麻醉的整体观和加速康复外科含实例讲解

1、 麻醉的整体观和加速康复外科含实例讲解主要内容121113麻醉的整体观及ERAS中麻醉措施麻醉整体观的具体措施如何用于ERAS麻醉整体观和ERAS临床实例主要内容121113麻醉的整体观及ERAS中麻醉措施整体观的意义和围术期麻醉管理概览整体就是统一性和完整性。祖国医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。而且人体与自然界也是密不可分的，自然界的变化随时影响着人体，人类在能动地适应自然和改造自然的过程中维持着正常的生命活动。这种机体自身整体性和内外环境统一性的

2、思想即整体观念。整体观念是中国古代唯物论和辩证思想在祖国医学中的体现;它贯穿于祖国医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。人体是一个有机整体具体体现在三个方面：（1）人体结构的整体性：人体脏腑器官在结构上是相互关联、不可分割的，每一个器官都是机体整体的一个组成部分。（2）人体生命基本物质的同一性：精、气、血、津、液都是组成各脏腑器官，并维持其功能活动的基本物质，这些物质分布并运行于全身，以维持机体统一的功能活动。（3）人体功能活动的联系性：形体结构和生命基本物质的统一性，决定了功能活动的统一性。麻醉的整体观则是指外科医生采用手术的方式切除“局部”的病变，而麻醉者则要统揽全身情况，维持生命

3、征的稳定，维持机体内环境、水电解质的平衡；维持血流动力学的稳定，在麻醉与生命征稳定找到一个维持麻醉深度的平衡点-也是所谓的精准麻醉。所以在手术麻醉过程中，有“外科医生治病，麻醉医生保命”之说。麻醉前查看病人的整体观：胃大部切除同时甲亢未控制小儿疝气合并白血病小儿疝气术前肺部感染发烧骨科手术合并未控制的糖尿病嗜铬细胞瘤术前未充分准备当患者进入手术室的那刻起，麻醉医生就时刻伴随着患者身边。麻醉医生给患者进行全方位的监测（如血压、脉搏、体温、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、肌肉松弛程度、平均动脉压、中心静脉压等等），视患者病情的需要及手术的方式给患者实施麻醉。麻醉维持阶段，这个时期手术医生可以做他们

4、想做的手术方式，而患者全然不知麻醉医生一直在患者的身边守护着。如果手术中出血较多，就跟飞机飞行过程中遇到强气流颠簸一样，甚至是致命的。麻醉医生就会以最快的思维来判断是否应该输血？输多少的血量？尽可能的纠正患者的机体生理平衡，术中指导输血补液只麻醉医生做的事情中冰山一角。术后，患者还不能立即回病房，我们会把患者送到麻醉复苏室进行苏醒。这就跟飞机准备着陆是一个道理，这个过程中仍热存在风险。等到患者完全清醒了，麻醉医生根据一些指标判断可以回病房了，患者才可以和家人团聚。也许患者会顾虑麻醉醒了之后疼痛怎么办？麻醉医生会根据不同的情况给患者进行术后镇痛，如药物镇痛，神经阻滞等。一般的术后疼痛的问题都会得

5、到缓解。这些工作也是整体观的一个体现围术期麻醉管理范畴术前评估、优化与宣教（促进术后康复的麻醉管理专家共识 2015）为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。术前评估的内容包括但不限于：（1）全面的病史采集；（2）和患者仔细交谈；（3）详细的麻醉前检查；（4）术前测试；（5）麻醉风险评估；（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；（7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应该包括气道以及心肺功能评估。推荐对贫血情况、术后感染可能、疼痛情况以及凝血功能等进行适当优化。麻醉前用药手术应激相关生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生。因此，需要采取一系列措施

6、控制应激以及炎症反应。麻醉前用药的目的主要是为了控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。2受体激动剂、受体阻滞剂和NSAIDs是日益盛行的快通道麻醉的辅助药，具有增强麻醉和节俭镇痛药的作用，维持术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，从而改善患者预后，有利于早期康复。麻醉前应用2受体激动剂如右美托咪定可减少阿片类药物应用。术前给予受体阻滞剂可减少术后并发症的发生，加速患者康复，但因其药理作用应用仍需谨慎。术前禁食禁饮时间术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力

