诊断学理论医学影像诊断呼吸系统

1、医学影像诊断呼吸系统诊断学理论第二节 呼吸系统检查技术1 、胸部透视 2 、胸部摄片 胸部正侧位特殊检查:高仟伏摄影造影检查1、支气管造影 （bronchography)2、血管造影 (angiography)气管、支气管造影血管造影 1、上腔静脉造影 2、肺动脉造影 3、支气管动脉造影 4、主动脉造影胸部CT检查检查技术及方法 1、检查前准备 2、病人体位及呼吸控制 3、扫描条件及范围 从肺尖至肋膈角，连续性扫描 层厚/层距=10mm。 4、局部薄层和HRCT 在可疑部位或发现小病灶处改用 35mm，薄层扫描。胸部CT检查正常表现肺 门 结 构 肺纹理 肺段解剖位置与X线表现 胸部CT正常表

2、现肺野及肺纹理肺门气管及支气管纵隔内血管及淋巴心包及胸膜胸壁 平扫: 非增强扫描一般扫描病人取仰卧位，双臂上举，先扫定位片，然后在定位片上确定扫描范围。采用横断位扫描，一般自肺尖至肺底，层厚10mm，层距lOmm, 深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描，扫描时间一般为 1-2秒。感兴趣区可加用薄层，层厚3-5mm，或加扫高分辨率CT。 增强扫描 肺部病变CT检查只有部分病人需增强扫描。 主要适用于下列情况：血管畸形或血管性病变；明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度；鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结；区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大；鉴别肺内孤立性病变，如结核病与肺癌。 螺旋

3、CT扫描spiral scanning螺旋CT扫描是一种CT球管连续旋转同时连续进床的体积扫描，一次屏气可完成全肺扫描，既无呼吸运动伪影，又不发生层面间漏扫。螺旋CT还更有利于结节病灶形态结构细节的显示。 正常胸部MRI表现 基本病变1、支气管阻塞性表现2、肺实变 3、结节状阴影4、肿块阴影5、空洞与空腔阴影6、网状、细线状及条索状影7、钙化阴影8、胸腔积液9、气胸及液气胸10、胸膜增厚、粘连、钙化 弥漫性肺气肿 右上叶肺不张 阻塞性肺炎 渗出性病变 厚 壁 空 洞 胸腔积液（大量） 大叶性肺炎X线：充血期病变区局限性肺纹理增强。实变期表现为密度均匀的致密影，累及的肺段呈三角形或圆锥形影，累及

4、肺叶的则与肺叶的轮廓相符。不同部位大叶阴影其形态则不同，病变区的肺血管阴影通常被遮盖，可见支气管征或支气管气像。 大叶性肺炎CT： 显示早期改变较X敏感，其目的是发现空洞、是否有脓肿形成及鉴别诊断。CT征象： 病变呈大叶性或肺段性分布，病变中可见空气支气管征，病变密度均匀，边缘被胸膜所局限且平直，实变肺叶体积通常与正常时相等，消散期病变呈散在的、大小不一的斑片状阴影。 大叶性肺炎 肺脓肿X线A、急性化脓性阶段：表现为大片状致密影，密度较均匀，边缘模糊。B、炎症发展性阶段：实变中心的密度稍减低，有空洞形成，可见液平，同侧肺门或纵隔淋巴结肿大，可伴少量胸腔积液或胸膜肥厚，尚可引起脓胸或脓气胸。 肺

5、脓肿CTA、病变早期 病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门侧多较淡且不均匀。 病灶邻近叶间处边缘清楚锐利，其它部位边缘模糊， 其内可见空气支气管征，未坏死部分可见强化表现， 如脓肿壁形成，增强扫描可见有明显环状强化改变。B、慢性肺脓肿 肺脓肿周围可有较为广泛的纤维条索和胸膜增厚， 邻近的支气管走行不规则，可见支扩及肺气肿。 肺结核 肺 癌 第三节 循环系统（一）普通检查 1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理、解剖变化。介入治疗的主要监视手段。 2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。（二）造影检查（含数字减影血管造影，DSA） 1、心腔造影：选择性右心房、右心室、左心室造影。 2、

