中枢神经系统--医学课件

1、中枢神经系统影像诊断一 引 言中枢神经系统包括脑和脊髓影像学检查对中枢神经系统疾病的诊断有重要价值传统的X线检查方法应用范围限度很大80年代以后诊断主要靠CT、MRI二 检查方法1、头颅平片常用后前位和侧位。方法简单、经济、无创伤。主要用于了解：颅骨骨折、肿瘤目前很少用于颅内病变的诊断（一）X线检查2、脑血管造影检查技术：将有机碘对比剂引入脑血管显示脑血管的方法常用DSA技术：颈动脉造影和椎动脉造影主要用于：1）脑血管疾病诊断，为金标准；2）脑血管疾病介入治疗的血管显示方法DSA3D DSACerebral angiography（二）CT检查1、简介：横断位扫描，以OM线（听眦线）为基线，依

2、次向上平行扫描1030层；层厚10或5mm。有时加用冠状位扫描2、检查技术：1）平扫CT：不用造影剂进行的扫描可明确诊断的病变：颅脑创伤、脑出血、先天性脑发育畸形等可检出、需要进一步检查的病变：脑梗塞、骨病变及部分肿瘤。2）增强CT：注射对比剂后进行扫描对比剂：有机碘剂如优维显意义：增强扫描后病灶密度较平扫增高称为病灶有“增强”或有“强化”机理：（1）病变组织血供丰富（）病变血脑屏障形成不良或被破坏目的：更加清楚地显示病灶，了解病灶的血供增强CT检查普通增强检查临床应用：肿瘤性、血管性、感染性疾病的诊断诊断不明确时，进一步行MRI检查CTA检查 （CT angiography） 检查技术：静脉

3、团注有机碘对比剂后，当对比剂流经脑血管时进行螺旋CT扫描，并三维重建脑血管图像价值：诊断血管性病变可替代DSA（了解血管有无狭窄，有无血管畸形；肿瘤的供血动脉，肿瘤与血管的关系等）豆纹A CT灌注成像检查检查技术：静脉团注有机碘对比剂后，在对比剂首过脑组织时行快速动态扫描，并重建脑实质血流灌注图像价值：评价脑实质微循环和血流灌注情况(用于脑血管病、肿瘤等的诊断和治疗后评价）3）图像后处理技术常用技术：VR、MIP、MPR、CPR、CTVE等价值：使CT成为反映人体解剖与病理重要影像工具（三）MRI 检查1、平扫检查（1）普通平扫检查优势：任意面成像（常用轴位、矢状位和冠状位）和多脉冲序列成像（

4、常用SE T1WI和T2WI）T1WI显示解剖结构好，T2WI发现病变较为敏感T1WIT2WI（2）特殊平扫检查水抑制T2WI（FLAIR）敏感检出脑室旁、脑沟、脑池旁的病变脂肪抑制技术（FLAIR）敏感检出和诊断颅内含脂肪组织的病变磁敏感加权成像（SWI）敏感检出颅内微小出血、脑内小静脉异常等T1WI CT1WI C+2、增强检查：静脉注射钆对比剂后，缩短组织T1值，达到增强目的临床应用：1）确定平扫病变的数目、大小、性质等；2）检出颅内微小病变或平扫阴性的病变3、MRA（MR angiography）检查1)方法：无需注射对比剂即可显示颅内大血管，是唯一成熟的无创性脑血管成像技术。常用TO

5、F法和PC法2）对比增强MRA（CEMRA）：需静脉注射GD-DTPA，显示血管病变更真实，可靠3)价值：脑血管病变的无创诊断和筛查 T2WI3DTOF胶质瘤，Cho升高，Cr、NAA降低，有Lac峰4、MR波谱分析（ 1H-MRS ）： 主要有1H 的波谱分析，用于脑组织代谢产物的定量分析主要用于鉴别肿瘤与非肿瘤急性脑梗死， Cr、NAA降低，有Lac峰5、功能性MR（fMRI)：利用MR成像技术反映脑的生理过程和物质代谢等功能变化，主要包括（1)MR扩散加权成像（DWI）：反映水分子的扩散速度，主要用于急性脑梗死的早期诊断、脑肿瘤的诊断与鉴别诊断T2WIT1WIFLAIRDWIDTI及脑白