7、，加速患者康复。因此推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物。术前过长时间禁食对患者不利。推荐无胃肠动力障碍患者应清液（含碳水化合物，不超过400ml）至术前23h，仍推荐术前6h起禁食固体食物。麻醉中管理-个性化管理（个性化整体观）麻醉方式-局部麻醉术中联合区域阻滞可减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动。如采用蛛网膜下腔阻滞，局麻药和辅助药的选择非常重要，合理的药物选择可能缩短运动阻滞时间，促进康复进程。与传统的鞘内局麻药剂量相比，使用小剂量（）的罗哌卡因，混合有效的阿片类镇痛药（例如不含防腐剂的芬太尼525g或舒芬太尼510g），可使运动功能快速恢复。辅

8、助药如可乐定可有效替代鞘内阿片类药物，减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复出院。硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，其术后的获益是显而易见的，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。选用胸段硬膜外阻滞技术有利于保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹。胸段硬膜外阻滞可阻断交感神经、降低术后应激反应、改善预后而缩短住院时间。因此对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA，替代用外组滞。与静脉注射阿片类药物为基础的镇痛效果相比，腹部手术后使用硬膜外阻滞可有效缓解疼痛，改善胃肠功能。切皮前使用硬膜外镇痛可减轻患者术后疼痛

9、的程度、减少首次镇痛需求以及术后镇痛药物需求量。在快速康复外科，尤其是胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛。联合切口局部浸润麻醉，即沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，其临床疗效已被广泛证实，应该作为快通道麻醉技术重要组成部分。局部浸润麻醉可单独为一些浅表外科操作如腹股沟疝修补术、肛门直肠和乳腺手术、肩和膝关节镜检查术提供足够镇痛。局部浸润麻醉可减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物需求量以及阿片相关的不良反应，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐（PONV）发生，缩短住院时间。和全身麻醉相比，应用局部浸润麻醉的腹股沟疝修补术患者具有更好的疼痛控制，更低的镇痛药

10、物需求量，更少的阿片类药物不良反应如尿潴留等。通过放置在筋膜和腹膜间的导管输入局部麻醉药的结直肠手术患者阿片类药物的需求量更少，住院时间更短。快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可能为加速患者术后恢复，以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术。监测麻醉（Monitored Anesthesia Care，MAC）MAC是指麻醉科医生参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。浅表的外科手术（非心脏）应用MAC，有利于术后快速恢复。腹股沟疝修补术、肛门直肠及手部的手术采

11、用MAC可以减少术后疼痛的发生，并降低疼痛的严重程度，减少阿片类镇痛药物的需求量，减少PONV、便秘、尿潴留和其他阿片相关不良反应的发生。MAC通常包括使用利多卡因（2%）混合罗哌卡因（0.5%）或布比卡因（0.5%）浸润术后管理术后评估优化 术后应对患者的呼吸功能、肝肾功能、胃肠功能、认知功能、凝血功能、血糖水平和镇痛水平进行评估和优化。麻醉药中的啊片类镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，手术部位对肺功能也有影响，镇痛不全可抑制深呼吸及咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎；术中液体输入量过多可能会导致肺水肿，因此术后对患者肺功能进行评估与优化至关重要。阿片类药物导致严重抑制呼

12、吸时，可应用拮抗剂进行治疗；限制性液体治疗可能防止肺水肿；肺功能异常导致低氧血症可通过以下方式进行优化处理；（1）支持呼吸、循环功能；（2）保持气道畅通；（3）纠正存在的低氧状态，如氧疗等。术后认知功能评估及早期有效的处理，对于防止不良事件发生、患者早日康复出院有重要意义。监测凝血功能有助于评价其恢复情况，预测血栓或者出血的发生。疼痛管理ERAS理念下的疼痛管理涵盖术前、术中和术后的围术期全程。手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应激反应以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。因此充分的缓解术后疼痛以减

13、少手术应激反应，促进术后康复，是实施ERAS的先决条件，预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS中术后疼痛管理常用的两种镇痛理念。中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识.J中华麻醉学杂志,2015,37(2):141-8.麻醉管理是加速康复外科的主要内容快速康复的概念 21黎介寿.中华医学杂志.2007;87(8):515-517江志伟.等.中国实用外科杂志.2007;27(2):131-133Fast-track rehabilitation in surgery(外科快速康复方法)enhanced recovery after surgery(“ERAS”programme，促

