2022年住院患者医疗安全管理制度和措施

1、精品办公文档住院病人安全管理制度住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治 疗和护理，安心养病，确保安全。一、病人入院时，认真听取入院宣教内容。二、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐 痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。三、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医 生联系，履行手续。四、病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备以及进行任何 护理技术操作。五、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主 管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。六、尽量少带物品到病房，暂不用的

2、物品，由家属带回，贵重物品不要带入病 房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。七、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。八、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换 房间，请服从值班医务人员的安排。九、看病要采用实名制。十、需留陪护者严格按医嘱执行。十一、请爱护公物，自觉节约水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗，开窗 通风时请关闭空调。十二、患者住院期间须留陪护。住院患者医疗安全管理措施 一医务人员执行查对制度管理措施精品办公文档1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应 至少同时使用2 种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床

3、号作为识别的唯 一依据）。2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作 为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3.关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间 流程中患者识别措施。二、加强患者身份识别管理 1 、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“ 腕带” 标 识。3、护士在为病人使用“ 腕带” 标识时，实行双核对。4、在创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人 员应让患者或家属陈述患者

4、姓名，确认患者身份。5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制 度，保证对患者实施正确的操作。6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“ 腕带” 标识，写清病人床 号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。（2）围手术期患者“ 腕带” 使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至 改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取 下。 7 、急诊、病房、产房、手术室患者识别，必须有患

5、者身份识别的如下具体措 施：（ 1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在 急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括病人一般资精品办公文档料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误 后方可离开。（ 2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士 交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情 况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可 离开。（ 3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；

6、认 真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手 术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。（4）手术室与 病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物 品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。（5）病房与 ICU 转接病人：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内 容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与 ICU 对接记录单，无误后方可离开。（6）病房与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写

7、病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开（7）产房与病房转接病人：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情 况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接 记录单。（ 8）导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全；导管 室护士认真交接，内容包括：病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方 式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医 嘱，确保住院患者安全1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时

8、实施双重检查。3.接获口头或电话通知的患者“ 危急值” 或其他重要的检验结果时，接获者必 须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方 可提供医师使用。四、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错 误。精品办公文档1 建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件 资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2 建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患 者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。五、执行手卫生规范，落实医院感染控制，防止院内感染1 制定并落实医护人员手部卫生管理

9、制度和手部卫生实施规范，配置有效、便 捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2 制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃 物处理要遵循医院感染控制的基本要求，防止院内感染发生。3直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到 清洁部位时，接触特殊易感病人前后；4接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄 物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清 洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者 被病人的血液、体液污染后。5 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生

10、儿重症病房和传染病病房等 医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处 理传染病人污染物之后；需双手保持较长时间抗菌活性时。6医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或 处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双 手。医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次 性无菌手套不得重复使用。 7 手卫生应达到如下要求：I 类和 II 类区域医务人员的手卫生要求5cfu/cm2 。I 类和 II 类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普

11、通手术 室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。III 类区域医务人员的手卫生要求 10cfu/cm2 。 III 类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。IV 类区域医务人员的手卫生要求 15cfu/cm2IV 类精品办公文档区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不 得检出致病微生物。六、执行无菌技术操作的管理1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不 必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽

12、穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口 鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放 于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使 用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 菌。7 14 天，过期应重新灭5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后 4 小时更换一次。未 经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应

13、更换或 重新灭菌。7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。8、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时 间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。9、各种消毒灭菌剂根据其性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓 度，保证消毒灭菌效果。10、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。七、医疗废弃物的管理措施（一）、医疗废弃物的分类 1、使用后的一次性输液管、注射器。精品办公文档2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引流袋、引流管、包装 袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。3、传染病人或疑似病人的生活废物。4

14、、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。6、病理科切片产生的废弃物。7、手术后的医疗废物。8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。9、放射性废物。负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室 主任。（二）医疗废物的收集和运送 1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收 集、运送。2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7 条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9 条装入红色废物袋内。医疗废物第1 条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。3、医疗废物按