6、质纤维束成像从白质纤维的层次反映脑的解剖和疾病正常癫痫（2) MR灌注成像（PWI）：反映脑组织微循环的分布和血流灌注，主要用于脑血管性疾病、肿瘤良恶性、肿瘤与非肿瘤的鉴别脑功能成像(3）脑功能定位检查应用BOLD原理，通过脑神经元兴奋后局部脑血流增加，耗氧量增加小于脑血流增加，局部脑脱氧血红蛋白相对减少，MRI信号增高临床应用：1）脑外科术前皮质功能区评价；2）术前癫痫灶定位三 正常影像学表现头颅平片：颅骨分三层：内板、板障和外板颅缝：冠状缝、矢状缝、人字缝；均呈锯齿状的线性透明影颅壁压迹：脑回、脑膜中动脉、板障静脉、蛛网膜颗粒均可形成压迹（一）线检查脑血管DSA脑血管分支脑血管走行与分布（

7、二）头颅CT、MRI断层解剖头颅CT、MRI图像分析方法：1）由外而内，头皮、颅骨、脑组织2）两侧对比分析CT：皮质密度略高于髓质，分界清楚。大脑深部的灰质核团密度与皮质相近MRI:灰白质表现类似于断层解剖1、脑组织CT、MRI特点颅脑MRI信号特点组织类型T2WIPD/FLAIRT1WI脑皮质灰色（等T2信号）灰色（等T2信号）灰色（等T1信号）脑髓质略黑色（稍短T2信号）略黑色（稍短T2信号）白色（稍高T1信号）脑脊液白色（长T2高信号）黑色（短T2低信号）黑色（长T1低信号）脂肪组织白色（长T2高信号）白色（长T2高信号）白色（短T1高信号）颅骨黑色（短T2低信号）黑色（短T2低信号）黑

8、色（长T1低信号）2、脑组织断层解剖：脑实质：大脑、小脑、间脑、脑干组成1）大脑分叶：额、颞、顶、枕和岛叶分叶标志：外侧裂沟、中央沟和顶枕沟脑表面分叶、深部分区2）小脑：位于后颅窝、天幕下，分左右两侧小脑半球、蚓部、齿状核、小脑扁桃体等。3）间脑：丘脑、松果体、下丘脑、视束、漏斗、垂体及乳头体。4）脑干：包括中脑（四叠体、导水管周围灰质、红核、黑质、大脑脚）、脑桥、延髓。脑深部结构-分区：1）基底节：尾状核 头、体部，壳核 及苍白球组成。2）脑白质：半卵圆 中心、内囊、外囊、胼 胝体等。5）脑室系统和蛛网膜下腔：1）脑室系统：侧脑室（额角、体部、枕角、三角区和颞角）、三脑室（孟氏孔）、四脑室、

9、脉络丛等。2）蛛网膜下腔：蛛网膜与软脑膜间腔，容纳脑脊液脑池：鞍上池、环池、四叠体池、枕大池、桥前池、大脑大静脉池等脑沟：中央沟、外侧裂沟、矩状沟、扣带沟等四 基本病变表现（一）X线检查1、颅内肿瘤定位征：蝶鞍改变：鞍内型，蝶鞍气球样膨大，见于垂体瘤2、DSA:脑血管狭窄、闭塞；动脉瘤；血管畸形等（二）CT检查1、平扫CT（1）密度改变：高密度病灶：见于新鲜的血肿、钙化和富血管性肿瘤等 等密度病灶：某些肿瘤、血肿吸收期、血管性病变等 低密度病灶：见于炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿等 混合密度病灶(2) 脑结构改变：占位效应脑萎缩：皮质萎缩，显示脑沟、脑裂增宽、脑池扩大；髓质萎缩显示脑室扩大脑积水

10、 (3) 颅骨改变： 颅骨本身病变：骨折、肿瘤、炎症等颅内病变累及：压迫、侵蚀，破坏、增生等2、增强CT：不同强化形式 均匀性强化 非均匀性强化 环形强化 无强化（三） MRI检查1、肿块 一般肿块含水量高，呈长T1和长T2信号改变脂肪类肿块呈短T1和长T2信号改变 星形细胞瘤脂肪瘤含顺磁性物质的肿块如黑色素瘤呈短T1和短T2信号改变钙化和骨化性肿块呈长T1和短T2信号改变 黑色素瘤海绵状血管瘤骨化性肿块2）囊肿含液囊肿呈长T1和长T2信号异常含粘液蛋白和类脂性囊肿则呈短T1长T2信号异常 3）水肿脑组织T1和T2值延长，T1WI呈低信号；T2WI呈高信号 4）出血因血肿时期而异：急性期(3天