6、动脉造影：主动脉、肺动脉和选择性冠状动脉造影。（三）介入放射学1、冠状动脉或瓣膜成形术。2、心血管间隔缺损修补术。（四）影像学检查方法新进展及检查选用原则：目前，心血管系统影像学检查有超高速CT、MRI、超声核医学。选用原则是各种方法均采用，但以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法。 基本病变X线表现（一）心及各房室增大： 增大是心脏肥厚或扩张的总称。 心胸比值（率）： 心影最大横径与胸廓最大横径之比称心胸比率。是粗略估计心脏大小的方法。 正常心胸比率等于或小于（50%），最大不超过。心脏增大分度为轻度，中度，以上重度。 左心室增大 右心室增大 间质性肺水肿 肺泡性肺水肿 肺栓塞 肺

7、梗死 二尖瓣狭窄 高血压性心脏病 冠心病冠造表现 冠 脉 狭 窄 冠脉窄后扩张（动脉瘤） 先天性心脏病：Fallot四联症（轻型） 第四节 消 化 系 统胃肠道X线检查方法 消化系统正常解剖胃肠道基本病变消化系统常见疾病 胃肠道X线检查方法 透视平片：对发现异常气体、钙化、异物有价值。 钡剂造影 血管造影：对确定出血灶的部位、血管疾病的诊断有价值。 钡剂造影 胃肠道基本病变的X线征象1、轮廓的改变2、粘膜的改变3、管腔大小的改变4、位置与可动性的改变5、胃肠道张力的改变 6、蠕动的改变7、分泌功能的改变 食管癌息肉型食管癌双对比相显示腔内巨大肿块，表面不规则，边缘分界清楚。管腔狭窄，钡剂通过时

8、有梗阻。管壁不规则，呈锯齿状。 胃癌 龛影 胃肠道穿孔 第五节 泌 尿 系 统正常X线平片表现：可显示肾的轮廓大小和位置两肾呈豆形八字状位于脊柱侧通常位于胸12腰3水平之间右肾一般较左肾低1-2厘米性别体位和呼吸状态可影响肾的位置 腹部平片(KUB) 静脉肾盂造影(IVP)异常X线表现X线平片：肾脏主要表现为肾区内高密度钙化影及肾影位置、大小和轮廓的改变。肾区内高密度钙化影：主要为肾盂肾盏结石，也可见于肾脏钙质沉着症、肾结核、肾癌肾囊肿和肾动脉瘤。肾区钙化可有不同形态，根据钙化形态有可能提示病变的性质。位置异常：因肾内外病变所致，常同时并有肾轴改变，如高、低位肾、异位肾、肾错位、移位等。肾影大

9、小改变：包括增大或缩小、一侧或两侧、先天或后天；先天性异常有多囊肾、代偿性肥大和肾发育不良，后天性病变有肾肿瘤、肾积水、脓肿、血肿和肾缺血、慢性肾盂肾炎。肾轮廓改变：常同时有肾影大小的改变，如肾内肿块可造成局限性隆突、慢性肾盂肾炎和胎儿性分叶肾可致肾边缘呈波浪状改变、肾周血肿或脓肿可致肾轮廓消失。平片上输尿管和膀胱区异常表现主要是高密度钙化影，多为结石；钙化还可提示输尿管结核、膀胱肿瘤，耻骨分离见于膀胱外翻畸形。 MRI表现正常MRI表现：肾脏：T1WI皮质信号较高、髓质为较低信号，T2WI皮、髓质均呈较高信号，肾窦T1和T2呈高或中等信号，肾盂呈T1低、T2高信号，肾动脉、静脉“流空效应”为

10、无信号，MRA 3D TOF或2D PC可使正常肾动静脉成像，MRU正常含尿液的肾盏、肾盂、输尿管和膀胱呈高信号，背景结构为低信号。输尿管：T1WI或T2WI横断面检查时，正常腹段输尿管呈点状低或高信号影，正常盆腔段输尿管难以识别。（3）膀胱：横断面充盈的膀胱呈类圆形，矢状面充盈的膀胱为类三角形，膀胱内尿液呈均匀长T1长T2信号，膀胱壁表现为厚度一致薄壁环状影，化学位移伪影勿误为膀胱壁增厚或病变。 异常MRI表现肾脏：肾脏病变的信号特征、增强表现及其位置、形态等与病变性质相关：呈长T1长T2信号病变增强无强化（囊肿、积水）；呈长T1、长T2信号的肿块增强发生强化（肾癌、肾盂癌）；T1、T2皆为