14、进外科手术后康复程序)后简称为Fast-track surger(快速康复外科)快速康复是围手术期一系列有效措施的组合而产生的协同结果：减少手术应激及并发症加速病人术后的康复促进病人早日出院ERAS围手术期管理新理念ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in SurgeryERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的一

15、系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.实用临床医药杂志. 2007; 11(5): 1-3.ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth. 1997;78:606-17.ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

16、 - December 2009加速康复外科的麻醉技术（就围术期镇痛的管理和药物合理应用作一剖析）快速康复外科的组成内容优化输液维持正常体温局部麻醉短效阿片类药物最小化侵入性手术氧疗预防性抗生素治疗血栓预防患者信息咨询优化器官功能戒烟和戒酒无肠道准备碳水化合物负荷多模式，减少阿片类药物镇痛预防恶心和呕吐预防肠梗阻早期肠内营养早期代谢早期拔出引流管、导尿管和导管出院标准术前术中术后Daniel Ansari .et al. Langenbecks Arch Surg (2013) 398:2937整体观在麻醉前访视中的应用主要用于术前评估：如患者整体情况的评估、心肺功能评估、手术耐受性评估、麻醉

17、手术中风险性评估等。主要内容（整体观无处不在）121113麻醉整体观的具体措施如何用于ERAS促进外科手术后快速康复的要素病人的教育，因人而异，如痰湿多的吸烟患者，术前的戒烟和袪痰化湿；虚弱患者可给予喝人参汤或参附液静脉给药优化麻醉方法：如加用低毒性的罗哌卡因行区域阻滞减少手术应激，术中可用平阳法，如右美的应用。控制恶心呕吐及肠麻痹，可针刺内关穴或配合灸关元法术后充分地止痛治疗，配合针灸或辩证个体化原则，七情可给予中药口服-如片他癀合理地使用鼻胃管、引流管及导尿管护理、营养据辩证而补气血阴阳及下床活动出院计划及标准可据四诊而断定快速康复外科需要多学科协作符合辩证施治和整体观念快速康复外科不仅包

18、括外科医生、麻醉医师、康复室护士、手术室护士、营养师和物理治疗师，也包括病人及家属的积极参与麻醉医师外科医生康复室护士物理治疗师手术室护士营养师Text多学科协作病人及家属麻醉医师的作用贯穿整个加速康复过程中除选择的麻醉技术和麻醉药物以及输液管理方案外，麻醉医师还参与术前评估、修订禁食规则、使用预防药物、选择围手术期护理等1、2术前评估减少焦虑和焦虑性并发症优化已存在的器官异常提高围手术期血液动力学稳定性，减少术后疼痛修订禁食规则选择麻醉药物和技术选择围手术期护理选择术前用药使用预防药物给予辅助药物保持术中和术后主要器官系统功能减少副反应(如疼痛、恶心和呕吐、眩晕)Carli F, Baldi

19、ni G. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30Paul F.et al.Anesth Analg 2007;104:1380 96麻醉医师应持续存在整个快速康复过程中Carli F, Baldini G. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30麻醉医师除了制定快速康复方案外，还必须持续更新围手术期护理，足够灵活地在临床实际应用中作出一些更改，从而促进快速康复的实现如适当地修改麻醉和镇痛干预措施，努力控制术后恶心和呕吐，通过多模式镇痛限制阿片类药物的使用，以最小化下肢运动受阻的风险，加快意识状态的恢复多模

20、式、个体化充分体现了辩证施治的因人而异虚则补之、实则泻之；寒则热之、热则寒之-容量不足要输液输血、术中水超则宜利尿；保温的实施则为寒则热之、发热的病人要降温，脑复苏要脑部降温则为热则寒之热则寒之的实例之一。促进术后康复的麻醉管理专家共识(2015)中国医师协会麻醉学医师分会促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分。ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。

21、促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分。ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意

22、度。镇痛：众多围术期优化处理措施的重要环节术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8术后措施术前措施主要内容121113麻醉整体观和ERAS临床实践镇痛是快速康复外科中的重要环节充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法江志伟.等.中国实用外科杂志.2007;27(2):131-133 F. CARLI, G. BALDINI . Minerva Anestesiol 2011;77:227-30 局部和整体的配合局部切口应用罗哌卡因的局部浸润镇痛和持续静脉镇痛泵的应用（整体）-联合多模

