脑肾肝进展课件

1、术后脑功能障碍(postoperative psychonosema ) 术后谵妄定义 术后急性的精神紊乱状态，常伴有短暂注意力、感受、思维、记忆和睡眠周期障碍，注意力障碍是核心症状。分类 躁狂型 抑郁型 混合型术后谵妄发病机制 1 大脑代谢水平降低 2 神经递质学说 3 睡眠觉醒周期障碍 4 炎症反应学说大脑代谢水平降低与广泛认知损害有特异联系能减少氧化基质的供应、吸收、利用的各种因素 缺氧、低血压、低血糖神经递质学说胆碱能系统不同症状不同部位组胺阿片类药物糖皮质激素睡眠周期障碍睡眠紊乱年龄大受损重褪黑素 松果体炎症反应学说细胞因子：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素 增加脑内多巴胺，减少乙酰胆碱

2、应激 血流量增加，氧耗增加高 危 因 素1 年龄 65岁以上比年轻人高410倍 75岁以上比6575高3倍2 术前状态 躯体 器质性脑病、其他慢性病 精神 认知功能受损、心理障碍、紧张提高病人围术期舒适性提高手术病人存活率维持病人生理状态平稳为手术提供良好工作环境术前紧张插管切皮术中牵拉术后疼痛高 危 因 素3 手术创伤及麻醉 创伤大、时间长、出血多 全身麻醉4 感染 炎症因子高 危 因 素5 缺氧 血氧饱和度90%，谵妄7.4% 90%，谵妄21.3%6 疼痛 焦虑紧张，生理功能紊乱，影响睡眠 静息痛是独立危险因素，运动痛无关危 险 因 素7 药物 中枢神经系统药物 麻醉药物 心血管系统药物

3、 抗生素8 环境 手术室、ICU临 床 表 现1 注意力障碍 基础 注意力的集中、保持、分配和转移障碍2 意识障碍 基本症状 表情茫然，对环境认识的清晰度降低，未昏迷3 知觉障碍 视物显大、显小、变形，错觉、幻觉临 床 表 现4 思维障碍 思维贫乏、不连贯、推理、推断判断、抽象概括能力困难或丧失5 记忆障碍 瞬时记忆为主 近期记忆损害常见6 睡眠觉醒周期障碍7 精神运动行为障碍诊 断病史临床表现ICU谵妄诊断的意识状态评估法治疗与预防术前 内科治疗 术前用药 避免中枢性抗胆碱能药物 心理支持术中 氧供、血压、血红蛋白、电解质术后 发生谵妄后 去除诱因、支持治疗、药物治疗（丙泊酚）术后认知功能障

4、碍1 认知功能四方面 接受功能、记忆和学习功能、思维功能、表达功能2 术后认知功能障碍指麻醉和手术后记忆能力下降、注意力不集中、判断问题和解决问题能力下降等。严重者人格和社会行为能力下降。发 病 机制脑损伤中枢神经递质系统下丘脑-垂体-肾上腺轴和免疫系统海马突触长时程增强 给予短暂的重复刺激，将引起突触传递增强，维持数小时，甚至数周，这种突触传递的增强被称作突触传递长时程增强(Long-term potentiation, LTP)。细胞凋亡高 危 因 素年龄 70基因教育水平吸烟高胆固醇血症术前疾病、脑功能状态手术类型麻醉时间镇静镇痛药物术后感染呼吸系统并发症诊 断记忆障碍 信息的学习和回忆

5、能力下降决策功能紊乱 计划 组织 次序 抽象注意力扰乱或信息处理速度缓慢语言障碍 理解 组词神经心理学测试的主要类别按功能分 1 智力测验 2 记忆测验 3 言语测验 4 感知觉测验 5 运动测验 6 空间和结构能力测验 7 抽象思维能力测验 8 注意和定向测验神经心理学测试的主要类别与大脑定位关系分类 左半球 右半球 额叶 颞叶 顶叶 枕叶神经心理学测试的方法字旋转测验单词再忆测试简单计算能力图片再认斯特浦路色字测试治疗与预防提高认识疑有脑部疾病者 CT合理使用术前药 防治低氧、低血压，维持水电解质酸碱平衡药物治疗 1 拟胆碱能药物及胆碱酶抑制剂 2 镇静安定药 3 钙离子拮抗剂麻醉手术后意