11、均一高信号病变（含蛋白或出血）；T1T2上为混杂信号的肾实质肿块，脂肪抑制像信号减弱（错构瘤）； T1T2上为混杂信号的肾实质肿块，形态不规则，脂肪抑制像上信号无改变，增强呈不均匀强化（肾癌）。输尿管：扩张积水为长T1长T2异常信号，MRU可清楚显示输尿管扩张积水，并能明确梗阻部位，有时还可以发现梗阻原因。膀胱：膀胱壁增厚T1WI上类似正常膀胱壁信号，膀胱炎的黏膜T2WI上呈较高信号；膀胱癌T2WI上呈中等信号高于正常膀胱壁，增强发生强化；膀胱平滑肌瘤T2WI上为低至中等信号；嗜铬细胞瘤则T2WI上呈不均匀高信号，增强明显强化。其它异常：膀胱形态发生改变（膀胱憩室）；输尿管膀胱开口区囊性病变（

12、输尿管囊肿）。 尿路结石 肾结核 肾实质癌 膀胱癌 第六节 生 殖 系 统X线平片缺乏自然对比而不能显示。造影检查：男性输精管精囊造影、女性子宫输卵管造影和盆腔动脉造影。输精管精囊造影：两侧输精管自中线分别向外上斜行，于前列腺上方与输精管壶腹部相连续；精囊位于耻骨联合上方两侧，与输精管壶腹部相连。子宫输卵管造影：子宫腔、子宫底和子宫角；输卵管包括间质部、峡部、壶腹部和伞部。盆腔动脉造影：多用于女性盆腔疾病检查，造影显示子宫动脉由髂内动脉分出，卵巢动脉则起于腹主动脉。X线平片异常表现： 男性生殖系统：可显示异常钙化影，其形态和位置与病变部位和类型有关。 女性生殖系统：骨盆大小形态异常；盆腔内病理

13、性钙化；盆腔内软组织块影；节育环的位置异常。造影检查异常表现： 精囊输精管造影:输精管狭窄、扩张或闭塞；射精管移位、狭窄、中断。子宫输卵管造影： 包括宫腔异常和输卵管异常，如宫腔大小形态的改变，输卵管表现为粗细不均走行僵硬等。盆腔动脉造影： 病变区血供丰富，内有迂曲不规则粗细不均分布杂乱的血管，多见于恶性肿瘤；对比剂血管外溢指示为新鲜出血；同时也可发现盆腔内动脉瘤。 子宫输卵管造影男性生殖系统： 正常精囊和前列腺为低密度脂肪组织包绕，精囊位于膀胱底后方，呈八字型对称软组织密度影，边缘多呈小的分叶状，两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有一尖端向内的锐角形低密度脂肪间隙为精囊角；前列腺呈圆形或横置椭圆形

14、软组织密度影，边缘光滑，大小随年龄而增大。女性生殖系统： 子宫体通常位于盆腔中央，也可偏于一侧，表现为横置梭形的软组织密度影，边缘光滑，密度类似肌肉，中心小的低密度区为宫腔，其大小受年龄和生理状态影响。 子宫颈显示在子宫体下方的层面,呈圆形或横置椭圆形软组织密度影，外缘光滑，长约，横径小于。 宫旁组织位于宫体宫颈和阴道的外侧，呈脂肪性低密度，有神经血管和纤维组织。异常CT表现： 男性生殖系统：前列腺增大（横径大于5厘米或于耻骨联合上方2厘米层面仍可见前列腺）、膀胱精囊角模糊或消失、前列腺边缘凹凸不平、精囊增大并呈水样密度。 女性生殖系统：主要异常为子宫大小和密度改变及盆腔肿块。子宫呈分叶状或对

15、称性增大，内有低密度灶或钙化；盆腔肿块常来自卵巢，也可为盆腔炎性肿块或其他来源的肿瘤，其中有混杂密度卵巢畸胎瘤、水样密度的卵巢囊肿或囊腺瘤和含气体的盆腔脓肿等。 第七节 骨骼肌肉和关节系统方法（一）普通检查 1、透视（Fluoroscopy） 2、摄影（Radiography）（二）特殊检查 1、体层摄影（Tomography） 2、放大摄影（Magnified radiography） （三）造影检查 1、关节造影（Arthrography） 2、血管造影（Angiography）：含数字减影血管造影（DSA)骨关节系统的影像学检查方法除X线检查外，尚有CT、MRI、ECT和USG等检查方法