15、指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和 清洁，用 1000mg/1 有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁 止将医疗废物混入生活废物处置。（三）医疗废物的处置 1、总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。精品办公文档4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过 放。48 小时，禁止医疗废物露天存5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收 公司处罚。6、严禁任何个人和单位转

16、让买卖医疗废弃物。7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括 数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。（四）加强自身防护医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工衣裤和手套。（五）检查监督总务科应 定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区 要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。八、用药安全管 理措施 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

17、2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾 及超过 0.9% 的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒 目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品 严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用 药前的学习制

18、度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的 服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉 输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。（三）备 用药品的检查 1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理 药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1 次，总护士长每月督查并记录，2、建立药品质量检查记录表，检查者对检查情况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药品 管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层

19、层把关。（2）检查内精品办公文档容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期药品，及时提醒更换。（四）备用药的使用6 月且科内使用量少的药品使用按“ 领新用旧” 原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成 安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。（五）备用药的摆放 1、实行“ 一目了然” 管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药 物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。2、所有药品贮存盒 /瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使

20、用后反向放置，便于提醒 及时补充，各班清点时一目了然。（六）备用药品的交接 建立“ 药品基数交接记录单” ，。做到班班交接、账物相符、确保使用需 要。白班夜班进行循环交接。（六）医护人员的输液安全 1 临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH 值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处 理等。做到人人重视，人人参与管理。2、确保输液用具安全 ,输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整 性。如已过期则不可重新消毒再使用。（七）药物的安全使用静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药

21、、配置、查对、更换液体等步骤均存 在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。精品办公文档1.医嘱查对药物在使用前必须由2 人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补 液。2 . 溶液查对摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。3 软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使 用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点 等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无

22、漂浮物或絮状物；四复照：再一 次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理 部处理。4. 瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四 转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能 拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。5. 准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签 是否相符，核对无误后才能张贴。6.配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂 量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现

23、用。7.更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相 邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否 有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的 补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水 间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶 /袋时需 注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发 生。九、临床实验室危急值报告管理措施精品办公文档1. 出现检验危急值后，按“ 临床实验室危急值报告管理规范” 规定的步骤处 理。2. 加强危急值临床应用的质量保证，质量保

24、证措施按“ 临床实验室危急值报告 管理规范” 规定严格执行。临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护 理部门进行联系沟通。3. 检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全 面，细致的危急值数据的咨询服务。4. 加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时 向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。十、防范与减少患者跌倒事件发生管理措施1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动 不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌 倒事件的发生。2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3 做好

25、基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比 为 1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。4.加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。建立患 者跌倒（坠床）预防及处理流程。加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最 大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓 慢。5入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。通过 示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6.指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。7.提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜 灯或卫生间的灯。8

26、. 将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当 位置。精品办公文档9.责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65 岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。10.注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。 11. 教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固 定，患者下床应搀扶。12.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症 状，易于发生危险。13.教会患者一旦出现不适

27、症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。14.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。15.对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对 于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常 检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。16.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全 身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损 伤等情况。17.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士 长。18.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情

28、变化，及时向医 生汇报。十一、防范与减少患者压疮发生的管理措施（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部 及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩精品办公文档峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位 时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。（二）高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热

29、或疼痛患 者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵 引等）而活动受限者。（三）危险因素易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变或感 觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受 潮湿刺激；全身缺氧。（四）压疮伤口评估评估内容： 1 、伤口大小：（长 宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 2 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距 离。 4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红

30、色肉芽组织、表皮增生、伤口组 织周围硬度。 5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味 有：无味、臭味。 6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。（五）成立压疮管理小组1、接到压疮发生高危预警传报表后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；（录情况；（ 4）压疮的记录情况。3）评估压疮预防、处理措施的记2、每周随访已发生压疮患者 1-2 次。随访时应做到：（ 1）指导创面处理和正确记录压疮追访记录表。（2）评估预防措施实施情况。（3）