病案首页填写规范及质控2015

1、病案首页填写规范及质控2015一、准确填写病案首页的重要性二、病案首页填写规范三、提高病案首页质量一、准确填写病案首页的重要性付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。 临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范

2、围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率42752建立出院病案信息的查询系统。（）【】1有出院病案信息的查询系统。【】2病案首页内容完整、准确。【】3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【】1查询系统资料完整、功能完善。【】（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。【】（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。【】2能提供3年内的完整病历首页信息。【】能

3、提供5年内完整病案首页信息。三级综合医院评审标准实施细则42751采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。【】2疾病分类编码人员有资质与技能要求。【】3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【】1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。【】2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【】1编码员编码准确性不断提高。【】2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。【】3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。三级综合医院评审标准实施细则42724住院病案首页应有主管医师签字

4、，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。【】2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【】1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【】2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。【】3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。【】4有临床各科室自查及主管职能部门督查，有整改措施【】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。三级综合医

5、院评审标准实施细则住院医师、主治医师、（副）主任医师42726保持病案的可获得性。【】1保持病案的可获得性。【】（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向【】（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。【】2有3年病案存放的发展空间。【】3对未归的病案有催还的实际记录。【】4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。【】5患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90【】1患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90【】2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【】1患者出院后，

6、住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。【】2病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。关于出院病案归档 三甲复审要求： 四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。关于做好医院评审工作的通知卫办医管函2012

7、196号三甲复审报告 三甲复审 第一节 医疗质量监测分析报告： 实施细则中的18种重点疾病实施细则中的18类重点手术实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等）。来病案科所抽调的30份出院病案，为死亡、发生并发症病案。18种重点疾病急性心肌梗死充血性心力衰竭 （第二诊断）脑出血和脑梗死创伤性颅脑损伤消化道出血（无并发症）累及身体多个部位损伤细菌性肺炎（成人、无并发症）慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期与长期并发症结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫

8、性腹膜炎及脓肿前列腺增生肾衰竭败血症（成人）高血压病（成人）急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持性化学治疗 18类重点手术髋、膝关节置换术椎板切除术或脊柱融合相关手术胰腺切除手术食管切除手术 腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术（）经皮冠状动脉介入治疗（）颅、脑手术子宫切除术剖宫产阴道分娩 乳腺手术 肺切除术 胃切除术直肠切除术 肾与前列腺相关手术 血管内修补术18类重点手术之 18、恶性肿瘤手术181 甲状腺癌联合根治术182 喉癌联合根治术 183 肺叶切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术184 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 185 胃远端切除术 胃近端切

9、除术全胃切除术 根治性全胃切除术186 肝叶切除术 半肝切除术 肝段切除术 肝肿物不规则切除术（部分切除术）187 左半结肠切除术 右半结肠切除术 直肠前切除术 腹会阴直肠切除术 腹腔镜结直肠癌根治术手术188 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 胰体尾切除术189乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术1810肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术1811前列腺癌根治术 1812根治性膀胱切除术1813双侧输卵管-卵癌切除术1814全子宫切除术1815盆腔淋巴结清扫术三甲复审报告23DRGs 简介 DRGs分组的基本程序 主要诊断其他诊断例 1主要诊断 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 价格29

10、00 例 2主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 例 3主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 DRG在德国 准确完整填写首页诊疗信息非常重要DRGs数据采集内容病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果离院方式（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统

11、诊断：ICD-10手术和操作：ICD-9-CM3临床版数据来源出院病历的病案首页及附页（呼吸机、重症监护时间）二、病案首页填写规范病案首页填写要求：正确选择主要诊断正确全面填写其他诊断栏目使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择准确一般手术、操作的填写全面规范、全面、准确填写病案首页全部项目病案首页的三个部分一、病人的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）1、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求精确到10克）2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取重