16、。一般首选X线检查，根据需要选用CT、MRI和ECT。 普通检查：X线摄影（非骨化性纤维瘤） 正 位 侧 位 正常X线表现：骨的结构与发育 四肢关节X线表现骨端：骨端由骨松质、骨性关节面构成，X线表现外为均匀光整的线状、内为海棉状致密影。关节间隙：含关节软骨、关节腔（滑液）、关节内纤维软骨，X线表现为均匀、对称的中等密度阴影，随年龄增大、关节间隙逐渐变窄。关节囊及周围软组织：与关节腔密度相似。有的可见脂肪垫和肌腱。 正常关节X线表现 脊柱X线表现脊椎：椎体似长方形，外为骨密质，内为骨松质、密度均匀，边界光滑。椎体上下缘致密呈条状，称终板。椎弓由椎弓根和椎板组成，并有一个棘突，成对的上、下关节突

17、（含脊椎间小关节）和横突。椎间隙：呈宽度均匀的横行半透明影，它含有椎间盘（纤维环、髓核和透明软骨）。椎旁软组织：与椎间隙一样呈半透明影，含肌肉、韧带和关节囊等。 正常脊椎X线表现 骨骼的基本病变骨质疏松 X线表现：骨干变细，骨密度减低，骨皮质分层及变薄，骨小梁变细而少，骨髓腔及骨髓间隙大。 临床意义：广泛性为老年，内分泌及代谢性骨病等。局限性为废用（炎症、肿痛、骨折后）和神经营养障碍等。骨质软化 X线表现：矿化不足为骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊；骨骼变形；假性骨折（好发于耻骨支、肱、股骨上段及胫骨）。 临床意义：维生素D缺乏，肾性骨病和氟中毒等。 骨质疏松 关节的基本病变关节肿胀 X线表

18、现：关节囊及周围软组织密度增高，厚度加 大，分层不清，脂肪垫模糊和关节间隙增宽等。 临床意义：见于外伤、炎症、肿瘤和出血性疾病。关节破坏 X线表现：关节软骨破坏则关节间隙变狭窄；骨性关节面及骨端松质破坏则出现低密度骨缺损区，关节间隙不同程度狭窄或关节脱位等。 临床意义：见于化脓、结核或类风湿性关节炎等。 关节肿胀（化脓性关节炎） 关节破坏（结核性关节炎） 关节退行性变： X线表现：早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期关节间隙狭窄、骨性关节面不规则硬化，边缘骨赘形成，骨端囊变。 临床意义：老年、运动员、某些职业病和地方病。关节强直： X线表现纤维性表现为关节僵直，关节间隙狭窄；骨性表现为关节僵

19、直，关节间隙重度变窄或消失，有骨小梁连接关节两端。 临床意义：常见于化脓、结核、类风湿性关节炎。 关节退行性变：纤维性强直 骨性强直（化脓）关节脱位 病理：组成关节的骨骼分离、错位。 X线表现：关节骨端正常对位关系完全或部分脱离。有时可伴发骨折。 临床意义：外伤性、病理性和先天性。 关节脱位 骨关节疾病的X线表现和诊断一、骨关节外伤（一）骨折 1、长骨骨折 （1）基本X线表现：骨折线（透明线，致密线，骨皮质、小梁扭曲和骨骺分离）。骨碎片。骨变形。软组织肿胀。 （2）骨折的类型：按程度分为完全和不完全。按折线形状和走行分横、斜、Y形等。按骨碎片分撕脱性、嵌入性和粉碎性。 （3）骨折的对位对线关系

20、：移位有横、纵、成角和旋转移位。断端错位称对位不良。 透明骨折线 骨骺分离2、脊椎骨折：（1）好发于胸腰交界区，多为单椎体受累。（2）椎体压缩、楔形变、折端嵌入而致密、 骨碎片。（3）有时脊椎附件受累。（4）脊柱后突、侧移，但椎间隙正常。 腰椎压缩骨折 肩关节脱位伴骨折二、关节化脓性感染化脓性骨髓炎 病原菌：金黄色葡萄球菌多见。 感染途径：血行感染、开放骨折和火器 伤、邻近软组织感染波及骨。 急性骨髓炎（进展期）慢性化脓性骨髓炎软组织反复肿胀，内可有低密度条状瘘管影。骨脓腔形成，呈圆或不规则形，边缘光滑而硬化。骨质增生硬化，具有特征性。死骨可在骨内或软组织内。骨包壳形成，系严重骨膜增生所致。骨