6、识恢复障碍 包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为三类： 麻醉药的残余作用 代谢性脑病 神经功能受损麻醉药物的残余效应药物的残余效应 中枢神经系统敏感性增加 蛋白结合减少：合并使用与血浆蛋白结合率高的药物； 低蛋白血症；麻醉药排泄延迟：脑组织中麻醉药物浓度 脂溶性高的药物 苏醒早期增加心排量 通气量不足肝代谢功能的降低：高龄、婴幼儿、营养不良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物 肝代谢功能降低 苏醒延迟。代谢性脑病肝脏疾病肾脏疾病 内分泌和神经系统疾病 严重肾上腺皮质功能不全；慢性舞蹈病呼吸衰竭 二氧化碳麻醉脑脊液酸中毒 pH7.25时低血糖 高渗综合征 高渗高糖性非酮症昏迷电解质紊乱低温和

7、高温 神经毒性药物神经损害脑缺血 脑血流自身调节机制 高龄、动脉硬化、糖尿病 体位不当 椎动脉、颈动脉受压 脑缺血 脑出血 气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）脑栓塞 空气 心脏手术 颗粒性物质 心脏手术、骨折手术 缺氧 临床诊断与治疗意识水平判断对因治疗(Postoperative renal demage)术后肾功能损害内容概要术后急性肾损伤肾移植术后常见问题及治疗原则血液净化（blood purify） 急性肾损伤指由于各种原因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进行性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱失平衡。

8、急性肾损伤的概念第一节术后急性肾损伤高危因素正常：肾循环血量CO25ARF病因：肾血流灌注不足 肾毒性物质病因与分类 (Causes and classification) 病因分类肾前因素肾前性急性肾损伤肾性因素肾性急性肾损伤肾后因素肾后性急性肾损伤(一)肾前性急性肾损伤(Prerenal acute kidney injury)有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾损伤肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾损伤(二) 肾性急性肾损伤(Intrarenal acute kidney injury)肾小管坏死 肾实质损害(三) 肾后性急性肾损伤(Postrenal acute

9、kidney injury)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻肾前性氮质血症543210100 200 平均动脉压（mmHg)肾血流(ml/min/g肾重)肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。肾前性氮质血症病因：围术期肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少 低血容量 有效血容量降低 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学自身调节紊乱 急性肾小管坏死（acute bubular necrosis）肾前性肾损伤因素持续存在或发展肾毒性物质损害 血管内溶血：血型不合、自身免疫性、药物性、毒素性、物理化学因素 药物及

10、中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒发病机制 (Pathogenesis)1. 肾血管血流动力学改变 (changes of renal hemodynamic) 2. 肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、肾小管液回漏(Reflux of urine)4、肾小球通透性改变肾血流自身调节RBF & GFR不变BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控

11、制入液量补液后反应尿量症状改善尿量持续症状恶化肾前性氮质血症与ATN鉴别治疗(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease)初发期：利尿、扩血管等少尿期：对症治疗(Treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法多尿期 维持水电解质平衡 加强营养 预防和控制感染 预防各脏器并发症恢复期 补充营养 避免再次肾损害治疗重症监护尿量、尿比重测定定期肝肾功能、电解质检查病原学检查体位抗生素水电解质平衡抗排斥第二节 肾移植术后常见问题及治疗原则术后一般处理并发症的诊断及处理尿量减少（3

12、0ml/h） ATN：低血压 供体摘取不当 抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检 治疗：透析 低血容量：扩容后利尿肾移植的外科并发症出血和血尿：止血、手术探查伤口感染：扩创引流淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术尿路并发症： 尿瘘：引流、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术 肾血管拴塞或狭窄：手术 肾静脉拴塞：手术 肾移植的内科并发症感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝脏并发症消化道并发症继发性红细胞增多症糖尿病心血管和肿瘤第三节 血液净化（Blood Purify）原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。组成：血液透析、血液滤过、CRRT、血液灌流