11、内):急性血肿T1WI和T2WI呈等或稍低信号，MRI不易发现亚急性期（3天至2周内）：T1WI和T2WI血肿周围信号增高并向中心部位推进，周围可出现含铁血黄素沉积形成的低信号环慢性期（2周以上）：T1WI和T2WI均呈高信号，周围低信号环更加明显囊变期（30天）：T1WI低信号，T2WI高信号，周围低信号环更加明显急性期亚急性期慢性期5）梗死超急性期（22天）：低密度（0-20HU）反复出血呈混杂密度；外伤史可能不明确2022/7/20重庆医科大学附属第一医院常伴脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应较明显硬膜外和硬膜下血肿可合并存在，统称为颅内脑外血肿2022/7/20慢性硬膜下血肿CTT1WIT2

12、WIT1WIT2WI重庆医科大学附属第一医院3、蛛网膜下腔出血创伤致软脑膜血管破裂，出血与脑脊液混合，积聚于蛛网膜下腔；常合并脑挫裂伤CT、MRI特点：脑沟、脑池为高密度或FLAIR为高信号2022/7/20重庆医科大学附属第一医院“挫”通“锉”，改变发生于表层脑挫伤为脑组织水肿，静脉淤血，无明显出血灶脑裂伤为脑回、脑膜或血管断裂，组织出血。出血和水肿同时存在为脑挫裂伤4、外伤性脑病变：脑挫裂伤2022/7/20重庆医科大学附属第一医院CT特点：脑挫伤少见，表现为脑回的低密度灶；脑挫裂伤表现为脑皮质及皮质下区（脑表层）的片状高、低混杂密度影2022/7/20重庆医科大学附属第一医院脑挫裂伤的出

13、血呈边缘不清的斑片状高密度，当出现边缘清楚、团块、结节状高密度时应诊断合并脑内血肿右侧颞枕叶脑挫裂伤左颞叶脑挫裂伤左颞枕叶脑挫裂伤伴脑内血肿形成2022/7/205、脑内血肿创伤后脑内血管断裂出血，形成脑组织内出血积聚CT特点：脑内深部类圆形或不规则形均匀高密度影，轮廓清楚，周围低密度水肿带依血肿大小及水肿情况可有程度不等的占位表现重庆医科大学附属第一医院旋转加速和减速暴力致轴索剪切损伤、出血，脑细胞坏死和水肿6、弥漫性轴索损伤2022/7/20CT、MRI特点：病灶小（15mm）且位置深，灰白质交界区、白质内高密度灶伴水肿或有磁敏感信号病灶常见部位：额颞叶皮质下、半卵圆中心白质、丘脑、脑干(

14、二) 脑血管性疾病1、 脑出血（intracranial hematoma）1） 临床特点：高血压史，突发的神经功能障碍，可伴意识障碍2）好发部位：基底节区、丘脑区、脑桥、小脑 血清：55-65%红细胞：35-45%血液的CT特点重庆医科大学附属第一医院3)病理特点：脑小动脉微型动脉瘤或玻璃样变，破裂出血，产生占位，推移周围脑组织4)CT特点：椭圆形高密度灶（CT值50-90HU），周围水肿带，有占位效应CT确诊，一般不需MRI检查血肿演变分为急性期、吸收期和囊变期：吸收期始于37天，可见血肿周围变模糊，水肿带增宽，血肿缩小并密度减低，小血肿可完全吸收。囊变期始于2个月以后，较大血肿吸收后常遗

15、留大小不等的囊腔，伴有不同程度的脑萎缩CT确诊，多不需MRI检查；慢性期，CT为等密度，MRI为高信号囊变期5)MRI检查：脑内血肿信号随血肿期龄而变化：急性期血肿T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，显示不如CT清楚，急性脑出血首选CT亚急性和慢性期血肿T1WI和T2WI均表现为高信号囊变期完全形成时TlWI呈低信号;T2WI呈高信号，周边可见含铁血黄素沉积所致低信号环急性期（2天）亚急性(6天)2. 脑梗死(infarct of brain)为脑血管闭塞所致脑组织缺血性坏死。其原因有：脑血栓形成，继发于脑动脉硬化、动脉瘤、血管畸形、炎性或非炎性脉管炎等脑栓塞，如血栓、空气、脂肪栓塞低血压和凝