12、量，要求精确到10克 ）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应等于6位）5、住址6、联系电话7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚）二、医疗信息部分存在的问题：1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码二、医疗信息部分存在的问题：6、入院病情7、切口8、离院方式9、是否有出院31天内再住院计划10、颅脑损伤患者昏迷时间二、医疗信息部分存在的问题：11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、不准确值： 如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查” 住院诊疗信息入院病情（入院时情况）入院病情：指

13、对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。入院病情(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院病情(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏

14、期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染） 例如：患者出现围术期心肌梗死。入院病情有误 不能为 “无”：胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变结节性甲状腺肿肾结石、肾囊肿脂肪肝直肠息肉手术切口（特别注意类填写 抗生素检查）切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈

15、合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口离院方式：指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院： 患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱

16、转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。离院方式：（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院： 患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。是否有出院31天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住

17、院安排。 选填：有、无(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 重返类指标颅脑损伤患者昏迷时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是

18、： 对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多 2住院时间最长 33、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例： 发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则： 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则： 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则： 6、择期手术后出现的并发症

19、，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症）主要诊断选择原则： 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则： 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断

20、。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则： 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原则： 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊

21、断。（参照2） 举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则： 11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断)主要诊断选择原则： 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断

22、均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则： 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则： 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（） 胃术后（） 胃肠道术后并发症（）（外部原因）主要诊断选择原则： 15、如果出院时诊断仍为“可疑

23、”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 主要诊断选择原则： 16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 主要诊断选择原则： 16、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种

24、情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断选择原则： 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择原则： 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原则： 17、当患者在门诊手

25、术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则： 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则： 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折主要诊断选择原则： 20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（）

26、其他诊断：昏迷（） 可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则： 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断选择原则： 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选择原则： 22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成

27、为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则： 22、肿瘤：当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 建议填写为：xx肿瘤（术后）放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。主要诊断选择原则： 22、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使

28、原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。主要诊断选择原则： 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。出院其他诊断1、填写其他诊断时，应先

29、填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断选择原则： 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。其他诊断选择原则： Z80.500泌尿器官恶性肿瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有关组织恶性肿瘤家族史Z80.800特指器官或系统恶性肿瘤家族史Z80.801涎腺恶性肿瘤家族史Z80.900恶性肿瘤家族史Z81.000精神发育迟缓家族史Z8

30、1.100酒精滥用家族史Z81.200烟草滥用家族史既往史（疾病）对本次诊断治疗预后有影响的不要遗漏，影响同组中费用权重。例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院 错误： 急性化脓性阑尾炎 正确： 急性化脓性阑尾炎+Z94.002 异体肾移植状态4、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。5、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。其他诊断选择原则： 除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如

31、：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报其他诊断选择原则举例 ： 不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。其他诊断选择原则举例 ： 手术及操作名称广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性操作、治疗性操作。 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 主要手术及操作的概念： 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作

32、：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。诊断性操作和治疗性操作的概念： 诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；无创呼吸机，编码持续正压治疗；介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。主要手术及操作选择原则： 首页手术、操作填写顺序1、优先填写主要手术 其它手

33、术2、有创的治疗性操作 其它治疗性操作3、主要诊断性操作 其它诊断性操作三、提高病案首页质量1、临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2、编码员：ICD-10、ICD-9-CM-33、计算机程序：开发商、信息中心4、住院登记处：基本信息病案首页信息涉及工作人员：对于医师的要求：主要诊断及主要手术和操作-选择正确其他诊断及手术、操作-填全其他信息准确对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）Up coding and Over coding问题：编码员应

34、科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。 编码人员应分析病案以下部分：1.最低限度应当分析的部分（1）首页（2）入、出院记录（3）手术记录（4）任何被切除组织的病理组织学报告2. 其它（1）病理学报告 例如鉴别细菌或病毒引起的感染。（2）X线报告、其它相关的检查报告。（3）病程纪录（4）既往住院情况对于信息部门的要求完善首页管理系统程序使用规范的字典库（ICD-10、ICD-9-CM-3、收费分类等）按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据三、提高病案首页质量建议：加强信息化管理，通过设定严密的逻辑校验，提高准确性。 （我院编程了HQMS数据核查系统，及时对病案首页填写质量进行核查，如填

