮肤淋巴结熟悉：检查的内容，检查方法及检查顺序;注意：正常及异常体征的病因及临床意义； （十一项=九点） 1、 性别、年龄、 2、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压） 3、意识状态 4、语调与语态 5、体位 6、姿势、步态 7、发育与体型 8、营养状态 9、面容与表情 一般检查法 全身状态检查全身状态检查 一、性别：正常人的性别特征很明显，性别（sex）不难判断。性别特征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。 疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。 一、性别(sex) 性别与某些疾病的发生率有关 某些疾病对性征的影响 性染色体

12、异常对性别和性征的影响 如：甲型血友病仅见于男性 SLE-多见于女性肾上腺皮质肿瘤-女性患者出现男性化性染色体的数目和结构异常-两性畸形二、年龄 随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系 年龄大小通过问诊即可得知 但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断 三、生命征 (vital sign) 重点是评价生命活动存在与否及其质量的指标体温、脉搏、呼吸、血压国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种 ：口测法 肛测法 腋测法 正常值36.3 37.2 正常值36.537.7 正常值3637 5分钟后读数

13、5分钟后读数 10分钟后读数 较口测法读数高0.30.5 体温 口测法 该法较准确，易交叉感染 肛测法 婴幼儿、神智不清 腋测法 简便、安全、不易交叉感染， 最常用生理情况下体温有一定的波动.早晨体温略低，下午略高在24h内波动幅度一般不超过1 运 动或进食后体温略高老年人体温略低 经期前或妊娠期妇女体温略高 体温高于正常称为发热 见于感染、创伤、恶性肿瘤、 脑血管意外及各种体腔内出血等 体温低于正常称为体温过低 见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下体温的记录方法： 体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。 多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规

14、律性，称为热型 。体温测量误差的常见原因 ：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。四、发育与体型(development and habitus)成人发育正常指标 头的长度=身高1/7-1/8； 胸围=身高1/2 双上肢展开=身高 坐高=下肢发育受种族、内分泌、营养、锻炼等多种因素影响垂体前叶(生长激素) 减退：侏儒症 （幼儿） 亢进：巨人症（幼儿） 肢端肥大症（成人)甲状腺功能减退：呆小病 （幼儿） 正力型（

15、均匀型）无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）无力型：腹上角小于90。正力型：腹上角90。左右超力型：腹上角大于90。 五、营养状态(consciousness)营养状态评价：较易 皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况 在一定时间监测体重变化最简便迅速的方法：皮下脂肪的充实程度 脂肪分布存在个体差异、男女不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布差异最小，是判断脂肪充实度最方便和最适宜的部位。 一般检查法 全身状态检查多见于长期或严重疾病。 消瘦：体重减轻到低于正常（标准体重） 的10%(emaciation)。 极度消瘦为恶病质（cachexia)。常见原因：两个障碍一个增多 摄食障碍、消化障碍

16、、消耗增多营养不良营养过度体重质量指数=体重（kg）/身高的平方（m2）肥胖：超过标准体重的20%以上 或按WHO标准，体重质量指数 男性 27，女性 25 按病因可分为外源性和内源性两种 内源性：某些内分泌疾病 Cushing综合征六、意识状态(consciousness)按意识障碍程度嗜睡、意识模糊、 谵妄、昏睡、昏迷 七、语调与语态 (tone and voice)语调：言语过程中的音调。喉部炎症、结核及肿瘤可引起声嘶，脑血管意外可引起音调变浊和发音极困难，喉返神经麻痹可引起音调降低 神经和发音器官病变可使音调发生改变 语言障碍：失音 失语 口吃语态：言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏

17、紊乱，见于震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等健康人表情自然，神态安怡病人因病痛困扰，常出现痛苦.忧虑或疲惫的面容与表情通过视诊即可确定患者的面容和表情 八、面容与表情(facial features and expression) 一般检查法 全身状态检查急性面容：急性疾病，感染性多见慢性面容：慢性消耗性疾病贫血面容：各种原因所致贫血肝病面容：慢性肝脏疾病肾病面容：慢性肾脏疾病甲状腺亢进面容：甲亢黏液性水肿面容：甲减二尖瓣面容：风心二狭常见的典型面容改变有以下几种 伤寒面容面具面容苦笑面容 肠伤寒、脑炎破伤风震颤性麻痹 九、体位(position） 自主体位： 身体活动自如，不受限制 见于正常人、

18、轻症、疾病早期 被动体位： 不能自己调整或变换体位 见于极度衰竭或意识丧失强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位 强迫仰卧位 ：急性腹膜炎 强迫俯卧位： 脊柱疾病 强迫侧卧位： 一侧胸膜炎和大量胸腔积液 强迫坐位 ：心肺功能不全 强迫蹲位：先天性发绀性心脏病 强迫停立位： 心绞痛 辗转体位：胆石症 胆道蛔虫症、肾绞痛 角弓反张位：破伤风 小儿脑膜炎十、姿势(posture)定义：举止的状态疾病影响可出现姿势的改变 颈部活动受限为颈椎疾病；充血性心衰多取坐位，胃十二指肠溃疡疼痛发作常捧腹，腹部疼痛时弯曲十一、步态(gait)走动时所表现的姿态 蹒跚步态 醉酒步态 共济失调步态 慌张步态 跨阈

19、步态 剪刀步态 间歇性跛行当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性蹒跚步态 : 佝偻病、进行性肌营养不良醉酒步态 :小脑疾病、酒精、苯巴比妥 共济失调步态 ：脊髓结核 慌张步态 ：震颤麻痹 跨阈步态 ：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫 间歇性跛行：高血压、动脉硬化皮肤检查检查内容皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊检查，有时尚需配合触诊。79 颜色、弹性、湿度 脱屑、水肿、毛发 皮疹 肝掌与蜘蛛痣皮下出血皮下结节 瘢痕 皮肤检查（十一项内容分为两个部分）一、颜色(color) 苍白 贫血、末梢毛细

20、血管痉挛或充盈不足 全身：主动脉瓣关闭不全、休克、虚脱 肢端：雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 发红 发热性疾病、阿托品中毒、 Cushing综合征及真性红细胞增多症发绀 皮肤呈青紫色 还原血红蛋白增多或异常血红蛋白 黄染 ：注意三者临床表现的区别 黄疸：血清胆红素34umol/L 黄染出现巩膜皮肤；巩膜黄染的特点是连续的，近角巩膜缘处黄染清，黄色淡，远角巩膜缘处黄染重，黄色深 胡萝卜素增高：胡萝卜素2.5g/L，血清胆红素正常 黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤 一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染 长期服用含黄色素药物：黄疸首先出现于皮肤巩膜（严重）近角巩膜缘处黄染重，黄色深，远角巩膜缘处黄染清，黄

21、色淡黄染出现的部位与顺序巩膜黄染的特点血中胆红素的水平色素沉着 表皮基底层黑色素增多。生理情况下，身体外露部分以及乳头、腋窝、生殖器、肛门周围等皮肤色素较深。病理：抗肿瘤药物、肝硬化肝癌。妊娠斑、老年斑 色素脱失 酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴形成黑色素。 白癫凤：多形性、大小不等、逐渐扩大、进展缓慢 白斑：口腔黏膜白斑、外阴白斑 白化症：遗传性疾病，先天酪氨酸酶合成障碍颜色改变苍白（pallor） 发红（redness） 发绀（cyanosis） 黄染（stained yellow） 色素沉着（pigmentation） 色素脱失 肝硬化 .妊娠班.老年斑 胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾

22、病 还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症 发热性疾病 .CO中毒 . Cushing 贫血 .休克 .肢体动脉痉挛 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。白癜(vitiligo) 白斑(leukoplakia） 白化症(albinismus） 过多食用胡萝卜等蔬菜，可导致皮肤黄染.长期服用带有黄色素的药物如阿的平、呋喃类，亦可导致皮肤黄染 二、湿度(moisture)与汗腺分泌功能有关在病理情况下可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。风湿病、结核、布氏杆菌病、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症，可出现出汗增多 盗汗：夜间睡后出汗，多见于结核病 冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓，

23、见于休克和虚脱三、弹性(elasticity)与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关.检查方法：以食指和拇指提起手背或上臂内侧皮肤，松手后皮肤皱褶迅速平复为正常弹性减弱见于消耗性疾病或严重脱水，发热时弹性增加四、皮疹(skin eruption) 注意事项：发现皮疹时应仔细观察和记录皮疹种类、出现和消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒 临床常见的皮疹种类： 斑疹、丘疹 、斑丘疹 、玫瑰疹、荨麻疹 斑疹特点：局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面常见病：斑疹伤寒、风湿热丘疹特点：病灶凸出皮肤表面常见病：药物疹、麻疹及湿疹斑丘疹特点：在丘疹的周围有

24、皮肤发红的底盘常见病：风疹、猩红热、药物疹玫瑰疹特点：直径2-3mm左右的血红色圆形斑疹，多见于胸腹。检查时拉紧附近皮肤或手指按压可使皮疹消退，松开又复出现常见病：伤寒与副伤寒荨麻疹特点：局限性水肿，稍隆起皮肤表面，苍白色或红色常见病：各种过敏反应（速发性的变态发应所致）五、皮下出血(subcutaneous hemorrhage)常见于造血系统疾病、重症感染、血管损耗疾病、中毒种类 瘀点2mm 紫癜：3-5mm 瘀斑：5mm 血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起小的皮下出血（瘀点）注意与皮疹、小红痣的鉴别：皮疹受压时可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色重点六、蜘蛛痣与肝掌(spider angi

25、oma and liver palm）蜘蛛痣定义：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。部位：多出现于上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上臂、前胸、肩部）检查方法：用棉签或火柴杆子压迫中心、辐射状小血管网立即消失，去除压力又复出现病因：肝脏对雌激素的灭活减弱 常见于肝炎或 肝硬化肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处发红，加压后褪色直径可由帽针头大到数厘米以上七、脱屑(desquamation)生理状态:皮肤表层的不断角化和更新。少量病理状态 米糠样脱屑：麻疹 片状脱屑：猩红热 银白色鳞状脱屑：银屑病 八、水肿(edema)皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 凹陷性水肿、

26、 粘液性水肿、象皮肿检查方法：视诊+触诊（粘液性水肿及象皮肿 受压后无明显凹陷）程度：轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织等。 指压后轻度下陷，平复快中度：全身组织明显水肿，指压后明显下陷，平复慢重度：全身组织严重水肿，甚至液体渗出，胸腹腔积液， 外阴水肿九、皮下结节(subcutaneous nodules) 风湿小结：圆形硬质小结节；关节附近、长骨骺端；无压痛 猪绦虫囊蚴：豆状硬韧可推动小结；皮下肌肉内；无压痛 结节性多动脉炎：沿末梢动脉分布 Osler小结：粉红色小结节；指尖、足趾、大小鱼际肌腱； 压痛（+）；感染性心内膜炎 寄生虫：游走性皮下结节；肺吸虫病 肿瘤皮下转移：生长迅速的皮下结节，无明显局部炎症触诊检查时注意大小、硬度、部位、活动度、压痛等十、瘢痕(scar)外伤、感染、天花、皮肤疥疮等十一、毛发(hair)男性体毛较多，女性较少，中年以后毛发根部血运和细胞代谢减退，头发逐渐减少或色素脱失，称为秃顶或白发增多见于某些内分泌疾病，如Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者病理性毛发脱落见