23、式镇痛。泵入舒芬+凯酚等多模式镇痛是目前快速康复方案的标准形式因此，使用一种以上的疼痛控制形式来达到有效镇痛，同时减少阿片类药物相关不良反应的多模式镇痛是目前快速康复方案的标准形式1、2M. Tan et al.Can J Anesth/J Can Anesth (2015) 62:203218Paul F.et al.Anesth Analg 2007;104138096虽然阿片类药物具有明显的副反应（如，呼吸抑制、镇静、术后恶心和呕吐、尿潴留和肠梗阻）以及会延长住院时间，同时由于快速耐受疼痛和下调疼痛阈值在控制术后疼痛时不再特别有效1，但单一非阿片类药物（如NSAIDs）又不能有效控制重度

24、疼痛2多模式镇痛-合理的药物配伍组方舒适医疗和疼痛治疗借鉴“君臣佐使” 用药理念指导临床麻醉用药术后镇痛方面-我们的做法手术结束前15分钟给予羟考酮3-4mg预先镇痛，手术结束时接上镇痛泵。配方：羟考酮 (羟考酮 0.55mg/kg)+右美托咪定1.8ug/kg+氨丁三醇2.5mg/kg+镇吐药，以上加生理盐水至总量达到100ml.常规镇痛泵给药方法和速度。 设计理念镇痛多模式恰好无痛取长补短、减少镇痛药（如？）用量？副作用最轻、最少，如呕吐？最佳镇痛=强有效镇痛+轻度镇静+放松+舒适君药（主麻药）：羟考酮臣药：氨丁三醇佐药：右美托咪定使药：镇吐药托烷司琼胸腔镜手术胸腔镜手术典型病例分享1病例

25、一：陈，男、47岁，68kg、168cm。左肺大泡，行胸腔镜下左侧肺大泡切除术。手术结束前20分钟给予羟考酮4mg,然后接上镇痛泵。配方为：羟考酮26mg +氨丁三醇180mg +右美托咪定120ug+帕洛诺司琼，以上加生理盐水至总量达到100ml.常规镇痛泵给药方法和速度。胸腔镜手术典型病例分享2病例二：杨，女、56岁，56kg、166cm。右肺中叶结节，行胸腔镜下右肺中叶楔形切除术。手术结束前20分钟给予羟考酮4mg,然后接上镇痛泵。配方为：羟考酮23mg +氨丁三醇150mg +右美托咪定100ug+帕洛诺司琼，以上加生理盐水至总量达到100ml.常规镇痛泵给药方法和速度。例3：腹腔镜手

26、术典型病例分享病例三：李，男、83岁，53kg、165cm。胆总管结石并胆管炎，行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开探查取石+T管引流术。术毕给予羟考酮3mg,然后接上镇痛泵。配方为：羟考酮20mg +氨丁三醇120mg +右美托咪定95ug +帕洛诺司琼，以上加生理盐水至总量达到100ml.常规镇痛泵给药方法和速度。腹腔镜手术典型病例分享病例四：颜，女，85岁，43kg、154cm。升结肠癌、中度贫血。行腹腔镜下结肠癌切除术。术毕给予羟考酮3mg,然后接上镇痛泵。配方为：羟考酮20mg +氨丁三醇120mg +右美托咪定95ug+帕洛诺司琼，以上加生理盐水至总量达到100ml.常规镇痛泵给药方法

27、和速度。常规模式：阿片类+非甾体（羟考酮+氨丁三醇）+右美托咪定+止吐药=君+臣+佐+使 麻醉诱导、麻醉维持、术后镇痛均可按照君臣佐使的中医理论来指导临床麻醉用药，从而使麻醉更加精确和苏醒更加理想。所以：君臣佐使应用得当，麻醉过程将更加完美，目前我们也还处于初探阶段，此方法是否值得借鉴和推广还需各位同道指导和共同探讨。围手术期镇痛概念术前镇痛：在疼痛出现前给药提高痛阈术后多元化镇痛方案：多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性围手术期镇痛 术前 术中 术后 围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3多模式镇痛显著减少术后阿片类药物需求量研究纳入241例进行开放式或腹腔镜结直肠手术的患者，其中99例在传统护理组，142例在快速康复外科组，快速康复外科组患者术后采用多模式镇痛方法进行疼痛控制，旨在研究快速康复外科方案的可靠性、临床疗效和成本节约情况Timothy E. Miller, Anesth Analg 2014;118:105261)总的术