13、、血浆置换、免疫吸附等。血液透析原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形成、免疫下降抗凝系统并发症：急性循环衰竭 出血（颅内、消化道等） 昏厥 头痛 呕吐、发热等血液滤过原理：以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。连续性肾替代疗法（Continuous renal replacement therpy,CRRT）定义：每日24小时或接近24小时进行血液净化。包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAV

14、HD、SCUF特点：血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡 溶质清除率高 营养支持 清除炎症介质CRRT适应症ARFSIRSMOFARDSASPAccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate术后肝功能不全(postoperative hepatic insufficiency)概

15、念 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。 其晚期阶段称为肝衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。分 类 急性肝功能不全慢性肝功能不全发病特点1、发病急，病情重2、1224小时后出现黄疸3、24天即从嗜睡转为昏迷4、伴有出血倾向故又称暴发性肝功能衰竭1、病程较长，病情进展缓慢2、病情多在某些诱因作用下迅速加剧，重者昏迷常见病因暴发性病毒性肝炎、药物或毒物中毒、妊娠期脂肪肝等肝硬化失代偿期和部分肝癌晚期肝功能不全的病因与分类 肝功能障碍的原因及临床特征一胆红素

16、血症1.原因：大手术或大量输血后胆红素负荷或肝脏清除能力胆红素负荷 ：溶血、脓毒血症、大血肿吸收、输血肝脏清除能力：低氧血症、循环衰竭、其他因素2.表现：重度黄疸、伴碱性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血内转 氨酶变化，肝功衰竭少见，黄疸恢复较慢、逐步消退二肝炎(一) 缺血性肝炎1.原因：麻醉或手术致休克、低BP术后急性肝小叶中央大片坏死2.表现：血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸常不严重3.特点：非真正的炎性坏死，如无其他并发症,多几日内恢复4.鉴别：缺血性肝炎，术后数日内症状最重病毒性肝炎，很少在术后两周内发病（二）与吸入麻醉药物相关的肝损害1.氟烷相关性肝损害(1) 氟烷相关性肝损害的分型及临床

17、特征型：原因：与氟烷肝脏生物转化过程中还原反应过度有关特点：常用氟烷24h内出现，肝功仅轻度异常，持续仅一周 左右，并发症少见，无须特殊治疗可自愈型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后810天出现肝炎的临床表现治疗：对症处理，死亡率50%，有条件可考虑原位肝移植术发病机理：氟烷代谢物作为半抗原诱发的免疫反应所致(2) 预防：避免使用：既往用后曾出现不明原因黄疸， 两次使 用间时距太短， 肥胖患者慎用， 中年女性， 肝炎 或肝功损害者 2.其他吸入麻醉药物的肝损害 (1) Enflurane与Isoflurane：发生率明显低 于氟烷。 原因：代谢率低于氟烷，代谢方式不同(2)七氟醚与地氟醚：使用不长，有

18、待进一步评价(3)氧化亚氮 毒性极低三、肝内胆汁淤滞原因： 残留的胆总管结石 胆道损伤 急性无结石性胆囊炎或胰腺炎 大手术，特别是腹部或心血管手术后 围术期长期胃肠外营养急性肝衰竭acute hepatic failure(AHF)定义：肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损所引起的综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。一、病因1、肝炎病毒2、其他病毒3、药物、毒物、化学物质4、缺血缺氧5、急性弥漫性脂肪肝6、恶性病二、发病机制病因不同机制不同1.内毒素、病毒、免疫复合物刺激巨噬细胞、肝枯否细胞产生大量白介素1、肿瘤坏死因子刺激T细胞产生干扰素(INF-,INF-) 通过复杂的协同作用与连续反应造成肝细胞坏死AHF2.药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致 超剂量毒性反应3.肝缺血、缺氧爆发性肝衰竭，老年人、休克病人4.肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支肝血管突然闭塞肝脏缺血AHF三、临床表现1.进行性全身乏力2