21、瘘孔形成，表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。 关节结核 胸9-11椎结核伴椎旁脓肿 骨肉瘤X线表现 瘤骨（象牙、棉絮和针状）； 骨质破坏（虫蚀、斑片和筛条状）； 骨膜增生（平行、分层及三角）； 软组织肿块（常含瘤骨）。分型及表现： 成骨型（以瘤骨为主），溶骨型（以骨破坏为 主），混合型（瘤骨和骨破坏近似）。 骨肉瘤 类风湿性关节炎 第八节 中枢神经系统平片方法简单、经济、无痛苦，是首选方法；对颅骨和脊柱骨折多能明确 诊断；对结核、炎症、肿瘤、先天性发育异常等的诊断价值很大；颅内及椎管占位性病变需要平片了解骨质结构的浸润情况；怀疑椎间盘病变做X线检查，主要为排除是否合并脊柱其他异常；在中枢神经系统

22、有一定的限度，在平片无阳性发现或不能作出肯定性诊断时，需要选择CT或MRI。 正常颅脑CT平扫 正常CT表现头颅平扫 （1）颅骨及含气空腔： 用骨窗，层厚5mm；颅底层面可见静脉孔、卵圆孔、破裂孔、枕骨大孔以及乳突气房和旁鼻窦等；在枕大孔上方层面可见颈静脉结节、岩骨、蝶骨小翼、蝶鞍和视神经孔等主要结构，岩骨内侧可见内耳道；高位层面可显示颅盖诸骨的内外板和颅缝等结构。 （2）脑实质： 皮质的CT值为32HU40HU，髓质的CT值为+2832HU，由尾状核和豆状核（壳核、苍白球）构成基底节，外囊、丘脑、内囊为重要结构；由延髓、桥脑和中脑组成脑干；新生儿脑皮质与髓质分界不清，老年人脑髓质密度有下降趋

23、势。（3）含脑脊液的间隙： 在脑室系统、脑池、脑构、脑裂内含脑脊液呈低密度区（0HU20HU），新生儿鞍上池、侧裂池、四叠体池及纵裂池较宽脑室发育小，老年人含脑脊液的腔隙呈扩大趋势。 （4）非病理性钙化： 第三脑室后部可显示松果体与缰联合钙化，缰联合居前，范围不超过1cm；松果体偏后，钙化一般不超过5mm；侧脑室脉络丛钙化多不对称，大脑镰钙化多见于40岁以上人，基底节区钙化在高龄人群中易出现，齿状核钙化偶尔在老年人中出现，呈对称性。颅内其他结构： 硬脑膜血供丰富，可以发生明显强化，有助于判断病变的位置； 一侧大脑占位可推挤大脑镰向对侧移位；蛛网膜正常时不强化，侧脑室脉络丛强化呈不规则带状致密影

24、； 松果体和垂体无血脑屏障常呈明显强化 。 异常CT表现一、头颅1、脑质密度改变：不仅能直接显示病灶，还有利于对组织类型的判断。（1）高密度灶：脑内钙化、血肿、出血或者转移性肿瘤。（2）等密度灶：亚急性出血、脑肿瘤、脑梗死某一阶段。（3）低密度灶：脑肿瘤、脂肪瘤、胆脂瘤、囊肿、梗死、慢性出血、脑水肿或脑积水等。（4）混合密度灶：颅咽管瘤、恶性胶质瘤或畸胎瘤等。 2、结构、形态改变：中线结构可受压向健侧移位，脑室脑池可扩大甚至变形。3、对比增强改变：强化的程度：明显强化、轻度强化、无强化；强化的形式：均匀性强化、不均匀性强化、中心性强化、周边性强化、环状强化、部分强化；强化的时间：早期强化、延迟

25、强化。二、脊椎和脊髓异常1、椎体附件变化：CT能显示椎体及附件的早期破坏，轻微骨折和游离骨折片、脱位、小关节骨性关节面破坏、发育异常及椎旁软组织的异常改变。2、椎管的变化：（1）椎管扩大：清晰显示椎管的扩大，椎管内密度增高等改变，一些良性肿瘤对椎体、椎弓根、椎板形成等压迫性骨吸收，使椎管及椎间孔扩大；恶性肿瘤对邻近骨结构呈浸润性破坏，骨结构消失，椎管内外出现软组织块。（2）椎管狭窄：包括骨性和纤维性狭窄，后者为黄韧带、后纵韧带肥厚及椎间盘后突压迫硬膜囊等所致。3、椎间盘突出：表现为膨出、脱出或髓核游离，髓核突出于椎管的内外，侧隐窝及硬膜囊可受压。4、脊髓改变：脊髓出血、水肿、挫伤、断裂，受压、移位、软化、萎缩和囊变，髓内、髓外硬膜下、硬膜外肿瘤，脊髓空洞症、脊髓血管畸形。 临 床 应 用CT在中枢神经系统疾病的应用相当普遍，尤其在颅脑