16、血状态病理上分为缺血性、出血性和腔隙性脑梗死 演变：23周时可出现“模糊效应”，病灶变为等密度而不可见, 增强扫描可见脑回状强化。12个月后形成边界清楚的低密度囊腔模糊效应慢性期CT阴性，临床诊断脑梗塞，需行MRI检查：1）、明确梗死灶2）、确定缺血半暗带（DWIPWI）缺血半暗带：局部脑组织血流量低于正常，细胞代谢异常，脑组织可存活或梗死(2) 出血性脑梗死（hemorrhagic infarction）缺血性脑梗死后一周，血管再通，梗死区出血CT特点：在低密度脑梗死灶内，出现不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应较明显(3) 腔隙性脑梗死（lacunar infarction）深部髓质穿支

17、小动脉闭塞所致。10mm一15mm大小，好发于基底节、丘脑、小脑和脑干，中老年人常见CT、MRI表现为脑深部的片状低密度区，或长T1长T2信号，DWI呈高信号区，无占位效应T2WIT1WIDWI(三) 脑肿瘤和可确定有无肿瘤平扫和增强检查可作出定位和定量诊断，对定性诊断也有帮助分颅内脑外肿瘤、脑内原发肿瘤、转移性肿瘤等，病变定位对肿瘤定性诊断有重要价值 1. 星形细胞肿瘤(astrocytic tumors)成人多发生于大脑，儿童多见于小脑临床与病理：分为I-级，I、级分化较好，属于低度恶性肿瘤；、级分化不良，属于高度恶性肿瘤 I、级肿瘤的边缘较清，多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节；肿瘤血管较成

18、熟 、级肿瘤呈弥漫浸润生长，肿瘤轮廓不规则，分界不清，易发生坏死、出血和囊变，肿瘤血管丰富且分化不良影像学表现 CT检查：1）病变部位：多位于白质。 2）病变特点：（形态、大小、密度、边缘、强化及有无占位）I级肿瘤通常呈低密度灶，片状或囊状，占位效应轻，无或轻度强化 平扫增强扫描一级肿瘤多呈高、低或混杂密度的囊性肿块，可有斑点状钙化和瘤内出血，肿块形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显，多呈不规则环形伴壁结节强化，有的呈不均匀性强化 MRI检查：病变T1WI呈稍低或混杂信号，T2WI呈均匀或不均匀性高信号。恶性程度越高，其T1、T2值越长，囊壁和壁结节强化愈明显。T2WIT1WI增强扫描

19、I级星形细胞瘤I-级星形细胞瘤-级星形细胞瘤T2WIT1WI增强扫描2、 转移瘤(metastatic tumors)较常见（20%），多发生于中老年人转移瘤多来自肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、绒癌等；顶枕区常见，也见于小脑、脑干常为多发，也可单发，易出血、坏死、囊变，瘤周水肿明显 CT表现：1）颅内多发或单发结节，大小不等，常位于灰白质交接区2）平扫呈等或低密度灶，出血时密度增高 3）瘤周水肿明显，占位效应明显 4）增强扫描呈结节和/或环形强化MRI表现：1）瘤体一般呈长T1、长T2信号，MRI更易发现脑干、小脑病灶2）增强扫描较平扫能发现更多病灶增强扫描双侧大脑半球多发转移瘤：T1WI（C

20、、D）呈不均匀等低信号结节，T2WI（A、B）呈不均匀等高信号，瘤周可见大片状高信号水肿；增强扫描（E、F）呈不规则环形及结节样强化3、 脑膜瘤(meningioma)发病率：中年女性多见，起源于蛛网膜粒帽细胞，多居于脑外，与硬脑膜粘连发病部位：好发于矢状窦旁、脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥小脑角、大脑镰或小脑幕，少数肿瘤位于脑室内病理：肿瘤包膜完整。多由脑膜动脉供血，血运丰富，常有钙化，少数有出血、坏死和囊变。一般为良性，个别为恶性CT表现：1）脑实质外圆形或类圆形稍高密度或等密度肿块，边界清楚。多呈广基底与颅骨内板、小脑幕或大脑镰相连2）肿瘤密度一般较均匀，可见点、片状钙化、偶见出血及囊变。多有明显占位表现3）增强扫描肿块呈均匀明显强化4）周围无或有轻度至中度低密度水肿带5）邻近颅骨受侵可增厚、变薄或破坏平扫增强扫描大脑镰旁脑膜瘤：CT平扫（A、B）示双侧顶部大脑镰旁稍高密度占