35、写缺陷则需修正） 如：有手术收费，则必须填写手术操作信息； 必填项如不填写，则不能保存首页信息。关于开展医院质量监测评价工作的通知 （卫医管评价 2012 105号）要求各三级医院在2012年12月31日前实现病案首页数据对接工作。性别与诊断编码校验 当性别为男性时，门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码：A34；C51-C58；D06；D25-D28；D39；E28；F53；N70-N98；O00-O99；Q50-Q52；R87；Z32- Z37；Z39；逻辑校验性别不应为男性A34 产科破伤风 P101B37.3 外阴和阴道念珠菌病 P128C51-C

36、58 女性生殖器官恶性肿瘤 P161C79.6 卵巢继发恶性肿瘤 D06 宫颈原位癌D07.0-D07.3 女性生殖器官原位癌D39 女性生殖器官动态未定肿瘤逻辑校验E28 卵巢功能障碍(雌激素、雄激素过多)E89.4 操作后卵巢功能衰竭F52.5 非器质性阴道痉挛F53 与产褥期有关的重度精神和行为障碍I86.3 外阴静脉曲张L29.2 外阴瘙痒症M80.0 绝经后骨质疏松伴病理性骨折卵巢切除术后骨质疏松伴病理性骨折性别不应为男性逻辑校验M81.0 绝经后骨质疏松M81.1 卵巢切除术后骨质疏松M83.0 产褥期骨软化症N70-N98 女性盆腔器官炎性疾病及生殖道 非炎性疾患N99.2 手术

37、后阴道粘连、狭窄N99.3 子宫切除术后阴道穹隆脱垂性别不应为男性逻辑校验O00-O99 妊娠、分娩和产褥期P54.6 新生儿阴道出血Q50 卵巢、输卵管和阔韧带先天性畸形Q51 子宫和宫颈先天性畸形Q52 女性生殖器先天性畸形R87 女性生殖器官标本异常所见S31.4 创伤性外阴、阴道裂伤性别不应为男性逻辑校验S37.4 卵巢损伤S37.5 输卵管损伤S37.6 子宫损伤T19.2 外阴和阴道内异物T19.3 子宫内异物T83.3 子宫内避孕装置机械性并发症Z01.4 妇科检查性别不应为男性逻辑校验Z12.4 宫颈肿瘤特殊筛查Z30.1 子宫内避孕装置的放置Z30.3 月经引出Z30.5 子

38、宫内避孕装置的监督Z31.1 人工授精Z31.2 试管内授精性别不应为男性逻辑校验Z32 妊娠未确认、确认Z33 附带妊娠状态Z34 正常妊娠监督Z35 高危妊娠监督Z36 产前筛查Z37 分娩结局 （活产、死产）性别不应为男性逻辑校验Z39 产后医疗照顾和检查Z87.5 妊娠、分娩和产褥期并发症个人史Z97.5 具有避孕装置(子宫内)性别不应为男性逻辑校验性别与诊断编码校验 当性别为女性时，门（急）诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其它诊断编码不能使用以下编码：；C60-C63；D29；D40；E29； ；N40-N51；Q53-Q55；R86；逻辑校验性别不应为女性B26.0 流行性腮腺炎性睾丸炎C60 阴茎恶性肿瘤C61 前列腺恶性肿瘤C62 睾丸恶性肿瘤C63 男性生殖器官未特指的恶性肿瘤D07.4 阴茎原位癌D07.5 前列腺原位癌D07.6 男性生殖器官未特指的原位癌逻辑校验性别不应为女性D17.6 精索脂肪瘤D29.0 阴